醫(yī)院感染管理與防控的新理念新技術(shù)新進(jìn)展教學(xué)課件

1、12022/10/31醫(yī)院感染管理與防控新理念、新技術(shù)、新進(jìn)展 12022/10/21醫(yī)院感染管理與防控新理念、新技術(shù)、新醫(yī)院感染管理的傳統(tǒng)做法？廣泛消毒充滿消毒劑味的場所隔離到處看到戴口罩帽子的工作人員對所有傳染病都進(jìn)行隔離空氣、手和物體表面培養(yǎng)每月大量常規(guī)監(jiān)測環(huán)境微生物醫(yī)院感染病例報(bào)告到病案室查閱上月的全部出院病例統(tǒng)計(jì)漏報(bào)率2醫(yī)院感染管理的傳統(tǒng)做法？廣泛消毒23感控工作的核心 預(yù)防或減少醫(yī)院感染的發(fā)生3感控工作的核心2022/10/342008年7月某醫(yī)院會診病例臨床情景某男，65歲腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機(jī)械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB

2、血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌結(jié)局術(shù)后1月死亡花費(fèi)：10萬元？42022/10/242008年7月某醫(yī)院會診病例臨床情景4通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)病，是當(dāng)前國際感控領(lǐng)域的熱點(diǎn)和重點(diǎn)！確定引起醫(yī)院感染的可能危險(xiǎn)因素預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險(xiǎn)因素新理念：什么是醫(yī)院感染防控工作？5通過主動干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)病，是當(dāng)前國際感控領(lǐng)域2022/10/36美國醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染SS

3、IVAPCA-BSI62022/10/26美國醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動始于2004年12022/10/37預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！第33屆APIC2006.6.1115, Tampa改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防 Turning the Tide to Infection Prevetion第34屆APIC2007.6.2528, San Jose蓄勢勃發(fā)，革新感染預(yù)防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 美國APIC年會的主題72022/10/27預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！1.設(shè)置未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程

4、2.提出關(guān)于預(yù)防和控制感染的國際和國內(nèi)的觀點(diǎn)3.審查和更新在以下幾個(gè)方面的科學(xué)證據(jù) 醫(yī)院感染和病原體：說明，病因和可預(yù)防性 耐藥預(yù)防和優(yōu)化抗生素管理 監(jiān)測策略，創(chuàng)新方法，技術(shù)和陷阱 預(yù)防和控制的方法學(xué) 醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域的進(jìn)展 免疫抑制、高危和特殊的人群 環(huán)境傳播的預(yù)防策略和生物危險(xiǎn)因子挑戰(zhàn) 分子生物學(xué)，空間，網(wǎng)絡(luò)，基因和基因組的應(yīng)用 4.探討消除感染的現(xiàn)行辦法、新的循證實(shí)踐和挑戰(zhàn)5.在醫(yī)院和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，明確將科研、應(yīng)用流行病學(xué)、群體行為、執(zhí)行原則，轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐和行動的創(chuàng)新方法6.在非急性病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評估和促進(jìn)更有效的檢驗(yàn)、監(jiān)測和預(yù)防策略7.闡述醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)政策改

5、變對創(chuàng)新的醫(yī)院感染預(yù)防方法的影響，包括： 監(jiān)管變化 報(bào)銷制度的變化（包括選擇性償還和基于效果的策略） 地方、國家或國際醫(yī)院感染率報(bào)告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓(xùn)和資源需求、能力建設(shè)要求，以支持成功的消除醫(yī)院感染的項(xiàng)目9.確定未來十年國際醫(yī)院流行病學(xué)研究的議程美國第5個(gè)十年醫(yī)院感染國際會議(2010)大會目標(biāo)81.設(shè)置未來十年醫(yī)院感染預(yù)防的議程美國第5個(gè)十年醫(yī)院感染國際2012.4.19 美國衛(wèi)生部發(fā)布The HAI Action Plan has 9 goals (by 2013)50 percent reduction in bloodstream infections 100 pe

6、rcent adherence to central line insertion practices 30 percent reduction in Clostridium difficile infections 30 percent reduction in Clostridium difficile hospitalizations 25 percent reduction in urinary tract infections 50 percent reduction in MRSA invasive infections (in the general population) 25

