腸易激綜合征的新療法培訓(xùn)課件

1、腸易激綜合征的新療法腸易激綜合征的新療法Henry Beecher, M.D. (1904-1976)“安慰劑對(duì)患者的主觀感受有明顯的改善。雙盲研究顯示35.22.2%的患者有確實(shí)的療效?！睆?qiáng)大的安慰劑Beecher 1955Beecher H. The Powerful 安慰劑 JAMA 19552腸易激綜合征的新療法Henry Beecher, M.D. (1904-1976有研究者系統(tǒng)回顧了130項(xiàng)RCT試驗(yàn)（安慰劑組與無(wú)治療組）結(jié)果二分法分析（主觀與客觀）安慰劑組與無(wú)治療組相似連續(xù)性變量分析安慰劑有正面效果，但隨著樣本量的增加而降低，這顯示小樣本試驗(yàn)可能存在偏倚（主觀客觀）在疼痛的治療

2、中（27項(xiàng)試驗(yàn)），安慰劑具有正面效果：疼痛強(qiáng)度減少了6.5mm（0-100mm VAS簡(jiǎn)易疼痛量表）無(wú)力的安慰劑？Hrbjartsson, Gtzsche, The Powerless Placebo. NEJM 2001; 344:1594-16023腸易激綜合征的新療法有研究者系統(tǒng)回顧了130項(xiàng)RCT試驗(yàn)（安慰劑組與無(wú)治療組）結(jié)IBS治療：新的飲食方式4腸易激綜合征的新療法IBS治療：新的飲食方式4腸易激綜合征的新療法FODMAP：可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇排除含有FODMAP的食物過(guò)量果糖水果蘋(píng)果、芒果、梨、西瓜甜味劑果糖、果葡糖漿其他干果、果汁、蜂蜜奶類牛奶、山羊奶、綿羊奶；奶

3、油東、冰淇淋、酸奶奶酪軟的生奶酪（如白干酪、意大利乳清干酪）乳糖半乳聚糖蔬菜蘆筍、椰菜、甘藍(lán)、卷心菜、茄子、大蒜、洋蔥谷物小麥、黑麥水果柿子、西瓜果聚糖豆類烤豆、鷹嘴豆、扁豆、扁豆多元醇水果蘋(píng)果、杏、鱷梨、黑莓、櫻桃、桃、梨、李子、西梅、西瓜蔬菜花椰菜、青椒、蘑菇、甜玉米甜味劑山梨糖醇、甘露糖醇、木糖醇FODMAP飲食1.Shepherd SJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:765-771.2.Shepherd SJ, Gibson PR. J Am Diet Assoc. 2006;106:1631-1639.3.Barrett JS,

4、 Gibson PR. Ther Adv Gastroenterol. 2012;5:261-268.5腸易激綜合征的新療法FODMAP：可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖和多元醇排除含有FO低FODMAP的食物水果蔬菜谷物乳制品其他水果香蕉、藍(lán)莓、蔓越莓、葡萄、哈密瓜、葡萄柚、甜瓜、獼猴桃、檸檬、酸橙、橘子、覆盆子、草莓蔬菜洋薊、白菜、胡蘿卜、芹菜、綠豆、橄欖、土豆、南瓜、紅椒、菠菜、南瓜、番茄、西葫蘆黃谷物無(wú)麥麩面包或谷類制品面包100%斯卑爾脫面包水稻燕麥玉米粥牛奶脫脂牛奶,燕麥奶、米奶、豆奶奶酪硬奶酪,布里干酪,卡門(mén)培爾奶酪酸奶無(wú)乳糖品種其他冰淇淋、冰沙、橄欖油甜味劑糖(蔗糖)、葡萄糖、不以“

