NICU(神經(jīng)系統(tǒng)重癥)建設(shè)-課件

1、NICU(神經(jīng)系統(tǒng)重癥)建設(shè)NICU(神經(jīng)系統(tǒng)重癥)建設(shè)神經(jīng)醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的深刻淵源上世紀(jì)50年代，脊髓灰質(zhì)炎流行，美國(guó)心肺復(fù)蘇之父Peter Safar博士于1958年在美國(guó)巴爾的摩市立醫(yī)院創(chuàng)建了世界上第一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房脊髓灰質(zhì)炎流行在歐洲，為救治脊髓灰質(zhì)炎患者而建的特別病房成為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的前身?，F(xiàn)代神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的起源和重癥醫(yī)學(xué)同步2神經(jīng)醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的深刻淵源神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室 (neurointensive care unit，NICU)是新興的神經(jīng)病學(xué)亞?？?，將神經(jīng)病學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)交融為一體。為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者提供全面、系統(tǒng)并且高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)與救治。3神經(jīng)

2、重癥監(jiān)護(hù)室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室 (neurointensiveICU的重要性 重癥醫(yī)學(xué)以危重病患者的器官功能支持治療為特點(diǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。由于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的建立及規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)，生命支持技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)于單一器官以及多器官功能衰竭的認(rèn)識(shí)、預(yù)防和救治，使大量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者從中獲益。4ICU的重要性 4ICU的局限性各種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手段，這使得ICU醫(yī)生對(duì)于各種支持治療技術(shù)趨之若鶩，從最初的機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)展到后來(lái)的腎臟替代治療，及近年來(lái)逐漸開(kāi)始流行的體外膜氧合(ECMO)技術(shù)。發(fā)展?？艻CU，有助于停止單純追捧技術(shù)，強(qiáng)調(diào)

3、疾病病因治療；最大程度減少神經(jīng)重癥的致殘率，爭(zhēng)取良好的神經(jīng)功能的恢復(fù)。5ICU的局限性各種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手NICU的重要性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的特殊病理生理學(xué)特點(diǎn)是重癥神經(jīng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景。與綜合ICU相比，專科ICU的優(yōu)勢(shì)眾多，如方便神經(jīng)科醫(yī)務(wù)人員掌握?？萍寄芘c知識(shí)，收治患者同質(zhì)性較強(qiáng)，便于開(kāi)展診療工作等。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示有重癥神經(jīng)?？漆t(yī)師參加患者的診治，是患者良好神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素。6NICU的重要性 6NICU的挑戰(zhàn)重癥顱腦損傷7NICU的挑戰(zhàn)重癥顱腦損傷7大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)

4、的，可以詢問(wèn)和交流8普遍認(rèn)識(shí)的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓1. 迅即增加的CBV導(dǎo)致充血性腦腫脹：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，動(dòng)脈擴(kuò)張（主動(dòng)和/或被動(dòng)）靜脈回流受阻（胸腹腔高壓、顱內(nèi)靜脈竇閉塞）2. 腦水腫：任何形式的腦水腫均可以發(fā)生(Miller, 1979).腦挫傷灶周、血管源性水腫靜水壓性腦水腫（被擠壓的腦組織減壓后水腫）細(xì)胞毒性水腫（缺血）滲透性水腫（低鈉血癥）3. 腦脊液流出受阻（極少發(fā)生在顱腦創(chuàng)傷早期）9普遍認(rèn)識(shí)的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓9普遍認(rèn)識(shí)的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素：顱內(nèi)高壓嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)致腦疝形成，臨床上常見(jiàn)的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝腦疝！10普遍認(rèn)識(shí)的繼發(fā)神經(jīng)損傷因素

5、：顱內(nèi)高壓嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高可以導(dǎo)受傷的腦組織是否還活著?CT成像有局限性ICP監(jiān)測(cè)有局限性昏迷，預(yù)后不確定性代謝顯像表明組織大部分仍然活著有風(fēng)險(xiǎn)代謝危機(jī)狀態(tài)CBFFDGPre-OPPost-OpOEF11受傷的腦組織是否還活著?CT成像有局限性CBFFDGPreCHINA International Neuroscience Institute ICU昏迷 不等于 腦細(xì)胞死亡昏迷 不等于 沒(méi)有感覺(jué)昏迷 不等于 不知道疼痛和傷害昏迷 不等于 沒(méi)有需求或需求降低昏迷 不等于 休息！ 昏迷可能是一種保護(hù)，更可能損傷在繼續(xù)！ 需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估：病理、功能、結(jié)構(gòu)、壓力、血流、電生理、代謝 尋找繼發(fā)神經(jīng)

