糖皮質激素在耳鼻喉疾病中合理應用課件

1、糖皮質激素在耳鼻喉疾病中的合理應用糖皮質激素生理性糖皮質激素的產生和調節(jié)腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA軸） 生理性糖皮質激素的產生和調節(jié)腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質糖代謝：促進糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解，而使血糖來路增加，去路減少，升高血糖。蛋白質代謝：促進蛋白分解，抑制其合成，形成負氮平衡。促進脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。 水鹽代謝：有弱的MCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球濾過率和拮抗ADH的抗利尿

2、作用。糖皮質激素的生理功能糖代謝：促進糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解，地塞米松氫化可的松強的松強的松龍甲基強的松龍人工合成糖皮質激素地塞米松氫化可的松強的松強的松龍甲基強的松龍人工合成糖皮質激糖皮質激素藥理作用抗炎作用：GCS有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。 免疫抑制作用：GCS抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；促進淋巴細胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細胞數(shù)量；小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制漿細胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。 抗休克作用：改善循環(huán)、加強心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞刺激骨髓造血功能興奮中樞神經系統(tǒng)促進胃酸、胃蛋白酶分泌

3、糖皮質激素藥理作用抗炎作用：GCS有快速、強大而非特異性的抗糖皮質激素已經在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經驗，并形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。因此，激素的臨床運用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討論的話題。糖皮質激素已經在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物耳部疾病突發(fā)性感音神經性聽力障礙咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼)急性會厭炎過敏性喉水腫鼻和鼻竇疾病變應性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細胞增多

4、性非變態(tài)反應性鼻炎鼻竇炎鼻內鏡術后用藥需要用糖皮質激素治療的耳鼻喉疾病耳部疾病需要用糖皮質激素治療的耳鼻喉疾病作用于炎癥和免疫過程：糖皮質激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關，這些特性會導致下列結果： 減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞 減少血管擴張 穩(wěn)定溶酶體膜 抑制吞噬作用 減少前列腺素和相關物質的產生(抑制磷脂酶A2的活性 )糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用作用于炎癥和免疫過程：糖皮質激素的大部分治療作用都與它的抗炎 糖皮質激素擴散透過細胞膜，并與胞漿內特異的受體結合。此結合物隨后進入細胞核內與DNA(染色體)結合，啟動mRNA的轉錄，繼而合成各種酶蛋白，糖皮質激素最

5、終即通過這些酶發(fā)揮多種作用。糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用 糖皮質激素擴散透過細胞膜，并與胞漿內特異的受體糖皮質激素結構細胞。炎癥細胞嗜酸性細胞-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞 樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體 細胞因子介質 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡） 細胞因子 數(shù)量 細胞因子 數(shù)量糖皮質激素結。炎嗜酸性細胞-淋巴細胞肥大細胞巨噬細突發(fā)性感音神經性聽力障礙大多數(shù)原因是病毒感染,以皮質激素治療為基礎甲強龍1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少平均聽覺缺失小于90dB是皮質醇療法的適應人群.按以上方案恢復幾率從38%提高到78%Van Cauwenberge P. Ve

6、rhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:3-4突發(fā)性感音神經性聽力障礙大多數(shù)原因是病毒感染,以皮質激素治突發(fā)性感音神經性聽力障礙Li P, Zeng XL, Ye J, et, al. Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: a control study. Audiol Neurootol, 2011;16

7、(3):198-202. IF=2.2突發(fā)性感音神經性聽力障礙Li P, Zeng XL, Ye 嬰兒喉氣管支氣管炎原因是病毒和細菌感染,多見三歲以下,抗生素治療外配合激素治療. 甲強龍20mg肌肉或靜脈注射,如果未見改善可重復使用如果心率超過140次,呼吸超過40次,應該考慮插管甚至氣管切開.Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6嬰兒喉氣管支氣管炎原因是病毒和細菌感染,多見三歲以下,抗生急性會厭炎發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急

8、性阻塞甲強龍2.5-5mg/kg/天并輔以抗生素維持氣道通暢是最初的治療目的,必要時插管或氣管切開Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:5-6急性會厭炎發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急性阻塞急性変應性喉水腫幾分鐘內就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴甲強龍 40mg靜注 顯效迅速Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern

