現(xiàn)代靜脈治療課件-2

1、腫瘤的現(xiàn)代靜脈治療 副主任護(hù)師 國(guó)家二級(jí)心理咨詢師 電話84118826 腫瘤的現(xiàn)代靜脈治療Historical Perspective歷史回顧1940年之前 1940-1970 1970-1980 1980-1990 1990-今天Wren注射鴉片 AdaPlumer建立 Dudrick建立 護(hù)士開始植入 護(hù)士植入 及硒,第一次在 第一個(gè)IV小組 TPN理論 PICC CVC 、超聲人體輸血,醫(yī)生 Mengetal報(bào)道 第一個(gè)PICC 第一個(gè)中等長(zhǎng)度 診斷、 參與,急診使用 CVC在狗身上 應(yīng)用在新生兒 導(dǎo)管應(yīng)用 血管通路鋼針 進(jìn)行試驗(yàn) PICC及中長(zhǎng)導(dǎo)管 專家 應(yīng)用NICU、家庭 護(hù)理、成

2、人Historical Perspective歷史回顧1940 隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的輸液工具頭皮針，發(fā)展到面對(duì)靜脈留置針，CCVA，PICC等多種輸液工具的選擇。目前各種輸液工具正以前所未有的速度在臨床上得到普及應(yīng)用。掌握好各種輸液工具的應(yīng)用，掌握更多的新技術(shù)，才能使我們更加有效地進(jìn)行時(shí)間管理，提高日常工作效率，提高醫(yī)療護(hù)理水平。10/4/2022 隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)的發(fā)展，從單純的輸液工具頭皮針，通道和血管通道器材什么是血管通道器材 - VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進(jìn)行治療時(shí)所必需的器材，用于：補(bǔ)液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材什么是血管通

3、道器材 - VADs補(bǔ)液化通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時(shí)，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會(huì)引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于靜脈血管直徑及血流量頭靜脈6mm40 ml/min貴要靜脈8mm95 ml/min 腋靜脈 16mm333 ml/min鎖骨下靜脈 19mm800 ml/min無(wú)名靜脈 19mm800 ml/min上腔靜脈 20-30mm2000-2500 ml/min靜脈血管直徑及血流量頭靜脈6mm40 ml/min

4、現(xiàn)代靜脈治療課件_2影響皮膚/靜脈完整影響皮膚/靜脈完整 合理選用器材IVs小于等于48小時(shí)Midlines48小時(shí) - 4星期短期導(dǎo)管1星期 - 4星期PICCs 5天 - 1年長(zhǎng)期導(dǎo)管6星期 - +2星期 - +植入式輸液港 合理選用器材IVs小于等于48小時(shí)Midli鋼針、套管針、CVC導(dǎo)管、PICC的利與弊鋼針:價(jià)廉、靜脈炎、患者活動(dòng)不方便、 重則局部壞死套管針：價(jià)格中、靜脈炎、重則局部壞死鎖骨下靜脈導(dǎo)管：價(jià)格中、易感染、氣胸、血胸、血 腫感染、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、下肢血栓PICC:患者活動(dòng)方便、便于長(zhǎng)期使用、護(hù)理方便、 感染率低、靜脈炎低，價(jià)格高。 鋼針、套管針、CVC導(dǎo)管、PICC

5、的利與弊鋼針:價(jià)廉、靜脈炎婦科晚期腫瘤患者婦科晚期腫瘤患者CVC導(dǎo)管缺點(diǎn)插管操作為損傷性可能發(fā)生血?dú)庑?，大血管穿? 導(dǎo)絲栓塞其他并發(fā)癥插管操作較為復(fù)雜感染的發(fā)生率高需要頻繁更換導(dǎo)管 CVC導(dǎo)管缺點(diǎn)插管操作為損傷性P I C C的定義PICC的全稱：外周置入中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter經(jīng)外周靜脈植入，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年P(guān) I C C的定義PICC的全稱：現(xiàn)代靜脈治療課件_2現(xiàn)代靜脈治療課件_2兒科系統(tǒng)性紅斑狼瘡X兒科系統(tǒng)性紅斑狼瘡X11歲卵巢癌患者11歲卵巢癌患者 14