6、損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素并加以控制！12CHINA International Neuroscien穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部神經(jīng)興奮與抑制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)13穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)13低溫神經(jīng)保護(hù)發(fā)燒加重?fù)p傷低溫保護(hù)組織414041393837373635343332體溫控制是迄今臨床實(shí)踐中所顯示出的最為有力的神經(jīng)保護(hù)策略14低溫神經(jīng)保護(hù)發(fā)燒低溫4137體溫控制是迄今臨床實(shí)踐中所顯低溫神經(jīng)保護(hù) 低溫可減輕缺血性卒中的腦水腫15低溫神經(jīng)保護(hù) 低溫可減輕缺血性卒中的腦水腫15穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)

7、態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)的建立與維持腦血流穩(wěn)態(tài)：全腦和局部神經(jīng)興奮與抑制的穩(wěn)態(tài)腦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)神經(jīng)調(diào)節(jié)與體液調(diào)節(jié)16穩(wěn)態(tài)的建立與維持溫度穩(wěn)態(tài)：散熱、保溫和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)16腦自身如何實(shí)現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（CA）:腦自我保護(hù)功能血腦屏障(BBB)：腦自我保護(hù)功能腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗 20%氧；60%ATP ；循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識(shí)障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆?；緹o(wú)儲(chǔ)備。17腦自身如何實(shí)現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（CA）:腦CHINA International Neuroscience Institu

8、te ICU腦的自我保護(hù)功能：腦血管自主調(diào)節(jié)功能（CA）本質(zhì)是：腦根據(jù)代謝需求調(diào)節(jié)腦血管舒縮調(diào)節(jié)腦血流量腦血管自主調(diào)節(jié)功能的各個(gè)機(jī)制是相互獨(dú)立的CA對(duì)于保證顱腔內(nèi)容積穩(wěn)定至關(guān)重要18CHINA International Neuroscien理解CA：CA 與ICP、Bp注意CA是肌源性的，通過(guò)調(diào)節(jié)血管直徑改變腦血管阻力19理解CA：CA 與ICP、Bp注意CA是肌源性的，通過(guò)調(diào)節(jié)血尋找適當(dāng)?shù)哪X灌注：滴定治療 腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損或喪失的情況下，CPP與CBF，CBV和ICP呈正比。此種狀況下，適當(dāng)?shù)哪X灌注壓選擇變得異常重要；不適當(dāng)?shù)墓嘧簳?huì)造成不適當(dāng)?shù)哪X灌注，意味著腦缺血或充血。灌注壓過(guò)高

9、或過(guò)低對(duì)患者都會(huì)造成損害。20尋找適當(dāng)?shù)哪X灌注：滴定治療 腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損ICP增高背后的故事：缺血還是充血？21ICP增高背后的故事：缺血還是充血？21ICP、CPP & CBF22ICP、CPP & CBF222323顱內(nèi)壓增高的控制思路腦脊液引流CPP,PEEP,過(guò)度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架LUND therapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫。外科手術(shù)減壓控制 ICP：減少顱腔內(nèi)容積，哪怕5ml也好！24顱內(nèi)壓增高的控制思路腦脊液引流CPP,PEEP,過(guò)度通氣；體繼發(fā)神經(jīng)損傷：沒(méi)那么簡(jiǎn)單壓力傷：顱內(nèi)高壓，神經(jīng)組織移位，腦疝灌注傷：缺血、充血、再灌注損傷、毛細(xì)血管滲漏電生理傷：神經(jīng)興奮性