7、 percent reduction in MRSA bacteremia 25 percent reduction in surgical site infections 95 percent adherence to surgical SCIP* measures92012.4.19 美國衛(wèi)生部發(fā)布The HAI Acti10有效預(yù)防醫(yī)院感染 需要科學(xué)的方法(循證感控)10有效預(yù)防醫(yī)院感染ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI多重耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB， CRE（KPC，NDM-1）， CD，VRE感染暴發(fā)2022/10/31111I

8、CU的主要醫(yī)院感染是什么？VAP2022/10/21111股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（RCT研究）Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC)393例CVC導(dǎo)管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內(nèi)為19%，股靜脈為39%Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC導(dǎo)管定植OR：鎖骨下VS 頸內(nèi)為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)12股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（RCT研究）Rupp, e使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG和碘

9、伏用于CVC穿刺和維護(hù)的對照. 8個(gè)研究，4143根導(dǎo)管BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88)Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 200213使用CHG皮膚消毒劑預(yù)防CVC-BSIRCT匯總分析，CHG108家ICUs的干預(yù)措施核查表手衛(wèi)生最大無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P20%術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%162022/10/2162022/10/216手術(shù)區(qū)域備皮問題2022/10/317溫度控制200

10、 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對照組- SSI： 19% (18/96)處理組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996172022/10/217溫度控制200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者Ku2022/10/318Meta-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and th

11、e risk of VAP呼吸機(jī)回路管道更換systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ182022/10/218Meta-analysis of RC192008年10月開始，上海市推行3項(xiàng)預(yù)防措施，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病率減少50（從25.2降至12.5/1000VD）重癥病人床

12、頭抬高加強(qiáng)口腔衛(wèi)生手衛(wèi)生192008年10月開始，上海市推行3項(xiàng)預(yù)防措施，呼吸機(jī)相20醫(yī)院感染監(jiān)測 應(yīng)強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)測和目標(biāo)監(jiān)測20醫(yī)院感染監(jiān)測2022/10/321“要有所為和有所不為！” 感染監(jiān)測：不要做垃圾數(shù)據(jù)的奴隸！212022/10/221“要有所為和有所不為！”212022/10/322普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果是典型的垃圾數(shù)據(jù)！普通病區(qū)空氣中的絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)院感染無明顯關(guān)系病區(qū)空氣細(xì)菌的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)無科學(xué)依據(jù)（塵埃粒子濃度意義更大）采樣時(shí)普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時(shí)間不一致培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法，不科學(xué)、不規(guī)范這些數(shù)據(jù)通常沒有價(jià)值222022/10/2

13、22普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果是典型的2323醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測醫(yī)院感染部位構(gòu)成2323醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測醫(yī)院感染部位構(gòu)成2022/10/324一些目標(biāo)性監(jiān)測的理念改變：由關(guān)注“結(jié)果”的監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測體現(xiàn)關(guān)口前移、真正落實(shí)感染預(yù)防的重要方法手指皮膚帶菌數(shù)量 手術(shù)部位感染的發(fā)病率 醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率醫(yī)院感染發(fā)病率手衛(wèi)生依從性預(yù)防手術(shù)部位感染的措施執(zhí)行情況 半臥位執(zhí)行情況預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措施實(shí)施情況 欲得好結(jié)果，先謀好過程242022/10/224一些目標(biāo)性監(jiān)測的理念改變：由關(guān)注“結(jié)【討論】我國三級醫(yī)院最少感控監(jiān)測項(xiàng)目二、重要預(yù)防方法依從性監(jiān)測 1. 手衛(wèi)生依從性 2. 制訂中國預(yù)

14、防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查監(jiān)測這些bundle的依從性25【討論】我國三級醫(yī)院最少感控監(jiān)測項(xiàng)目二、重要預(yù)防方法依從性監(jiān)（上海）不同時(shí)機(jī)不同人群的手衛(wèi)生依從率26（上海）不同時(shí)機(jī)不同人群的手衛(wèi)生依從率2627清潔消毒、無菌操作、隔離防護(hù) 基礎(chǔ)感控需要科學(xué)監(jiān)測和實(shí)施27清潔消毒、無菌操作、隔離防護(hù)28多重耐藥菌的防控 感染控制的重要工作內(nèi)容28多重耐藥菌的防控29現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是MDRO多重耐藥菌感染，導(dǎo)致：病死率增加醫(yī)療花費(fèi)增加醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題多重耐藥菌感染的預(yù)防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制29現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是MDRO多重耐藥菌感

