PiCCO的應(yīng)用及護理課件

1、PiCCO的應(yīng)用及護理PiCCO的應(yīng)用及護理PiCCO的應(yīng)用及護理背景 血流動力學(xué)監(jiān)測:有創(chuàng)- 導(dǎo)管 (相對的金標準)微創(chuàng)- (現(xiàn)階段經(jīng)典)無創(chuàng)- (食道超聲多普勒) PiCCO的應(yīng)用及護理PiCCO的應(yīng)用及護理PiCCO的應(yīng)用背景 血流動力學(xué)監(jiān)測:有創(chuàng)- 導(dǎo)管 (相對的金標準)微創(chuàng)- (現(xiàn)階段經(jīng)典)無創(chuàng)- (食道超聲多普勒) 背景 血流動力學(xué)監(jiān)測:導(dǎo)管導(dǎo)管 技術(shù)的原理經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)技術(shù)的原理經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)采用熱稀釋方法測量單次的, 通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量同時

2、可計算胸血容量 ( )、血管外肺水( )、肺血管通透性指數(shù) ( )、全心舒張末期容積( )、每搏量變異( )、脈壓變異( )、全心射血分數(shù)( )、心臟功能指數(shù)( )、外周血管阻力( )等。其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積右心中心靜脈注射肺導(dǎo)管如插在股動脈內(nèi)左心經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)右心中心靜脈注射肺導(dǎo)管左心經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用公式計算得出心輸出量（） 測得的與肺動脈導(dǎo)管測得的相關(guān)良好 s010203040500,00,20,40,6C-DT注射熱稀釋測量曲線 = 血流溫度 = 注

3、射指示劑溫度 = 注射指示劑容積 . = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)經(jīng)肺熱稀釋在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動脈脈搏輪廓分析壓力曲線下面積壓力曲線型狀PiCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt動脈順應(yīng)性參數(shù)心率與病人有關(guān)的校正因子 t sP 動脈脈搏輪廓分析壓力曲線下面積壓力曲線型狀PiCCO = c 的基本原理: , 145: 990-998, 1992 22 15 9 7 * 101 的基本原理: , 145: 990-998, 與熱稀釋導(dǎo)管測量心輸出量的異同靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVE

4、DV熱稀釋 測量位置 動脈熱稀釋測量位置與熱稀釋導(dǎo)管測量心輸出量的異同靜脈注射RAEDVPBVLA只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測定心輸出量進行定標心輸出量與主動脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對每一次心臟搏動進行分析和測量只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管放置步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與模塊相連接插入動脈導(dǎo)管，連接測壓管路動脈導(dǎo)管與壓力及模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準備注射液測定心排血量為了校正，需要三次溫度稀釋法測定放置步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與模塊相連接 的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測量管 4046 動脈熱稀釋導(dǎo)管（導(dǎo)管） 注射水

5、溫度測量電纜80109 動脈壓力傳感器 811513.03 16.28 37.0 140117 92() 5 2762 3.24 78 42 5% 1140() 625 206 80150 連接床旁監(jiān)護儀 - 81200 的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測量管 動脈熱稀釋導(dǎo)管（導(dǎo)管實施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量()模塊、接口電纜的溫度探頭相連。另外經(jīng)股動脈處置動脈專用監(jiān)測導(dǎo)管,分別與模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。實施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(實施方法測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示劑(冰鹽水) 10 次,

6、勻速, 4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測定。實施方法測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示單次測量步驟1. 測定,并輸入中2. 調(diào) “O”3. 注射3次冰鹽水（8 15）4. 保存數(shù)據(jù),進行計算單次測量步驟1. 測定,并輸入中PiCCO的應(yīng)用及護理課件PiCCO的應(yīng)用及護理課件PiCCO的應(yīng)用及護理課件熱稀釋曲線熱稀釋曲線的主要測量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量 / 全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 血管外肺水 / 肺毛細血管通透性指數(shù)脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出

7、量 / 每搏量 / 動脈壓， 全身血管阻力 每搏量變異 的主要測量參數(shù)熱稀釋參數(shù)（單次測量）重要監(jiān)測參數(shù)全心舒張末容積（）胸腔內(nèi)血容量（）血管外肺水（）毛細血管通透性指數(shù)（）外周血管阻力指數(shù)（）每搏量變異度（）和脈壓變異（）重要監(jiān)測參數(shù)全心舒張末容積（）胸腔內(nèi)血容積()是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量胸腔內(nèi)血容積()是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量全心舒張末期容積()是心臟4個腔室內(nèi)的血容量全心舒張末期容積()是心臟4個腔室內(nèi)的血容量 和 在反映心臟前負荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓不受機械通氣及通氣時相的影響 和 在反映心臟前負荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓 的特

