PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理課件

1、PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理背景 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):有創(chuàng)- 導(dǎo)管 (相對(duì)的金標(biāo)準(zhǔn))微創(chuàng)- (現(xiàn)階段經(jīng)典)無創(chuàng)- (食道超聲多普勒) PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理PiCCO的應(yīng)用背景 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):有創(chuàng)- 導(dǎo)管 (相對(duì)的金標(biāo)準(zhǔn))微創(chuàng)- (現(xiàn)階段經(jīng)典)無創(chuàng)- (食道超聲多普勒) 背景 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):導(dǎo)管導(dǎo)管 技術(shù)的原理經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)技術(shù)的原理經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)采用熱稀釋方法測(cè)量單次的, 通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量同時(shí)

2、可計(jì)算胸血容量 ( )、血管外肺水( )、肺血管通透性指數(shù) ( )、全心舒張末期容積( )、每搏量變異( )、脈壓變異( )、全心射血分?jǐn)?shù)( )、心臟功能指數(shù)( )、外周血管阻力( )等。其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積右心中心靜脈注射肺導(dǎo)管如插在股動(dòng)脈內(nèi)左心經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)右心中心靜脈注射肺導(dǎo)管左心經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線使用公式計(jì)算得出心輸出量（） 測(cè)得的與肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的相關(guān)良好 s010203040500,00,20,40,6C-DT注射熱稀釋測(cè)量曲線 = 血流溫度 = 注

3、射指示劑溫度 = 注射指示劑容積 . = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動(dòng)脈脈搏輪廓分析壓力曲線下面積壓力曲線型狀PiCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性參數(shù)心率與病人有關(guān)的校正因子 t sP 動(dòng)脈脈搏輪廓分析壓力曲線下面積壓力曲線型狀PiCCO = c 的基本原理: , 145: 990-998, 1992 22 15 9 7 * 101 的基本原理: , 145: 990-998, 與熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量心輸出量的異同靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVE

4、DV熱稀釋 測(cè)量位置 動(dòng)脈熱稀釋測(cè)量位置與熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量心輸出量的異同靜脈注射RAEDVPBVLA只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管放置步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與模塊相連接插入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接測(cè)壓管路動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測(cè)定心排血量為了校正，需要三次溫度稀釋法測(cè)定放置步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與模塊相連接 的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測(cè)量管 4046 動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（導(dǎo)管） 注射水

5、溫度測(cè)量電纜80109 動(dòng)脈壓力傳感器 811513.03 16.28 37.0 140117 92() 5 2762 3.24 78 42 5% 1140() 625 206 80150 連接床旁監(jiān)護(hù)儀 - 81200 的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測(cè)量管 動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（導(dǎo)管實(shí)施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量()模塊、接口電纜的溫度探頭相連。另外經(jīng)股動(dòng)脈處置動(dòng)脈專用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,分別與模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。實(shí)施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(實(shí)施方法測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示劑(冰鹽水) 10 次,

6、勻速, 4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。實(shí)施方法測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示單次測(cè)量步驟1. 測(cè)定,并輸入中2. 調(diào) “O”3. 注射3次冰鹽水（8 15）4. 保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計(jì)算單次測(cè)量步驟1. 測(cè)定,并輸入中PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理課件PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理課件PiCCO的應(yīng)用及護(hù)理課件熱稀釋曲線熱稀釋曲線的主要測(cè)量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量） 心輸出量 / 全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 血管外肺水 / 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量） 脈搏連續(xù)心輸出

7、量 / 每搏量 / 動(dòng)脈壓， 全身血管阻力 每搏量變異 的主要測(cè)量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量）重要監(jiān)測(cè)參數(shù)全心舒張末容積（）胸腔內(nèi)血容量（）血管外肺水（）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（）外周血管阻力指數(shù)（）每搏量變異度（）和脈壓變異（）重要監(jiān)測(cè)參數(shù)全心舒張末容積（）胸腔內(nèi)血容積()是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量胸腔內(nèi)血容積()是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量全心舒張末期容積()是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量全心舒張末期容積()是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量 和 在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響 和 在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓 的特

8、有參數(shù), 是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo) 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利EVLW 的特有參數(shù), 是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)EVLW肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù)給出了血管外肺水()與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。肺血管通透性指數(shù)每搏量變異 ()對(duì)于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性?？梢杂糜陬A(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加。 （30秒） =每搏量變異 ()對(duì)于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人 （3 - 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與 的性能比較 置管操作評(píng)價(jià)血管容量和心臟前負(fù)荷的指標(biāo)留置時(shí)間并發(fā)癥 - 導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與 的性能比較