15、染，導(dǎo)致耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1多重耐藥結(jié)核分枝桿菌30耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSA30日本某醫(yī)院46人感染超級細(xì)菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死亡2010年09月06日據(jù)日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細(xì)菌多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。 9月2日，日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院向有關(guān)部門報(bào)告了感染情況，此時(shí)距離第一名感染者死亡已過去10個(gè)多月。去年8月，該院出現(xiàn)第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數(shù)

16、升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關(guān)。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細(xì)菌”在日本大流行的前奏。31日本某醫(yī)院46人感染超級細(xì)菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死2005-2010年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年68.1% 2010年322005-2010年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥2010年巴西發(fā)現(xiàn)新

17、超級細(xì)菌已導(dǎo)致15人死，135人感染巴西官方20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)另一種“超級細(xì)菌”抗藥性細(xì)菌“KPC”這種細(xì)菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有135起，當(dāng)局正加緊研對策，預(yù)防事態(tài)擴(kuò)大。巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細(xì)菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線的碳青霉烯類抗生素，都對它起不了作用，過去幾個(gè)星期以來感染人數(shù)激增。巴西衛(wèi)生部說，剛動過手術(shù)或免疫力低的病人都是感染這種細(xì)菌的高危人群，而且死亡率達(dá)到30%至60%。民眾濫服藥物是細(xì)菌擴(kuò)散的主因，巴西當(dāng)局將從今年12月起，嚴(yán)格規(guī)范抗生素的使用，避免抗藥性更強(qiáng)的菌種出現(xiàn)巴西政府呼吁民眾，只

18、要出入醫(yī)療場所，一定要記得消毒、洗手，做好最基本的個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)，以免細(xì)菌持續(xù)擴(kuò)散332010年巴西發(fā)現(xiàn)新超級細(xì)菌已導(dǎo)致15人死，135人感染巴2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌高達(dá)8.8%342010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）342022/10/335新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動增 加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter r

19、elated BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable, evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile(/IHI/Programs/Campaign/)352022/

20、10/235新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動增 加：預(yù)防2012年3月WHO發(fā)布應(yīng)對持續(xù)增長的耐藥威脅-行動方案362012年3月WHO發(fā)布應(yīng)對持續(xù)增長的耐藥威脅-行動方案3最新MDRO BundleHand Hygiene 手衛(wèi)生Contact precautions 接觸隔離Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用Environmental cleaning 環(huán)境清潔HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Cat

21、heter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Active surveillance cultures 主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理37最新MDRO BundleHand Hygiene 手衛(wèi)生3隔離：盡量將患者安置于單間個(gè)人防護(hù)用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染接觸隔離38隔離：盡量將患者安置于單間接觸隔離382022/10/33

22、9哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識392022/10/239哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌耐藥菌危酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!手衛(wèi)生40酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!多數(shù)MDRO在無生命的物體表面可存活3天-7月Pathogen Survival in the

23、EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.41多數(shù)MDRO在無生命的物體表面可存活3天-7月Pathog我國不少醫(yī)院對醫(yī)療器械的物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！42我國不少醫(yī)院對醫(yī)療器械的物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！43Donskey C. Infect Control

24、 Hosp Epidemiol 2008;29:10741076 有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染有4%被艱難梭菌污染手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上臨床證據(jù)-醫(yī)用簾Clinical Evidence Curtains43Donskey C. Infect Control HoICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，是高度危險(xiǎn)的！44ICU中，容易被污染的物表溫