5、-ol”結(jié)尾的人造甜味劑蜂蜜替代品黃糖漿,楓糖漿、黑蔗糖漿FODMAP飲食6腸易激綜合征的新療法低FODMAP的食物水果蔬菜谷物乳制品其他水果蔬菜谷物牛奶甜連續(xù)兩天食用高FODMAP飲食（50g/d）或低FODMAP飲食（50g/d）高FODMAP飲食導(dǎo)致IBS患者胃腸道癥狀以及昏睡，在對(duì)照組中無(wú)此情況FODMAP飲食對(duì)氫呼出量和胃腸道癥狀的影響HFD=高FODMAP 飲食; LFD=低FODMAP 飲食Ong DK et al. J Gastroenteorl Hepatol. 2010;25:1366-1373.氫呼出量Breath hydrogen production7腸易激綜合征的新

6、療法FODMAP飲食對(duì)氫呼出量和胃腸道癥狀的影響HFD=高FODWistar大鼠連續(xù)2周低FODMAP飲食與高FODMAP飲食的比較回腸黏膜TNF和IL6升高2倍（P0.05）腸道滲透性升高3倍腸道梭菌目減少（18% vs 70%），消化鏈球菌屬（1% vs 12%）；乳酸桿菌（1% vs 12%）丹毒絲菌屬增長(zhǎng)(69% vs 5%)，毛螺菌科菌屬增長(zhǎng)(5% vs 1%, all P0%的患者（p=0.0221），其他患者all p0.0001 (CHM tests)在前12周的治療中，利那洛肽 vs 安慰劑的比較：所有患者all p安慰劑組 P0.05對(duì)個(gè)體癥狀評(píng)分無(wú)影響混合益生菌治療腹瀉型

7、IBS（IBS-D）Ki Cha et al., J Clinic Gastro 2012 Mar;46(3):220-733腸易激綜合征的新療法7種益生菌：混合益生菌治療腹瀉型IBS（IBS-D）Ki C一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、交叉試驗(yàn)20名慢性便秘患者隨機(jī)分為180g普通洋薊組和富含副干酪乳桿菌洋薊組（21010CFU），連續(xù)服用15天；關(guān)于癥狀的改善包括：排便頻率，硬便，和不完全排空感。富含副干酪乳桿菌的洋薊治療慢性便秘Riezzo G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:44134腸易激綜合征的新療法一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、交叉試驗(yàn)20名慢性便秘患者隨機(jī)分為1

8、80g普大多數(shù)研究是小型的，單中心的現(xiàn)有的證據(jù)表明益生菌可能是有效的目前最佳證據(jù)來(lái)自B. infantis的研究數(shù)據(jù)顯然需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估劑量，治療持續(xù)時(shí)間和合適的治療對(duì)象益生菌治療IBS：小結(jié)35腸易激綜合征的新療法大多數(shù)研究是小型的，單中心的益生菌治療IBS：小結(jié)35腸易激參考文獻(xiàn)n療法對(duì)照持時(shí)間結(jié)果Nayak et al45甲硝唑1.2g安慰劑10天總體癥狀評(píng)分顯著下降Pimentel et al111新霉素安慰劑10天總體癥狀評(píng)分下降35%vs11%Sharara et al124利福昔明800mg安慰劑10天總體癥狀評(píng)分下降40%vs18%Pimentel et al87利福昔明

9、1200mg安慰劑10天總體癥狀評(píng)分下降36%vs21%Scarpellini et al80利福昔明1600mg利福昔明1200mg7天總體癥狀評(píng)分下降82%vs58%所有試驗(yàn)均顯示一定獲益，但樣本量均相對(duì)較小且無(wú)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，因此無(wú)證據(jù)能說(shuō)明療效持續(xù)的時(shí)間。IBS的抗生素治療Parkes et al, Am J Gastroenterol 2008; 103: 15576736腸易激綜合征的新療法參考文獻(xiàn)n療法對(duì)照持時(shí)間結(jié)果Nayak et al45甲硝唑主要研究局限：中等樣本量，持續(xù)時(shí)間短，多數(shù)患者來(lái)自同一研究中心另外，利福昔明組基線疼痛水平較高利福昔明，治療IBS吸收程度最小的抗生素P

