微創(chuàng)式V型截骨分次矯正強(qiáng)直性脊柱后凸

1、微創(chuàng)式V型截骨分次矯正強(qiáng)直性脊柱后凸【摘要】目的用微創(chuàng)式V型截骨分次矯正強(qiáng)直性脊柱后凸的手術(shù)方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)方法，減輕了對(duì)病人的手術(shù)創(chuàng)傷，將復(fù)雜的大手術(shù)變?yōu)楹唵蔚奈?chuàng)手術(shù)，給病人減少了痛苦，節(jié)約了病人的經(jīng)費(fèi)開支。方法在部分浸潤麻醉下，先用型臂X線機(jī)選擇截骨間隙，切口長68，僅暴露1個(gè)椎板間隙，椎板V型截骨寬度810，截骨完成后將手術(shù)床由反V型調(diào)成V型，截骨間隙將自動(dòng)閉合復(fù)位，如不能自動(dòng)閉合那么輕輕按壓幫助復(fù)位，一般復(fù)位均不成問題。將截骨時(shí)取下來的骨條作椎板后植骨。術(shù)畢應(yīng)嚴(yán)格按照搬運(yùn)規(guī)那么將病人送回病房臥平床。術(shù)后2周內(nèi)給予分次手法矯正和過伸位石膏背心固定。結(jié)果本組50例，除1例因過早自行撤除

2、石膏背心造成畸形復(fù)發(fā)外，其余病例矯形效果滿意，截骨部位骨性交融鞏固。結(jié)論微創(chuàng)式截骨矯正術(shù)，損傷孝不用內(nèi)固定減少病人的經(jīng)濟(jì)開支，V型截骨復(fù)位后互相嵌插穩(wěn)定，用骨刀截骨間隙對(duì)合整齊，再加上椎板后植骨，過伸位石膏背心外固定，故均能在6個(gè)月后植骨交融鞏固?！娟P(guān)鍵詞】微創(chuàng)；V型截骨；分次矯正；強(qiáng)直性脊柱后凸Abstrat:bjeetiveTinvestigatetheeffetfiniallyinvasiveV-shapedstetyinsteadftraditinalperativetehniquefrrretinfankylsingkyphsis.ethdThe-arX-rayasusedunder

3、thelalanaesthesiatseletthespaefstety,thelengthfinisinere68andnlyexpsedneinterlainalspae,theidthflainarV-shapedstetyere810.TheperatingtableashangedfrreverseVttypeafterfinishedstety,thespaefstetyuldbeautatialylsedandreplaed,ifthespaeuldntbeautatilylsed,arefulanipulatinuldbeappliedtlseit.Thebneassfstet

4、yasusedinpsterirbnegraftflaina.Pstperatin,striandstandardizedregulatinereperfredtsendthepatientbaktard.Thefratinalanualrretinandexternalfixatinfhyperextendedplastervestereperfredrespetivly2eeksafterperatin.ResultFiftypatientsfthisgrupaquiredresatisfiedresultsexept1aseappearedreurrentdefrityduetearly

5、revingftheplastervest.nlusininialdaage,leredialexpenses(ithutinternalfixatin)andsatisfiedresultsdenstratedtheiniallyinvasiveV-shapedstetyisaveryeffetiveethd.IthasadvantagesfutualinteralatedV-shapedstetyspaeandbetterstabilityafterredutin,psterirbnegraftflainaandexternalfixatinfhyperextendedplasterves

6、t,therefre,allpatientsanaquirethebnegraftfusinafer6nths.Keyrds:iniallyinvasive;V-shapedstety;fratinalrretin;ankylsingkyphsis本組在用傳統(tǒng)方法手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎后凸截骨術(shù)560例的根底上，從19952022年采用“微創(chuàng)式V型截骨分次矯正強(qiáng)直性脊柱后凸的手術(shù)方法，該法主要用于后凸角小于80bbs角的輕度畸形患者，收到較好的治療效果。微創(chuàng)式截骨術(shù)不用內(nèi)固定器械，切口小，僅暴露截骨間隙，保存了周圍的筋膜、韌帶，肌肉組織不受損傷，術(shù)后反響小，傷口愈合快。術(shù)后分次手法矯正和石膏背心