6、歲潰瘍性結(jié)腸炎 14歲潰瘍性結(jié)腸炎 重癥胰腺炎患者重癥胰腺炎患者晚期腦部腫瘤患者晚期腦部腫瘤患者 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn) 插管操作簡(jiǎn)單可床旁操作中長(zhǎng)期導(dǎo)管 5天-1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點(diǎn)PICC給病人帶來(lái)的好處減少穿刺次數(shù)可靠的靜脈通路增加血液稀釋減少穿刺創(chuàng)傷經(jīng)濟(jì)有效，節(jié)約時(shí)間拔管容易提高病人舒適度和滿意率PICC給病人帶來(lái)的好處減少穿刺次數(shù)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈偶兒發(fā)生一過(guò)性機(jī)械性靜脈炎經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:合理選用器材 合理選用血管通道器材需考慮的三大

7、因素患者因素病人偏好，治療費(fèi)用，血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素等器材因素外周/中心靜脈導(dǎo)管短期，中期，長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔，多腔合理選用器材 合理選用血管通道器材需考慮的三大因素選擇“正確的”器材： 藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓(正常血液滲透壓280-295 mOSM/L )文獻(xiàn)表明：450mOSM/L 會(huì)引起中度 靜脈炎600mOSM/L 則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋選擇“正確的”器材： 藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：滲透壓常見(jiàn)藥物的 pH 值A(chǔ)mpicillin （氨芐青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro （環(huán)丙

8、沙星）3.3 - 4.6Dilantin （地侖?。?0 - 12Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5Doxycycline (強(qiáng)力霉素）1.8Gancyclovir11.0Morphine （嗎啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即異丙嗪）4.0Potassium （鉀）4.0Tobramycin （托普霉素）3.0Vancomycin （萬(wàn)古霉素）2.5 - 4.5pH 值低于4.1 或高于9.0 即會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜評(píng)估程序 治療因素常見(jiàn)藥物的 pH 值A(chǔ)mpicillin （氨芐青霉素）腫瘤化療及其他特殊藥物 PH值 m

9、osm/l藥物 順鉑 3.5-6 -300柔紅霉素 4.5-6.5 -300表阿霉素 3 紫杉醇 4.4-6.5 長(zhǎng)春堿 3.5-5 278格拉司瓊 4.7-7.3 290TPN 1440甘露醇 11005%蘇打 1190腫瘤化療及其他特殊藥物 PICC 適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童PICC 適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向PICC 禁忌癥插管途徑有感染源上腔靜脈綜合癥缺乏外周靜脈通道 - 不能確認(rèn)靜脈既往史 - 在預(yù)定插管部位有放射治療史，靜脈血 栓形成史，外傷史，或血管外

10、科手術(shù) 史, 乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)，肺癌術(shù)后患側(cè)， 脫水，水腫嚴(yán)重出血性疾病順應(yīng)性差 相對(duì)禁忌癥PICC 禁忌癥插管途徑有感染源PICC 并發(fā)癥疼痛 - 輕度 出血 - 少量導(dǎo)管頭部定位不良 - 導(dǎo)管可能會(huì)進(jìn)入頸外靜脈不能推進(jìn)導(dǎo)管 - 解剖因素，瓣膜炎癥 靜脈炎 - 機(jī)械性，72小時(shí)內(nèi)痊愈，發(fā)生率小于 5插管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：PICC 并發(fā)癥疼痛 - 輕度 插管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥靜脈輸液 Infusion Therapy是一個(gè)程序，而不僅僅是一項(xiàng)操作A process,not just a procedure靜脈輸液 Infusion Therapy是一個(gè)程序，而不確 定 病 人主 動(dòng) 評(píng) 估

11、治 療 相 關(guān) 因 素滲 透 壓pH值內(nèi) 膜 損 傷無(wú)有中 心 靜 脈 輸 注外 周 靜 脈 輸 注治 療 時(shí) 間治 療 時(shí) 間 4 周 4 周 4 周 3 天套 管 針中 線 導(dǎo) 管套 管 針 （48-72小時(shí)更換)中 線 導(dǎo) 管急 性 期CVCPICC 隧 道 型CVC 輸 液 港器 材 相 關(guān) 因 素 和 病 人 相 關(guān) 因 素 同 時(shí) 影 響 器 材 選 擇 通道優(yōu)選方案 主動(dòng)靜脈治療工作工具器 材 相 關(guān) 因 素確 定 病 人主 動(dòng) 評(píng) 估治 療 相 關(guān) 因 素滲 透 壓新觀念輸液部位的選擇 外周靜脈 ：5天以內(nèi)一般輸液（等滲液） 經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管( PICC ): 輸液5天以