10、異常增高、癲癇、腦電風(fēng)暴、播散性去極化（CSD）溫度傷：腦熱池代謝傷：氧、糖、其他生化傷：炎性反應(yīng)、細(xì)胞外液、內(nèi)環(huán)境生物傷：感染醫(yī)療傷：？！這些，歸根結(jié)底是神經(jīng)血管單元的損傷，或早或遲會(huì)表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓！殊因同果？！Neuro Vascular Unit，BBB & CA的損傷25繼發(fā)神經(jīng)損傷：沒(méi)那么簡(jiǎn)單壓力傷：顱內(nèi)高壓，神經(jīng)組織移位，腦疝Neuro Vascular Unit, BBB&CANeuro Vascular Unit, BBB&CAShlosberg, D. et al. Nat. Rev. Neurol. 2010; 6: 393403 Different ways of Sec

11、ondary brain injury Shlosberg, D. et al. Nat. Rev.顱內(nèi)壓增高的控制思路降低顱內(nèi)高壓=減少顱腔內(nèi)容物或擴(kuò)大顱腔有效持久穩(wěn)定的控制顱內(nèi)高壓需要：充分利用和保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)和血腦屏障功能- 神經(jīng)血管單元顱內(nèi)高壓的控制是實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)的必要非充分條件!顱內(nèi)壓增高的控制思路降低顱內(nèi)高壓=減少顱腔內(nèi)容物或擴(kuò)大顱腔有顱內(nèi)高壓繼發(fā)性損傷的處理Elevation of patients head 30C抬高患者頭部30度Sedation 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 Paralysis 麻醉CSF drainage 腦脊液引流Mannitol 甘露醇Hypothermia 低溫Hyp

12、erventilation 增強(qiáng)通氣Barbituates 巴比妥Surgery 外科手術(shù)Stepwise approach to management of ICP分階梯達(dá)到控制ICP29顱內(nèi)高壓繼發(fā)性損傷的處理Elevation of patiNICU的分類模式根據(jù)?？苹攸c(diǎn)，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房可分為 開(kāi)放型 封閉型 混合型30NICU的分類模式根據(jù)?？苹攸c(diǎn)，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房可分為30各種NICU模式的優(yōu)缺點(diǎn)31各種NICU模式的優(yōu)缺點(diǎn)31NICU模式（共識(shí)推薦） 1大型教學(xué)醫(yī)院在有條件的情況下，推薦封閉式NICU管理，神經(jīng)重癥醫(yī)師(受過(guò)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練，掌握神經(jīng)重癥?？浦R(shí)與技能，具備獨(dú)

13、立工作能力)全面負(fù)責(zé)患者監(jiān)護(hù)與治療，并采取高強(qiáng)度神經(jīng)重癥醫(yī)師配備，以便實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化救治方案。(A級(jí)推薦) 2中小型醫(yī)院推薦開(kāi)放式NICU，神經(jīng)重癥醫(yī)師協(xié)助神經(jīng)科主管醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)護(hù)與治療，并加強(qiáng)夜間和節(jié)假日神經(jīng)重癥醫(yī)師配備。(A級(jí)推薦)32NICU模式（共識(shí)推薦） 1大型教學(xué)醫(yī)院在有條件的情況擬定NICU收治標(biāo)準(zhǔn)1. 急重癥腦血管病超早期靜脈溶栓術(shù)前術(shù)后觀察及處理。輔助血管介入治療的開(kāi)展，橋接動(dòng)脈溶栓或取栓，介入術(shù)前、術(shù)后觀察及處理。大面積腦梗死治療及并發(fā)癥的處理： 腦卒中患者若病情惡化，例如出現(xiàn)顱高壓、意識(shí)障礙或嚴(yán)重并發(fā)癥，則必須在NICU中隨時(shí)監(jiān)測(cè)；若病情需要，隨時(shí)予以呼吸循環(huán)等支持和搶救。開(kāi)展

14、床邊腦血管病微創(chuàng)技術(shù)（微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、腰大池引流、鞘內(nèi)注射等）。33擬定NICU收治標(biāo)準(zhǔn)1. 急重癥腦血管病33擬定NICU收治標(biāo)準(zhǔn)2. 癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài)的氣道管理及抗癲癇治療保證頑固性、難治性癲癇外科手術(shù)前評(píng)估的安全性3. 免疫相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如重癥肌無(wú)力危象、急性吉蘭巴雷綜合癥累及呼吸肌、重癥病毒性腦炎或免疫相關(guān)性腦炎等的輔助通氣及激素、丙種球蛋白沖擊治療34擬定NICU收治標(biāo)準(zhǔn)2. 癲癇34擬定NICU收治標(biāo)準(zhǔn)4. 其他可能需要予以生命支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、精神障礙；脊髓神經(jīng)肌肉疾??；腦源性多器官功能障礙等5.功能神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)后觀察及并發(fā)癥的處理35擬定NICU