7、外固定，能保證良好的嵌插復(fù)位和植骨交融鞏固?，F(xiàn)將本組50例的治療結(jié)果報(bào)告如下。1臨床資料與方法1.1一般資料1995年7月2022年7月，應(yīng)用微創(chuàng)式V型截骨分次矯正強(qiáng)直性脊柱后凸的手術(shù)方法，治療輕型80bbs角者強(qiáng)直性脊柱后凸50例。男45例，女5例，男女之比為91；年齡范圍1640歲，平均28.5歲。1.2?？茩z查本組50例，胸腰椎棘突、小關(guān)節(jié)突、椎板均已形成骨性強(qiáng)直，而椎體間尚未產(chǎn)生骨化或竹節(jié)樣變，特別是其中25例在擬截骨部位的側(cè)位X線片上椎體間隙有前窄后寬、椎間孔的上下徑延長和棘突間間隔 增寬是選用微創(chuàng)式V型截骨術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。本組50例在術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)上均符合這個(gè)條件。50例中有5例雖然

8、椎板后的強(qiáng)直骨化向上已爬到頸椎，但擬截骨部位的椎體間隙仍存在，故也符合微創(chuàng)式截骨的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)后凸角度大小分為2組：1后凸角7080者9例；2缺乏70者41例。1.3截骨間隙的選擇L2、3之間截骨38例，L1、2之間截骨9例，L3、4之間截骨3例。截骨形狀均為V型。椎板截骨寬度乃根據(jù)后凸角度的大小而定，8寬者41例，10寬者9例。2手術(shù)方法2.1麻醉本組50例均采用部分浸潤麻醉。2.2局麻浸潤技術(shù)和手術(shù)操作由麻醉師在臺(tái)下監(jiān)護(hù)病人，術(shù)者和助手在臺(tái)上進(jìn)展部分浸潤麻醉。其步驟如下：患者取俯臥位消毒鋪單后開場沿棘突作皮內(nèi)、皮下層的浸潤麻醉，然后切皮止血直至暴露腰背筋膜后層，在切開筋膜之前再進(jìn)展椎板后肌肉

9、層的浸潤麻醉。然后沿棘突作68長的正中切口暴露椎板，剝離去除椎板后軟組織，用自動(dòng)牽開器拉開肌肉層再進(jìn)展第3層橫突間和橫突旁的深層浸潤注射，并同時(shí)對(duì)自椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)根周圍做浸潤封閉。2.3臥位及切口令病人俯臥在手術(shù)床上，后凸頂椎部位對(duì)準(zhǔn)腰橋，將床調(diào)成反V型，使病人感到臥位舒適為準(zhǔn)。先用型臂X線機(jī)定位截骨間隙，然后消毒、鋪單。自背中線沿棘突切口，長約68。2.4暴露椎板在部分浸潤麻醉下，切開皮膚及皮下組織，沿棘突切開棘上韌帶，可見臨近的棘突已互相連接骨化，沿棘突兩側(cè)自骨膜下別離棘突和椎板，向外至橫突，確定擬截骨的部位和間隙，準(zhǔn)備做椎板V型截骨。2.5椎板V型截骨椎板V型截骨的標(biāo)志是擬截骨間隙的

10、椎間孔的上緣和下緣1，其次是擬截骨間隙的上一個(gè)和下一個(gè)棘突之間圖1。先用骨刀在椎板上刻出擬做V型截骨的形狀、寬度的痕跡。根據(jù)駝背的大小度數(shù)來決定截骨間隙的寬窄，一般截骨寬度為810，截骨的方向略向頭端傾斜，使椎板閉合后能自然形成疊瓦式結(jié)合。2.6截骨的操作步驟截骨的全過程均應(yīng)使用薄刃骨刀2，要求做成整齊的刀切面，以便截骨間隙互相對(duì)合整齊無縫，不用植骨亦可交融，防止使用鈍的骨刀或咬骨鉗，造成粗糙不整齊的截骨面，使截骨后間隙不能很好地對(duì)合，有形成截骨間隙不連接的可能性。用寬的直骨刀先在預(yù)定截骨的棘突間，做橫斷性切除已骨化的棘間韌帶達(dá)椎板平面，然后再向上向外，做出V型的兩端，方向?yàn)樽约婚g至椎間孔，

