醫(yī)學(xué)課件導(dǎo)管夾閉錯(cuò)誤的不良事件報(bào)告

1、患者基本資料1床 劉平英 72歲 男性 住院號(hào)：11074482014年11月24日轉(zhuǎn)入胃腸外科2014年11月19日在化州某醫(yī)院行直腸癌手術(shù)診斷：直腸癌術(shù)后患者基本資料1床 劉平英 72歲 男性 住院號(hào)：110701020312月1日上午拔除尿管，下午出現(xiàn)尿潴留，再次留置尿管接尿袋。12月2日醫(yī)生查房時(shí)交代家屬定時(shí)夾閉尿管，護(hù)士遵醫(yī)囑去宣教定時(shí)夾閉尿管的注意事項(xiàng)時(shí)尿管已被夾閉，家屬表示理解事件發(fā)展經(jīng)過(guò)護(hù)士中途查房時(shí)各引流管均引流通暢，直至11:20發(fā)現(xiàn)腹腔引流管被夾閉，而腹腔沖洗管仍在持續(xù)沖洗，家屬稱自己在倒出腹腔引流液和尿液后，將兩管同時(shí)夾閉了04患者從外院帶入尿管，11月26日遵醫(yī)囑予夾

2、閉尿管定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。01020312月1日上午拔除尿管，下午出現(xiàn)尿潴留，再次留置細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制 落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢問(wèn)患者感受處理措施細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制 落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢問(wèn)患者感受處理措施引流出棕黃色液體200ml細(xì)化成本核算

3、，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制 落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢問(wèn)患者感受處理措施無(wú)主訴腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，疼痛輕微，無(wú)惡心、嘔吐細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制 落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢問(wèn)患者感受處理措施腹平坦，腹部柔軟，無(wú)壓痛、

4、反跳痛，未見(jiàn)腹膜炎體征細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)成本進(jìn)行事中控制 落實(shí)健康教育01020304細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)協(xié)助醫(yī)生查體立即開(kāi)放引流管詢問(wèn)患者感受處理措施再次強(qiáng)調(diào)保持引流管通暢的重要性細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表對(duì)成本進(jìn)行事前預(yù)測(cè)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)原因分析原因分析皮下沖洗管各種常見(jiàn)管道腹腔引流管空腸管皮下引流管 胃管肛管尿管胸腔引流管2134腹腔沖洗管皮下沖洗管各種常見(jiàn)管道腹腔引流管空腸管皮下引流管 胃管肛原因分析原因分析引流袋混亂放置引流袋混亂放置原因分析原因分析

5、 根本原因分析環(huán)物引流袋無(wú)區(qū)分病人依從性差工作量大家屬照顧不細(xì)致法業(yè)務(wù)水平不高、經(jīng)驗(yàn)不足宣教、評(píng)估不到位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差疼痛不敏感人引流管位置錯(cuò)亂對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不夠醫(yī)生宣教不足床單位不整潔引流管標(biāo)識(shí)不明顯 根本原因分析環(huán)物引流袋無(wú)區(qū)分病人依從性差工作量大家屬照顧不 改變護(hù)理工作模式及理念 1.改變依賴家屬的工作作風(fēng)，多巡視，多關(guān)注、多溝通 2.在護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)中,主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，有預(yù)見(jiàn)性地采取防范措施和應(yīng)對(duì)方法,從而有效地降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 3.提高健康宣教的效果，對(duì)依從性差患者在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻提醒患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)有不良行為及時(shí)制止后要加強(qiáng)巡視、反復(fù)督促 4. 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，及時(shí)協(xié)助患者解

6、決問(wèn)題 改變護(hù)理工作模式及理念 1.改變依賴家屬的工作作風(fēng)，多巡 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管標(biāo)識(shí)明顯，管道避免相互交叉重疊放置 2.引流袋分開(kāi)放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾 3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針?lè)珠_(kāi)夾于床邊 4.床單位整潔干凈，營(yíng)造舒適的病房環(huán)境 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管標(biāo)識(shí)明顯，管道避免相互交叉交叉重疊的管道交叉重疊的管道 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí)，管道避免相互交叉重疊放置 2.引流袋分開(kāi)放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾 3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針?lè)珠_(kāi)夾于床邊 4.床單位整潔干凈，營(yíng)造舒適的病房環(huán)境 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí)，管道避免相互引流袋分開(kāi)放置引流袋分開(kāi)放置 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí)，管道避免相互交叉重疊放置 2.引流袋分開(kāi)放置，引流袋選用不同規(guī)格及顏色，在引流袋上注明用途，避免誤夾 3.患者在起床活動(dòng)后，回到床上休息時(shí)，護(hù)士要協(xié)助患者將引流袋用別針?lè)珠_(kāi)夾于床邊 4.床單位整潔干凈，營(yíng)造舒適的病房環(huán)境 規(guī)范管理各類導(dǎo)管 1.各類導(dǎo)管明顯標(biāo)識(shí)，管道避免相互總結(jié)1. 提高護(hù)理人員自身素質(zhì)，提