25、度計(jì)呼叫按鈕手頻繁接觸的物體表面 多數(shù)病房使用的以下產(chǎn)品可升級為抑菌銅產(chǎn)品*上述產(chǎn)品均為醫(yī)務(wù)人員通過臨床測試總結(jié)的具有高風(fēng)險(xiǎn)與高生物負(fù)載的產(chǎn)品A compilation of information and data for International Copper Association Inc. 45 多數(shù)病房使用的以下產(chǎn)品可升級為抑菌銅產(chǎn)品*上述產(chǎn)品均為醫(yī)務(wù)洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用46洗必泰對于鮑曼不動桿菌的控制顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSAntibiotic Stewardsh

26、ipID DivisionInfectious Diseases SpecialistDepartment of PharmacyClinical PharmacistHealth administrationAntibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardshipcomputerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interactionInfection control professiona

27、l抗菌藥物管理47Antibiotic StewardshipID Divis2012年要求的微生物標(biāo)本送檢率治療性使用限制類抗菌藥物前，微生物標(biāo)本送檢率不低于50%治療性使用特殊類抗菌藥物前，微生物標(biāo)本送檢率不低于80%482012年要求的微生物標(biāo)本送檢率治療性使用限制類抗菌藥物前，49同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院4070瓶/天香港瑪麗醫(yī)院200300瓶/天臺灣大學(xué)醫(yī)院200300瓶/天John Hopinks Hospital300400瓶/天加強(qiáng)微生物科建設(shè)，提高病原學(xué)診斷水平49同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院加強(qiáng)微生物科建設(shè)，細(xì)菌鑒定：可以短至幾分鐘！The matr

28、ix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDITOF MS，基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀 ) technology a colony-picking technology incorporating MALDI-TOF MS to achieve more accurate and rapid identification.50細(xì)菌鑒定：可以短至幾分鐘！The matrix-assist51對感染暴發(fā)保持警惕與正確處置 感染管理中不可忽視51對感染暴發(fā)保持警惕與正確處置保持警惕

29、性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點(diǎn)部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員報(bào)告病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告環(huán)境微生物監(jiān)測？如何提高監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性？52保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)53醫(yī)務(wù)人員不保，如何保病人？ 感染職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制亟待重視53醫(yī)務(wù)人員不保，如何保病人？SARS給中國的慘痛教訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)不容忽視！中國內(nèi)地感染SARS累計(jì)5327例，醫(yī)務(wù)人員達(dá)1000 名左右，占20%；因SARS死亡349人，有統(tǒng)計(jì)報(bào)告其中13 是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)務(wù)人員；廣東省中醫(yī)院二沙分院急診科護(hù)士長 葉欣54SARS給中國的慘痛教訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

30、防護(hù)不容忽視！中國內(nèi)地2011年3-8月新疆兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院4名ICU護(hù)士感染肺結(jié)核病 年僅24歲的徐婷婷今年3月出現(xiàn)胸悶、胸痛呼吸困難等癥狀，于8月7日確診為繼發(fā)性肺結(jié)核左肺上葉痰涂未檢侵潤型初治。與徐婷婷一起工作的其他三位護(hù)士付穎莎、李曉紅、常麗也于今年相繼感染結(jié)核病。她們4人畢業(yè)于新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)系，入院時(shí)體檢一切正常，都分在同一科室工作。從今年3月至8月，因有人被感染，所在科室的部分同事陸續(xù)開始做PPT檢查。結(jié)果顯示有10多名護(hù)士診斷結(jié)果為“陽性或強(qiáng)陽性”院黨工委書記黃學(xué)敏接受采訪時(shí)說，ICU的通風(fēng)確實(shí)不太理想，加上醫(yī)院接觸的人員比較復(fù)雜，難于避免發(fā)生一些感染552011年10月25日

31、16:47來源：中國新聞網(wǎng) 2011年3-8月新疆兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院4名ICU護(hù)士感染肺結(jié)空氣傳播：主要感染控制方法負(fù)壓病房通風(fēng)N95口罩56空氣傳播：主要感染控制方法負(fù)壓病房56飛沫傳播：主要感染控制方法呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀外科口罩社交距離Cover your mouth and nose with a tissue when you sneeze打噴嚏時(shí)，用餐巾紙遮住你的口和鼻OR Cough or sneeze into your upper sleeve, NOT your hands 或：用上衣袖擋住咳嗽或打噴嚏，而不是“手”Put your used tissue in thewaste