9、. 1995:171:5-6急性変應性喉水腫幾分鐘內就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴變應性鼻炎變應性鼻炎變應性鼻炎季節(jié)性或非周期性,常年性上呼吸道變應性反應.常見與鼻結膜炎,噴嚏陣作,大量鼻涕,鼻發(fā)癢為臨床特點.甲強龍 0.3mg/kg/天 每天早上一次共5天激素不要重復使用Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7變應性鼻炎季節(jié)性或非周期性,常年性上呼吸道變應性反應.常見急性鼻-鼻竇炎急性鼻-鼻竇炎急性鼻-鼻竇炎急性鼻-鼻竇炎糖皮質激素在耳鼻喉

10、疾病中合理應用課件伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎慢性鼻-鼻竇炎術后治療建議慢性鼻-鼻竇炎術后治療建議我們的經驗案例11. 患者，男性，40歲2. 反復鼻塞，流涕，噴嚏20余年，嗅覺喪失5年3. 10年前曾因“慢性鼻竇炎鼻息肉”行經鼻內鏡鼻竇開放術4. 有哮喘病史我們的經驗案例11. 患者，男性，40歲術后2周術后4周術后2月術后2周術后4周術后2月口服美卓樂,24mg,Qd7天；16mg,Qd7天口服美卓樂,24m

11、g,Qd7天；16mg,Qd7天我們的經驗案例2口服美卓樂,24mg,Qd14天我們的經驗案例2口服美卓樂,24mg,Qd14天糖皮質激素在耳鼻喉疾病中合理應用課件綜合患者病情及藥物特點，選用適當?shù)钠贩N、劑量、療程和給藥途徑等。監(jiān)測糖皮質激素的不良反應，注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。孕婦應慎用糖皮質激素，大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。糖皮質激素類藥物過敏，有嚴重精神病史，癲癇、骨折、嚴重高血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮質激素。糖皮質激素使用原則 - 基本原則綜合患者病情及藥物特點，選用適當?shù)钠贩N、劑量、療程和給藥途徑糖皮質激素使用原則 - 基本原則應選用生物半衰期短的制劑應使用鈉潴留作用最少

12、的制劑應使用HPA軸抑制作用最小的制劑應使用最小有效劑量和最短的可能治療時間糖皮質激素使用原則 - 基本原則應選用生物半衰期短的制劑糖皮質激素使用原則 - 緊急治療原則緊急治療3Ls原則: - 不要太晚使用(Dont be too Later)- 不要太低（劑量）(Dont be too Low) - 不要太長（時限）(Dont be too Long)糖皮質激素使用原則 - 緊急治療原則緊急治療3Ls原則: 糖皮質激素使用原則 - 短期治療短期治療-炎癥加重時 - 治療時限（10天）：可以突然停藥，不需減撤藥 - 每日一次早晨時使用 - 如果并發(fā)感染：可同時結合抗菌治療/抗病毒治療糖皮質激素

13、使用原則 - 短期治療短期治療-炎癥加重時不良反應及防治 - 注意事項妊娠期用藥：糖皮質激素能夠通過胎盤，必須使用則可選用潑尼松或潑尼松龍哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量(強的松5mg)無影響,大劑量不應哺乳小兒用藥：必須用藥應選用短效或中效制劑，隔日療法兒童劑量應按疾病嚴重程度和對治療的反應而定老年用藥：高血壓和骨質疏松不良反應及防治 - 注意事項妊娠期用藥：糖皮質激素能夠通過胎不良反應及防治 - 長期應用隨訪血糖，尿糖，糖耐量試驗小兒應定期監(jiān)測生長發(fā)育情況眼科檢查白內障，青光眼，眼部感染定期檢查血清電解質和大便隱血定期檢查血壓及骨質疏松不良反應及防治 - 長期應用隨訪血糖，尿糖，糖耐量試驗

14、不良反應及防治 - 禁忌癥絕對禁忌癥既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應全身性霉菌感染相對禁忌癥需要特殊的醫(yī)療關注以及盡量短的治療間期糖尿病不能控制的高血壓結核精神病史活動性潰瘍病不良反應及防治 - 禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥口服中效激素必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜12點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨8點鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。口服中效激素必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜12點遠景我們不懈地追求卓越We relentlessly pursue excellence謝謝遠景我們不懈地追求卓越We relentlessly pur分泌的調節(jié) 糖皮質激素的生物節(jié)