10、imentel et al, Ann Intern Med 2006; 145: 5576337腸易激綜合征的新療法主要研究局限：中等樣本量，持續(xù)時(shí)間短，多數(shù)患者來(lái)自同一研究中利福昔明，治療IBS吸收程度最小的抗生素Pimentel M, et al. N Engl J Med. 2011;364:22-32.兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)輕度至中度IBS隨機(jī)分配治療，2周：安慰劑利福昔明 550mg tid安全性與安慰劑相似與安慰劑不同的是，利福昔明隨訪超過(guò)3個(gè)月SGA, subject global assessment，整體狀況主觀評(píng)估38腸易激綜合征的新療法利福昔明，治療IBS吸收程度最小的抗生

11、素Pimentel M結(jié)合分析Pimentel M, et al. N Engl J Med. 2011;364:22-32.利福昔明治療后隨訪：完全緩解的患者百分比39腸易激綜合征的新療法結(jié)合分析Pimentel M, et al. N Engl 胃腸蠕動(dòng)中的5-羥色胺受體40腸易激綜合征的新療法胃腸蠕動(dòng)中的5-羥色胺受體40腸易激綜合征的新療法腸易激綜合征的新療法培訓(xùn)課件Chey WD et al. Am J Gastroenterol. 2004; 99:2195-2203阿洛司瓊的長(zhǎng)期療效腹瀉型為主42腸易激綜合征的新療法Chey WD et al. Am J GastroenteKr

12、ause R et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:1709阿洛司瓊：女性嚴(yán)重腹瀉型IBS（IBS-D）患者705例嚴(yán)重IBS-D女性1）至少中等腹痛2）腹部緊迫感50% /day3）日?；顒?dòng)受限（ 25% /day）缺血性結(jié)腸炎：1（0.5mg）糞便梗阻：（1mg Bid）1mg Bid組中便秘者高達(dá)19%43腸易激綜合征的新療法Krause R et al. Am J Gastroent警告：嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)缺血性結(jié)腸炎用藥超過(guò)3個(gè)月，發(fā)生率為2用藥超過(guò)6個(gè)月，發(fā)生率為3便秘阿洛司瓊（1 mg bid），發(fā)生率29%安慰劑，發(fā)生率6%沒(méi)有臨床相關(guān)的藥物相互

13、作用報(bào)告妊娠B類藥物阿洛司瓊的安全性44腸易激綜合征的新療法警告：嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)阿洛司瓊的安全性44腸易激綜合征的新療普卡必利（5-HT4激動(dòng)劑）治療慢性便秘效果45腸易激綜合征的新療法普卡必利（5-HT4激動(dòng)劑）治療慢性便秘效果45腸易激綜合征大部分研究質(zhì)量較低1三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）顯得在IBS-D治療中更加有效，特別是高劑量時(shí)（50mg/d）OR=4.1（三環(huán)類抗抑郁藥治療功能性腸病時(shí)2）1. Lesbros-Pankoflickova Et al. APT, 20:1253 2004.2. Jackson JL, Et al. American Journal of Medicin

14、e (108), 2000.抗抑郁藥治療IBS46腸易激綜合征的新療法大部分研究質(zhì)量較低1三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）顯得在IBS-D兩組間不良反應(yīng)無(wú)明顯差異Vahedi H et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:678-84.P=0.01P=0.018周（10mg）小劑量阿米替林 vs. 安慰劑治療IBS-D47腸易激綜合征的新療法兩組間不良反應(yīng)無(wú)明顯差異Vahedi H et al. Al開(kāi)花植物薄荷的地上部分提煉的蒸餾物質(zhì)活性成分：薄荷腦（鈣通道阻滯作用）Meta分析（1998）8項(xiàng)試驗(yàn)，其中5項(xiàng)為雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)IBS總體狀況顯著改善（P0.00

