外科學(xué)闌尾炎課件

1、外科學(xué)闌尾炎外科學(xué)闌尾炎外科學(xué)闌尾炎外科學(xué)闌尾炎外科學(xué)闌尾炎外科學(xué)闌尾炎闌尾疾病南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院普外科盧潮德P385 第三十六章2闌尾疾病南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院普外科盧潮德P385 第解剖特點(diǎn)位于右髂窩外形蚯蚓狀長220cm 一般68cm直徑0.50.7cm3解剖特點(diǎn)位于右髂窩3外科學(xué)闌尾炎課件起于盲腸跟部 三條結(jié)腸帶交匯處5起于盲腸跟部 三條結(jié)腸帶交匯處5管狀 遠(yuǎn)端盲端 三角形系膜短于闌尾 蜷曲6管狀 遠(yuǎn)端盲端 三角形系膜短于闌尾 蜷曲6動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈終末支 血運(yùn)障礙易壞死7動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈終末支 血運(yùn)障礙易壞死788360度范圍任何位置 多在內(nèi)側(cè)9360度范圍任何位置 多在內(nèi)側(cè)

2、9體表投影10體表投影1011111212急性闌尾炎闌尾炎急性闌尾炎慢性闌尾炎急性闌尾炎闌尾炎急性闌尾炎慢性闌尾炎急性闌尾炎(acute appendicitis)是外科常見病，是最多見的急腹癥。Fitz (1886)首先正確地描述本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理所見，并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)用及護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術(shù)，收到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時(shí)常在本病的診斷或手術(shù)處理中遇到麻煩，因此強(qiáng)調(diào)認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)具體的病例，不可忽視。1414病因：1.闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。最常見原因是淋巴濾泡增生，約占60

3、%，多見于年輕人。糞石也是阻塞的原因之一，約占35%。異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)⒒紫x、腫瘤等則是較少見的病因。2. 細(xì)菌入侵 致病菌:G桿菌、厭氧菌3.其他 畸形、功能障礙病因：急性闌尾炎急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫特殊類型急性闌尾炎臨床過程 + 病理解剖變化16急性闌尾炎急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎病理 分型17病理 分型17急性單純性闌尾炎單純性 輕度腫脹 輕型早期 少許滲出18急性單純性闌尾炎單純性 輕度腫脹 輕型早期 少許滲化膿性急性蜂窩織炎性闌尾炎 腫脹明顯 漿膜高度充血 膿性滲出物 鏡下各層有小膿腫腔內(nèi)積膿急性化膿性闌尾炎19

4、化膿性急性蜂窩織炎性闌尾炎 腫脹明顯 急性化膿性闌尾炎1外科學(xué)闌尾炎課件壞疽及穿孔性闌尾炎壞疽及穿孔性重型 管壁部分壞死 呈暗紫色或黑色腔內(nèi)積膿壓力高局限性腹膜炎穿孔多在兩端壞疽及穿孔性闌尾炎壞疽及穿孔性重型 管壁部分壞死外科學(xué)闌尾炎課件發(fā)展慢包裹膿腫發(fā)展快擴(kuò)散腹膜炎23發(fā)展慢包裹膿腫發(fā)展快擴(kuò)散腹膜炎23急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis24急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥闌尾神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第1011胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)

5、病時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛闌尾神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段腹 痛特點(diǎn) : 上腹 臍部 右下腹 約7080%單純性 輕度隱痛化膿性 陣發(fā)脹痛和劇痛壞疽性 持續(xù)劇痛穿孔性 暫時(shí)減輕 又持續(xù)加劇部位: 盲腸后 右腰部 盆位 恥骨上 肝下 右上腹 左側(cè) 左下腹 26腹 痛特點(diǎn) : 上腹 臍部 急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis27急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥胃腸道癥狀早期: 厭食 惡心 嘔吐 腹瀉盆位: 引起排便 里急后重 彌

6、漫性腹膜炎 : 麻痹性腸梗阻 腹脹、排氣、排便減少 28胃腸道癥狀早期: 厭食 惡心 嘔吐 腹瀉28急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis29急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥3030全身癥狀早期 ：乏力炎癥重：心率快發(fā)熱38oC 門靜脈炎: 寒戰(zhàn)、高熱、黃疸31全身癥狀早期 ：乏力31急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis32急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒

7、別診斷治療癥回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位33回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位333434體 征右下腹固定壓痛 最常見最重要通常固定在麥?zhǔn)宵c(diǎn) 早期可有壓痛程度與病變程度有關(guān)炎癥加重則壓痛明顯穿孔時(shí)范圍擴(kuò)大全腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)最明顯左側(cè)臥位較明顯35體 征右下腹固定壓痛35急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis36急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥腹膜刺激征反跳痛肌緊張 腸鳴音減弱或消失是防衛(wèi)性反應(yīng) 提示闌尾炎癥重有滲出不明顯：小兒、老人、孕婦、 肥胖、

