膝痹診療專題方案

1、膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診斷方案一、診斷疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)診治指南()。臨床體現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)日勺疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音感)、 關(guān)節(jié)無力、活動障礙。影像學(xué)檢查x線檢查：骨關(guān)節(jié)炎勺x線特點(diǎn)體現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨 硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊沿骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫 位。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在 正常范疇。伴有滑膜炎者可見c反映蛋白(cRP)及血沉(ESR)輕度升高，類風(fēng)濕因 子及抗核抗體陰性。具體診斷原則近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛x線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、

2、關(guān) 節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC個/ml中老年患者(N40歲)晨僵W 3分鐘(6 )活動時有骨擦音(感)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x線檢查，符合(1)+(2)條或+(3)+(5)+(6)條或+(4)+(5)+(6 )條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎勺分級根據(jù)Kellgren和Lawl： ecne勺放射學(xué)診斷原則，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：0級：正常。I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，也許有骨贅。II級：有明顯日勺骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級：中檔量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化變化，范 疇較小。IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化變化極為 明顯，關(guān)節(jié)肥

3、大及明顯畸形。（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為如下三期：初期：癥狀與體征體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重， 無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周邊壓痛，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動可。x線體現(xiàn)（0 I級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛， 髕骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線體現(xiàn)（IIIII級）晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛， 髕骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。x線體現(xiàn)（IV級）。（三）證候診斷風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感 或患處體現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱

4、則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈 緊或濡。風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸， 得冷則舒為特性：可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁， 舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：防已黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂 枝、秦艽、當(dāng)歸、川芎、木香、乳香、甘草等。2、風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽

5、、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、 茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃苓、生地、白術(shù)、細(xì)辛等。3、瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒 藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草等。4、肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)健筋骨。推薦方藥：熟地、仙靈脾、骨碎補(bǔ)、土茯苓、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白 芍、雞血藤、鹿含草、全蝎粉（沖）、蜈蚣粉（沖）、地鱉蟲粉（沖）等。（二）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)患者病情可辯證選用舒血寧、丹參注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。如疼痛 較甚日勺患者可選用丹參注射液20ml加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴。（三）非藥物治療

6、1、推拿治療（每工作日一次，以右側(cè)膝關(guān)節(jié)為例）（1）基本手法患者取仰臥位。醫(yī)者站立其旁，用雙手掌根部沿下肢脾、胃經(jīng)走行自上而 下至髕骨下緣處做搓揉法，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘。隨后用雙手拇指同步點(diǎn)按梁 丘及血海，以局部有酸脹感為宜。醫(yī)者站立于患者左側(cè)，用多指沿髕骨周邊做拿揉法，反復(fù)施術(shù)，時間1 分鐘。隨后，用左手拇指將髕骨推向右側(cè)，同步右手拇指在髕骨左側(cè)邊沿做點(diǎn)按 法，以痛點(diǎn)為重要刺激區(qū)，反復(fù)施術(shù)，時間1分鐘。反之亦然。醫(yī)者用雙手握住膝關(guān)節(jié)后側(cè)，同步雙手拇指點(diǎn)按內(nèi)、外膝眼，邊點(diǎn)按邊屈 伸膝關(guān)節(jié)，反復(fù)施術(shù)，時間1分鐘?；颊呷「┡P位，醫(yī)者用雙手沿下肢后側(cè)自臀橫紋至腓腸肌做多指拿揉法， 重點(diǎn)施術(shù)于膝胭窩

7、處，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘左右。醫(yī)者站立于患者右側(cè)，用右手拇指點(diǎn)揉委中或陰谷，同步左手握住患者踝 關(guān)節(jié)做研磨法，反復(fù)施術(shù)，時間1分鐘。隨后，右手拇、食指揉捻半膜肌、半腱 肌，反復(fù)施術(shù)，時間1分鐘左右。醫(yī)者用左手拇食指點(diǎn)按昆侖、太溪，同步用右手手掌擦摩膝胭窩及腓腸肌 處，反復(fù)施術(shù)，以皮膚潮紅為宜?；颊呷〗?cè)臥位。醫(yī)者站立其后用雙手沿膽、胃經(jīng)走行（相稱于股四頭肌 區(qū)域）自上而下做多指拿揉法，反復(fù)施術(shù)，時間1分鐘。醫(yī)者用左手拇指點(diǎn)按環(huán)跳，右手拇指點(diǎn)按陽陵泉，同步做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動， 反復(fù)施術(shù)，時間1分鐘。（2）手法辨證操作：風(fēng)寒濕痹證：用掌根部著力沿足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)在下肢日勺循行路線行推 法，反復(fù)操作

8、5遍，點(diǎn)按大椎、太白、太沖、風(fēng)市陰陵泉，各半分鐘，在膝關(guān)節(jié) 周邊行擦法，以透熱為度。重點(diǎn)采用循經(jīng)推法及取大椎、陰陵泉等穴，以祛風(fēng)除 濕，通絡(luò)止痛。風(fēng)濕熱痹證：用掌根部著力逆足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)在下肢勺循行路線行推 法，反復(fù)操作5遍，按揉太白、太沖、陰陵泉、曲池，各半分鐘。重點(diǎn)采用逆經(jīng) 行推法及取曲池等穴，以清熱祛濕，通絡(luò)止痛。瘀血閉阻證：用掌根部著力沿肝、腎經(jīng)在下肢日勺循行路線行拿揉法，反復(fù) 操作5遍，按揉梁丘、陽陵泉、血海、內(nèi)外膝眼、鶴頂穴，各半分鐘，在患膝周 邊行搓法1分鐘。重點(diǎn)采用循經(jīng)行拿揉法及取梁丘、血海等穴，以活血化瘀，通 絡(luò)止痛。肝腎虧虛證：用掌根部著力沿足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少

9、陰腎經(jīng)在下 肢勺循行路線行按揉法，反復(fù)操作5遍，點(diǎn)按肝俞、腎俞、太溪、太沖、足三里， 在膝關(guān)節(jié)周邊行滾法重點(diǎn)采用循經(jīng)行按揉法及取肝俞、腎俞、太溪、足三里等穴， 以補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)。2、針灸治療重要穴位：內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、梁丘、血海、足三里等穴。功能：通經(jīng)活絡(luò)，活血止痛。操作措施：各腧穴按常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。3、熏洗治療（1）方藥：風(fēng)濕熏洗一號。構(gòu)成：透骨草、川楝子、歸尾、海桐皮、威靈仙、川牛膝、羌活、白芷、蘇 木、五加皮、紅花、土茯苓、川椒、乳香。功用：舒筋活血，消腫止痛，祛風(fēng)除濕。合用于退行性膝關(guān)節(jié)。用法：煎湯乘熱熏洗患側(cè)膝部（先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后用藥水浸 洗患處），不適宜內(nèi)服。（2）方藥：熏洗方。構(gòu)成：當(dāng)歸、羌