8、有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測的重要指標 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時補充容量不再有利EVLW 的特有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測的重要指標EVLW肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù)給出了血管外肺水()與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。肺血管通透性指數(shù)每搏量變異 ()對于沒有心律失常的受控機械通氣病人反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負荷周期性變化的敏感性?？梢杂糜陬A(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加。 （30秒） =每搏量變異 ()對于沒有心律失常的受控機械通氣病人 （3 - 導(dǎo)管監(jiān)測與 的性能比較 置管操作評價血管容量和心臟前負荷的指標留置時間并發(fā)癥 - 導(dǎo)管監(jiān)測與 的性能比較

9、置管操作適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護病房中的病人，其它特殊監(jiān)護病房中需要進行心血管監(jiān)護的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進行心血管方面監(jiān)護的病人,休克、急性心衰、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科禁忌癥由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風險相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測。禁忌癥由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不禁忌癥出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有

10、栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間禁忌癥出血性疾病禁忌癥體溫或血壓短時間變異過大嚴重心律紊亂嚴重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流禁忌癥體溫或血壓短時間變異過大的監(jiān)測與護理換能器調(diào)零: 置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;為提高中心靜脈壓() 和動脈壓力監(jiān)測的準確性,減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾,監(jiān)測過程一般每隔8 h 調(diào)零調(diào)零方法:將換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通,按監(jiān)護儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成。可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。 的監(jiān)測與護理換能器調(diào)零: 置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換的監(jiān)測與護理

11、定標：為了保持脈波輪廓分析對病人狀況有更準確的監(jiān)測, 推薦病情穩(wěn)定后每8 h 用熱稀釋測定一次 校正,每次校正注入3 5 次冰鹽水。定標前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射 8 鹽水1015 ,動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線,通過分析熱稀釋曲線,使用 公式計算得出。 的監(jiān)測與護理 定標：為了保持脈波輪廓分析對病人狀況有更準確的的監(jiān)測與護理 定標須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量選擇,4 s 內(nèi)勻速輸入,注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān);病情穩(wěn)定后 定標每8 h 1 次,避免反復(fù)頻繁測定,增加心臟負荷;測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管,避免手溫

12、影響測量準確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。 的監(jiān)測與護理 定標須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重的監(jiān)測與護理 保證測量值的準確性： 監(jiān)測的準確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。 為獲得精確的動脈壓力波形,避免使用很長的連接管或多個三通。嚴密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。的監(jiān)測與護理 保證測量值的準確性： 監(jiān)測的準確性除了校正外的監(jiān)測與護理 保持動脈導(dǎo)管通暢：動脈導(dǎo)管接生理鹽水以3 / h 持續(xù)滴入, 以防血液凝固堵管。當壓力曲線異常時, 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時, 應(yīng)及時抽出

13、血塊加以疏通。 的監(jiān)測與護理 保持動脈導(dǎo)管通暢：動脈導(dǎo)管接生理鹽水以3 / 的監(jiān)測與護理 穿刺肢體的護理： 患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動,必要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時給予按摩,促進血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止牽拉,患者翻身或躁動時,注意導(dǎo)管是否移位。 的監(jiān)測與護理 穿刺肢體的護理：影響因素和注意事項指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室溫，但指示劑與血溫應(yīng)相差10度以上連續(xù)兩次注射時間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復(fù)正常呼吸和肢體活動可使基線波動影響因素和注意事項指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室影響測定的因素影響因素可能誤差冰指示劑誤差1度2.7%

14、室溫指示劑誤差1度7.7%指示劑從冰水中拿出30秒溫度增加0.560.16度 5指示劑誤差0.510%10指示劑誤差0.55%注射指示劑同時快速輸液降低30-80%不正確的計算常數(shù)1-100%（體外循環(huán)）后30分9%影響測定的因素影響因素可能誤差冰指示劑誤差1度2.7%室溫參數(shù)分析及應(yīng)用 容量/前負荷 中心靜脈壓 全心舒張末期容積 胸腔內(nèi)血容積 每搏量變異 脈壓變異 后負荷 外周血管阻力 心肌收縮力 心輸出量 每搏量 心功能指數(shù) 全心射血分數(shù) 左室收縮力指數(shù) 肺 血管外肺水 肺血管通透性指數(shù) 參數(shù)分析及應(yīng)用 容量/前負荷 護理要點 的定標、校準 波形監(jiān)測管路的管理栓塞的觀察及護理 護士的規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)護理要點 的定標、校準的優(yōu)勢與傳統(tǒng)測量相關(guān)性好創(chuàng)傷小對每一次心臟搏動進行分析和測量（ ）測量全心指標，反映全心功能，不以右心代表整個心臟很少受機械通氣等外部壓力變化的影響技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上)的優(yōu)勢與傳統(tǒng)測量相關(guān)性好正常值范圍 心指數(shù)（） 3.0 5.0 2每搏量指數(shù)（） 40 60 2 全身血管阻力（） 1200 1800 *s*5*m平均動脈壓（） 70 90全心射血分數(shù)（） 25 35 % 心功能指數(shù)（） 4.5 6.51心率（） 60 901舒張末期容積指數(shù)（） 680 8002胸腔血容積指數(shù)（） 850 10002每