8、虛弱、盲腸后位右下腹包塊邊界不清、 固定周圍膿腫37腹膜刺激征反跳痛肌緊張37急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis38急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥其他：結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)腰大肌試驗(yàn)(psoas征)左側(cè)臥右大腿后伸 闌尾位 腰大肌 盲腸后 腹膜后閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) (obturator征) 右大腿屈曲、內(nèi)旋、右下腹痛直腸指檢 前壁壓痛范圍廣- 穿孔 腫塊- 膿腫39其他：結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)39急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥

9、狀體征腹痛胃腸道癥狀全身反應(yīng)右下腹壓痛腹膜刺激征其他體征Acute Appendicitis40急 性 闌 尾 炎臨 床 表 現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療癥診斷與鑒別診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查檢查實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)腹平片 盲腸擴(kuò)張、液氣平面糞石B超腫大的闌尾或膿腫腹腔鏡檢查手術(shù)血常規(guī)白細(xì)胞單純、老人可正常尿常規(guī)可有紅細(xì)胞血尿非闌尾炎肝功能41診斷與鑒別診斷病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)腹平片 鑒別診斷許多急腹癥的癥狀和體征與闌尾炎很相似闌尾一旦穿孔則診斷更難胃十二指腸潰瘍穿孔右輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎 婦科病 其它急性胃腸炎 Crohn病 回盲部腫瘤Meckel憩室炎 小兒腸套42 鑒別診斷42

10、美克耳憩室炎美克耳憩室炎治 療 手術(shù)治療一旦確診盡早手術(shù) 開腹或腹腔鏡手術(shù)單純性 化膿壞疽性 有膿液、腹腔引流、加強(qiáng)抗感染周圍膿腫未破膿腫引流+/切除非手術(shù)治療僅適用于單純性 早期階段 病人不同意 條件不允許 有手術(shù)禁忌癥44治 療 手術(shù)治療一旦確診盡早手術(shù)44L.A45L.A45轉(zhuǎn) 歸治愈局限包裹膿腫擴(kuò)散門靜脈炎彌漫性腹膜炎并發(fā)癥腹腔膿腫內(nèi)外瘺門靜脈炎術(shù)后并發(fā)癥出血、切口感染、腸粘連梗阻闌尾殘株炎、糞瘺46轉(zhuǎn) 歸治愈46闌尾膿腫47闌尾膿腫474848體位和切口體位和切口切開腹壁各層切開腹壁各層尋找闌尾尋找闌尾處理系膜處理系膜處理闌尾根部荷包縫合處理闌尾根部荷包縫合切斷根部切斷根部切斷根部包

11、埋殘端切斷根部包埋殘端關(guān)腹關(guān)腹5757特殊 類型一般成年人闌尾炎診斷無多大困難新生兒闌尾炎漏斗狀不易阻塞少見無特殊表現(xiàn)僅有厭食 惡心嘔吐腹瀉等發(fā)熱不明顯 穿孔達(dá)80% 死亡率高盡早手術(shù)小兒闌尾炎大網(wǎng)膜發(fā)育不全保護(hù)作用弱病史不清發(fā)展快、重 高熱、嘔吐體征不明顯穿孔率高盡早手術(shù)58特殊 類型一般成年人闌尾炎診斷無多大困難新生兒闌尾特殊 類型妊娠期闌尾炎 較常見孕中期 闌尾上移體征不明顯 易擴(kuò)散流產(chǎn)早產(chǎn) 威脅母嬰安全早手術(shù)59特殊 類型妊娠期闌尾炎 較常見孕中期59特殊 類型老年人闌尾炎老年人口增多 發(fā)病率升高 腹壁薄弱 遲鈍體癥不典型 癥狀輕病情重 易誤診誤治及時(shí)手術(shù)AIDS/HIV感染病人的闌尾

12、炎60特殊 類型老年人闌尾炎老年人口增多60慢性闌尾炎多為急性轉(zhuǎn)變而來少數(shù)呈慢性過程多有闌尾壁纖維化糞石 粘連 管腔狹窄 閉塞 表現(xiàn)： 曾有急性病史 反復(fù)發(fā)作 癥狀輕 不典型 右下腹局限壓痛鋇劑灌腸 闌尾不充盈 或充盈不全 排空障礙61慢性闌尾炎多為急性轉(zhuǎn)變而來少數(shù)呈慢性過程多有闌尾壁纖6262闌尾穿孔闌尾穿孔闌尾腫瘤非常少見1闌尾類癌2闌尾腺癌3闌尾囊性腫瘤闌尾腫瘤非常少見Thank You !65Thank You !65復(fù)習(xí)要點(diǎn)（一）最多見的外科急腹癥是-急性闌尾炎最常見的病因是-急性闌尾炎的重要體征-急性闌尾炎常見的癥狀-66復(fù)習(xí)要點(diǎn)（一）最多見的外科急腹癥是-66復(fù)習(xí)要點(diǎn)（二）McBurney點(diǎn)急性闌尾炎的并發(fā)癥有哪些?急性闌尾炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別?有那幾種特殊類型闌尾炎？67復(fù)習(xí)要點(diǎn)（二）McBurney點(diǎn)6