9、置管操作適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測(cè)心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測(cè)心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科禁忌癥由于測(cè)量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動(dòng)脈置管部位不適合置管，則不能使用。只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)相比是值得的病人。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。禁忌癥由于測(cè)量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動(dòng)脈置管部位不禁忌癥出血性疾病主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄，肢體有

10、栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間禁忌癥出血性疾病禁忌癥體溫或血壓短時(shí)間變異過大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流禁忌癥體溫或血壓短時(shí)間變異過大的監(jiān)測(cè)與護(hù)理?yè)Q能器調(diào)零: 置管完成后股動(dòng)脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;為提高中心靜脈壓() 和動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾,監(jiān)測(cè)過程一般每隔8 h 調(diào)零調(diào)零方法:將換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通,按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成。可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓。 的監(jiān)測(cè)與護(hù)理?yè)Q能器調(diào)零: 置管完成后股動(dòng)脈換能器和中心靜脈換的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

11、定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析對(duì)病人狀況有更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè), 推薦病情穩(wěn)定后每8 h 用熱稀釋測(cè)定一次 校正,每次校正注入3 5 次冰鹽水。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射 8 鹽水1015 ,動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線,通過分析熱稀釋曲線,使用 公式計(jì)算得出。 的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析對(duì)病人狀況有更準(zhǔn)確的的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 定標(biāo)須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量選擇,4 s 內(nèi)勻速輸入,注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān);病情穩(wěn)定后 定標(biāo)每8 h 1 次,避免反復(fù)頻繁測(cè)定,增加心臟負(fù)荷;測(cè)量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管,避免手溫

12、影響測(cè)量準(zhǔn)確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。 的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 定標(biāo)須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性： 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動(dòng)脈脈搏波形監(jiān)測(cè)。 為獲得精確的動(dòng)脈壓力波形,避免使用很長(zhǎng)的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性： 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3 / h 持續(xù)滴入, 以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時(shí), 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí), 應(yīng)及時(shí)抽出

13、血塊加以疏通。 的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3 / 的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 穿刺肢體的護(hù)理： 患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng),必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時(shí)給予按摩,促進(jìn)血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動(dòng)時(shí),注意導(dǎo)管是否移位。 的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 穿刺肢體的護(hù)理：影響因素和注意事項(xiàng)指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室溫，但指示劑與血溫應(yīng)相差10度以上連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動(dòng)脈血溫恢復(fù)正常呼吸和肢體活動(dòng)可使基線波動(dòng)影響因素和注意事項(xiàng)指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室影響測(cè)定的因素影響因素可能誤差冰指示劑誤差1度2.7%

14、室溫指示劑誤差1度7.7%指示劑從冰水中拿出30秒溫度增加0.560.16度 5指示劑誤差0.510%10指示劑誤差0.55%注射指示劑同時(shí)快速輸液降低30-80%不正確的計(jì)算常數(shù)1-100%（體外循環(huán)）后30分9%影響測(cè)定的因素影響因素可能誤差冰指示劑誤差1度2.7%室溫參數(shù)分析及應(yīng)用 容量/前負(fù)荷 中心靜脈壓 全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 每搏量變異 脈壓變異 后負(fù)荷 外周血管阻力 心肌收縮力 心輸出量 每搏量 心功能指數(shù) 全心射血分?jǐn)?shù) 左室收縮力指數(shù) 肺 血管外肺水 肺血管通透性指數(shù) 參數(shù)分析及應(yīng)用 容量/前負(fù)荷 護(hù)理要點(diǎn) 的定標(biāo)、校準(zhǔn) 波形監(jiān)測(cè)管路的管理栓塞的觀察及護(hù)理 護(hù)士的規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)護(hù)理要點(diǎn) 的定標(biāo)、校準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)測(cè)量相關(guān)性好創(chuàng)傷小對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量（ ）測(cè)量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個(gè)心臟很少受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上)的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)測(cè)量相關(guān)性好正常值范圍 心指數(shù)（） 3.0 5.0 2每搏量指數(shù)（） 40 60 2 全身血管阻力（） 1200 1800 *s*5*m平均動(dòng)脈壓（） 70 90全心射血分?jǐn)?shù)（） 25 35 % 心功能指數(shù)（） 4.5 6.51心率（） 60 901舒張末期容積指數(shù)（） 680 8002胸腔血容積指數(shù)（） 850 10002每