15、1）后續(xù)在臺(tái)灣的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（患者數(shù)=110）4周薄荷可以減少患者腹脹、脹氣和大便頻率。79%的患者腹痛緩解。Pittler MH. Peppermint oil for IBS: critical review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 1998;93:11315.Liu JP. Enteric-coated peppermint-oil capsules in the treatment of iIBS . J Gastroenterol. 1997 Dec;32(6):765-8 .薄荷油治療IBS48腸易激綜合征的新療法開(kāi)

16、花植物薄荷的地上部分提煉的蒸餾物質(zhì)Pittler MH. IBS-D患者腸道谷氨酰胺合成酶的水平降低（Zhou et. al., Gut, 2010）61例IBS-D患者隨機(jī)接受口服谷氨酰胺 10g tid或安慰劑（乳清蛋白），持續(xù)8周時(shí)間與安慰劑組相比，谷氨酰胺組患者的腹痛，腹脹，腹瀉癥狀均顯著改善（P0.01）與安慰劑相比，谷氨酰胺組IBS患者的腸道通透性（由乳果糖/甘露醇比值測(cè)量所得）得到修復(fù)（P0.05）IBS癥狀的改善（R = 0.7）與結(jié)腸Claudin-1的表達(dá)（R = 0.8）呈正相關(guān)Basra S, Verne GN, Zhou Q DDW 2013 Abstract 902

17、補(bǔ)充谷氨酰胺改善腸道通透性和IBS-D癥狀49腸易激綜合征的新療法IBS-D患者腸道谷氨酰胺合成酶的水平降低（Zhou et.鵝去氧膽酸（CDC）治療女性IBS-C患者36名女性IBS-C患者隨機(jī)分為安慰劑組或者CDC 500mg或1000mg組 4天針對(duì)大便頻率/大便硬度，但不是胃排空的治療效果C4水平與結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)50腸易激綜合征的新療法鵝去氧膽酸（CDC）治療女性IBS-C患者36名女性IBS-Elixobat：回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（IBAT）抑制劑膽汁酸合成減少&膽汁酸濃度降低可能促成慢傳輸型便秘增加膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)可以促進(jìn)結(jié)腸的分泌和蠕動(dòng)Elixobat可以部分阻滯腸腔壁IBATElixob

18、at抑制IBAT能夠?qū)е卵獫{低密度脂蛋白降低Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:1803-1812; Camilleri M. Am J Gastroenterol. 2011;106:835-842.51腸易激綜合征的新療法Elixobat：回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（IBAT）抑制劑膽汁酸合Elixobat：相對(duì)于基線8周時(shí)周排便頻率的變化SBM 頻率整體5 mg vs. 安慰劑 p=0.11310 mg vs. 安慰劑 p=0.01715 mg vs. 安慰劑 p0.001CSBM 頻率整體5 mg vs. 安慰劑 p=0.02110 mg v

19、s. 安慰劑 p=0.01715 mg vs. 安慰劑 p0.001慢性便秘患者N=190Chey WD, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:1803-1812.N=190例慢性便秘患者52腸易激綜合征的新療法Elixobat：相對(duì)于基線8周時(shí)周排便頻率的變化SBM 頻阿西馬朵林：外周k阿片受體激動(dòng)劑IIb期臨床研究外周k阿片受體激動(dòng)劑結(jié)腸膨脹擴(kuò)張導(dǎo)致疼痛按需治療無(wú)效596名IBS患者(33% IBS-D, 37% IBS-C, 31% IBS-A)ITT分析顯示無(wú)改善然而在IBS-A和IBS-D伴中度疼痛患者的疼痛有所改善緩解：癥狀充分緩解3/4周Szarka LA et al. CGH 2007 Nov;5(11):1268-75.Mangel et al. APT 2008;28:239-24953腸易激綜合征的新療法阿西馬朵林：外周k阿片受體激動(dòng)劑