12、上 、特別化療治療的患者中心靜脈：危重病人（普通導(dǎo)管） 腫瘤患者：中晚期首選輸液港新觀念輸液部位的選擇 外周靜脈 ：5天以內(nèi)一般輸液（等滲器材的選擇 vs. 臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果器材的選擇 vs. 臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效現(xiàn)代靜脈治療課件_2現(xiàn)代靜脈治療課件_2BD PICCBD PICC沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢THANK YOUSUCCESS2022/10/439可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/33三向

13、瓣膜式 PICC警 告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器三向瓣膜式 PICC警 告使用建議沖 洗 導(dǎo) 管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針沖 洗 導(dǎo) 管操作步驟（間歇期）：生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖 洗 導(dǎo) 管生理鹽水用量:沖 洗 導(dǎo) 管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖 洗 導(dǎo) 管注意：

14、抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后不管什么原因取下肝素帽后 更 換 肝 素 帽目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低 使用無(wú)菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來(lái)的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處 更 換 肝 素 帽使用無(wú)菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽 目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換 更

15、 換 敷 料目的：預(yù)防感染 更 換 敷 料貼膜雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無(wú)菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫落無(wú)菌技術(shù)根據(jù)規(guī)定或根據(jù)具體情況更換敷料貼膜雙重功能自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出再次洗手，打開無(wú)菌換藥包，戴好無(wú)菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏清潔三次待干碘伏貼好新的貼膜 更 換 敷 料自下向上拆除原有敷料 更 換 敷 料導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧： 更 換 敷 料導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)有用的技巧： 消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體

16、上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏注意 更 換 敷 料消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作注意 更 換 敷 料 導(dǎo)管S狀彎曲 白色固定翼 連接器之減壓套筒 連接器之翼形部分肝素帽新的固定方式 導(dǎo)管S狀彎曲 白色固定翼 連接器之減壓套筒 連接器之翼形部 擺放S狀彎曲 扣上白色固定翼 貼以無(wú)菌膠布 無(wú)菌膠布固定連接器翼形 部分 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫向貼覆固定肝 素帽固定程序 擺放S狀彎曲 固定程序置管后記錄內(nèi)容無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用上臂臂圍敷料固定類型外置導(dǎo)管的長(zhǎng)度觀察有無(wú)紅腫、分泌物、滲漏正確更換外接物品置管后記錄內(nèi)容

17、宣教導(dǎo)管保護(hù)洗澡活動(dòng)換藥并發(fā)癥觀察宣教導(dǎo)管保護(hù)拔 管專業(yè)人員Best accomplished:病人仰臥手臂低于心臟每次1 - 2 英寸撤導(dǎo)管切勿過(guò)快過(guò)猛封閉式敷料固定法拔 管現(xiàn)代靜脈治療課件_2現(xiàn)代靜脈治療課件_2故障處理漏血和/或出血： 安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血 有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí) 采取壓力敷裹故障處理漏血和/或出血： 安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血熱敷20分鐘，每天4次臂部輕微活動(dòng)故障處理紅腫和/或血腫故障處理紅腫和/或血腫機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀。機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因：穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、

18、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：機(jī)械刺激性靜脈炎的預(yù)防 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)機(jī)械刺激性靜脈炎的預(yù)防 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天提高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二

19、天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用故障處理機(jī)械性靜脈炎故障處理機(jī)械性靜脈炎故障處理感染/敗血癥處理 抗生素 撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng)預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作故障處理感染/敗血癥處理 抗生素預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分鐘負(fù)壓技術(shù)故障處理凝塊形成/纖維蛋白鞘 故障處理凝塊形成/纖維蛋白鞘腔內(nèi)堵塞 飄浮于導(dǎo)管末端 纖維蛋白鞘 同時(shí)形成附于 的尾狀纖維蛋白 血管壁的血栓血 凝 堵 塞 的 種 類腔內(nèi)堵塞 飄浮于導(dǎo)管末端 纖維蛋白鞘 堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液

20、 處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無(wú)法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 負(fù)壓方式再通堵塞導(dǎo)管的再通堵塞原因：血凝、藥物沉積負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）保留20分鐘負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，20ml生理鹽水脈沖負(fù)壓 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù) 壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三） 去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通負(fù)壓方式