32、 basket把用后的紙丟入廢物箱57飛沫傳播：主要感染控制方法呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀Cover yo我國醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)HIV感染/AIDS：約70萬，每年新感染5萬，91%感染未被診斷 HBV感染：6億人感染過，約l.2億攜帶病毒結(jié)核?。?億人感染過，開放性結(jié)核200萬人中國醫(yī)務(wù)人員特別需要防范的一大類感染性疾病血源性感染！58我國醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)HIV感染/AIDS：約70萬，每上海市醫(yī)務(wù)人員銳器傷基線調(diào)查69所醫(yī)院參與調(diào)查醫(yī)務(wù)人員48351名，69所醫(yī)院合計(jì)醫(yī)務(wù)人員61501名，調(diào)查率高達(dá)78.6%2243名人員發(fā)生銳器傷，合計(jì)3083次，人均每月發(fā)生銳器傷0.06次（每百床年

33、114.4例，遠(yuǎn)高于美國的2007年30例）上報(bào)率僅為6%。 59上海市醫(yī)務(wù)人員銳器傷基線調(diào)查69所醫(yī)院參與5960醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 需要頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)改革60醫(yī)院感染的預(yù)防與控制【情景】ICU病人良好的口腔衛(wèi)生是要求每2-6h一次，用洗必泰刷或沖洗，可顯著減少肺炎發(fā)病，每天成本約100元，但允許收費(fèi)4元。不合理體制下醫(yī)院不愿開展新法。每天僅做2次口腔衛(wèi)生，用廉價(jià)但效果差的生理鹽水。表面上控制醫(yī)療費(fèi)，實(shí)際上病人將承受巨大風(fēng)險(xiǎn)和更高花費(fèi)。此類肺炎病死率20%以上，診治費(fèi)5萬元以上。61【情景】ICU病人良好的口腔衛(wèi)生是要求每2-6h一次，用洗必術(shù)中保溫是預(yù)防SSI的有效方法創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較

34、長的手術(shù)，良好的術(shù)中保溫，可以顯著減少手術(shù)部位感染；一次性使用的保溫充氣墊，約200元；如果保溫床預(yù)防SSI的NNT=10，是否使用？如果NNT=100，是否使用？622022/10/362術(shù)中保溫是預(yù)防SSI的有效方法創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長的手術(shù)，良CLA-BSI: 1.4/1000導(dǎo)管日VS 0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4% PI solnTimsit, et al. JAMA, 2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI63CLA-BSI: 1.4/1000導(dǎo)管日VS 0.4/10064不能收費(fèi)但投入不斷

35、增加的項(xiàng)目手衛(wèi)生水龍頭和洗手池改造和增加數(shù)量酒精擦手液，皂液（包括抗菌），擦手紙個(gè)人防護(hù)用品口罩（包括N95），帽子，隔離衣，鞋套，護(hù)目鏡，防護(hù)圍裙醫(yī)療廢物銳器盒，垃圾袋，環(huán)衛(wèi)收費(fèi)消毒消毒器械（低溫），消毒液更新?lián)Q代，消毒監(jiān)測要求增加隔離病室多重耐藥菌隔離，空氣層流人力成本口腔護(hù)理，半臥位，各種登記理順價(jià)格體系，是醫(yī)改的組成部分！64不能收費(fèi)但投入不斷增加的項(xiàng)目手衛(wèi)生理順價(jià)格體系，是醫(yī)改的65Q：如何讓病人，能夠早日享受到感染預(yù)防的科研成果？A：鼓勵(lì)醫(yī)院實(shí)施有效的感染預(yù)防方法，并支持收取醫(yī)院感染預(yù)防費(fèi)用！65Q：如何讓病人，能夠早日享受到感染預(yù)防的科研成果？2022/10/366美國聯(lián)邦醫(yī)療保

36、險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated inf

37、ections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響662022/10/266美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（C2022/10/367新的付費(fèi)原則，可以救命和省錢The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新規(guī)則的目的是鼓勵(lì)采納循證指南，使醫(yī)療行為與付費(fèi)掛鉤，繼而省錢和救命U