15、收治標(biāo)準(zhǔn)4. 其他可能需要予以生命支持神經(jīng)系統(tǒng)疾NICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)治療后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房常規(guī)治療；病情危重，合并其他臟器功能衰竭轉(zhuǎn)入中心ICU繼續(xù)搶救。36NICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)治療后生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房常NICU?？苾x器設(shè)備配置1. 必備有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀以評(píng)估顱內(nèi)壓和腦灌注壓，并指導(dǎo)降顱壓治療。2. 必備腦室引流裝置以達(dá)到多項(xiàng)診斷和治療目的，如腦脊液引流和腦室內(nèi)藥物注射等。(A級(jí)推薦)37NICU專科儀器設(shè)備配置1. 必備有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀37NICU?？苾x器設(shè)備配置3. 必備視頻腦電圖監(jiān)測(cè)儀以評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度(包括腦死亡判定)和監(jiān)測(cè)癲癇樣放電，指導(dǎo)抗癲癇藥物(或

16、麻醉鎮(zhèn)靜藥物)應(yīng)用。 (A級(jí)推薦)38NICU?？苾x器設(shè)備配置3. 必備視頻腦電圖監(jiān)測(cè)儀38NICU專科儀器設(shè)備配置4. 必備經(jīng)顱多普勒超聲儀以評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度(包括腦死亡判定)和腦血流(或腦血管痙攣)情況，指導(dǎo)溶栓或解痙藥物應(yīng)用。5. 選擇性配置肌電誘發(fā)電位儀以評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度（包括腦死亡判定)和周圍神經(jīng)肌肉損傷情況，指導(dǎo)神經(jīng)功能改善治療。(A級(jí)推薦)39NICU?？苾x器設(shè)備配置4. 必備經(jīng)顱多普勒超聲儀39NICU?？苾x器設(shè)備配置6. 必備體表降溫裝置以實(shí)現(xiàn)降溫或低溫的神經(jīng)保護(hù)治療。7. 優(yōu)化配置腦組織氧代謝監(jiān)測(cè)儀以實(shí)現(xiàn)腦組織氧分壓、二氧化碳分壓、PH值和腦溫檢測(cè)。8. 優(yōu)化配置腦微透

17、析儀以實(shí)現(xiàn)腦細(xì)胞間液代謝監(jiān)測(cè)。(A級(jí)推薦)40NICU?？苾x器設(shè)備配置6. 必備體表降溫裝置40NICU發(fā)展方向?qū)？脐?duì)伍硬件建設(shè)多學(xué)科協(xié)作診治規(guī)范信息化管理41NICU發(fā)展方向?qū)？脐?duì)伍41NICU發(fā)展方向?qū)？脐?duì)伍建立神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)與治療的?？脐?duì)伍，包括?？频尼t(yī)療和護(hù)理隊(duì)伍。?？脐?duì)伍要掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能，更要掌握神經(jīng)內(nèi)科?？频闹R(shí)和技能。42NICU發(fā)展方向?qū)？脐?duì)伍42NICU發(fā)展方向硬件建設(shè)完善NICU的硬件建設(shè)，既要保障系統(tǒng)監(jiān)護(hù)和治療，更要保障?？票O(jiān)護(hù)和治療（顱內(nèi)壓、腦代謝、腦血流動(dòng)力學(xué)以及腦復(fù)蘇等）。43NICU發(fā)展方向硬件建設(shè)43NICU發(fā)展方向多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)重癥患者尤其是復(fù)雜重癥患者涉及多系統(tǒng)、多專業(yè)的治療和救治，只有綜合神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急救醫(yī)學(xué)以及其他各相關(guān)科室的力量才能使學(xué)科發(fā)展向高層次、高水平發(fā)