11、寬度為810，截骨線的外端其上緣為上一個(gè)椎弓根的下緣，下緣為下一個(gè)椎弓根的上緣。圖1a椎板V型截骨術(shù)正位示意圖1.椎弓根下緣；2.椎弓根上緣圖1b微創(chuàng)式小切口長68,V型截骨寬810，截骨完成后間隙自動(dòng)合攏，將截下來的骨條作椎板后植骨，不用內(nèi)固定。用寬的薄刃直骨刀進(jìn)展截骨，先做出右側(cè)的V型截骨間隙，再做出左側(cè)的V型截骨間隙，設(shè)寬度為8，進(jìn)刀深度自椎板后面到椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)為準(zhǔn)。然后再用鏟刀進(jìn)展刨槽清底，直達(dá)暴露椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)3。自棘突間部分，先將內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)切除暴露硬膜，用神經(jīng)剝離器進(jìn)展別離，將椎板與硬膜間的粘連分開，然后用骨刀平骨槽的兩側(cè)將內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)切開，再用髓核鉗將其鉗出。這時(shí)應(yīng)小心慎重，防止

12、損傷神經(jīng)根和硬膜。做完一側(cè)后，將撐開器放入截骨間隙內(nèi)，進(jìn)展適當(dāng)撐開，然后再用同樣的方法，進(jìn)展對(duì)側(cè)的截骨。假設(shè)不用撐開器進(jìn)展撐開，待兩側(cè)截骨完畢后，常常出現(xiàn)自發(fā)性截骨間隙合攏，而造成清底困難，使殘留的游離骨塊難以取出。截骨完成后，取除撐開器，將腰橋放低，將反V型床調(diào)成平床，截骨間隙?？勺孕泻蠑n，形成疊瓦狀靠攏，也可稍加壓力，到達(dá)截骨間隙閉合，將截下來的骨塊，做成火柴桿狀，搭在截骨間隙上。取除肌肉撐開器，嚴(yán)格電凝止血，放置T型管引流，分層閉合切口，手術(shù)完畢。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3術(shù)后處理3.1搬運(yùn)病人應(yīng)由主管病房醫(yī)師和麻醉師，共同負(fù)責(zé)將病人自手術(shù)臺(tái)上搬至推車上，再自推車上搬至病床，嚴(yán)格按照平上平

13、下的搬動(dòng)方法進(jìn)展搬運(yùn)。以免造成術(shù)后錯(cuò)位及神經(jīng)損傷。3.2對(duì)病床及護(hù)理的要求平板床上加有8厚的海棉墊。每3h翻身1次(即在軀干部的兩側(cè)，交替墊長枕的方法)。3.3其他護(hù)理嚴(yán)格觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。將傷口引流管連接負(fù)壓吸引器，并觀察記錄引出的血量。待病人清醒后，應(yīng)盡可能地多讓病人平臥，不枕枕頭，以利后凸的自行矯正。3.4手術(shù)后510d進(jìn)展分次手法矯正3.52周后過伸位石膏背心外固定，待石膏干后可以下地活動(dòng)而出院。4分次手法矯正4.1在手術(shù)后傷口無感染的條件下，于手術(shù)后510d進(jìn)展第1次手法矯正。手法矯正前應(yīng)禁飲食，然后在杜冷丁50100g麻醉下，進(jìn)展手法矯正，在病人腰背部墊以適當(dāng)厚度的

14、薄枕，術(shù)者甲按壓病人的兩肩，術(shù)者乙按壓病人的兩側(cè)大腿，在杜冷丁產(chǎn)生麻醉作用的情況下，輕輕按壓兩肩與大腿前側(cè)，跟隨著病人的呼吸運(yùn)動(dòng)，輕輕顫抖使病人的后凸畸形到達(dá)進(jìn)一步的矯正(圖2)。這種矯正方法嚴(yán)禁使用暴力，以免發(fā)生危險(xiǎn)，矯正的度數(shù)不求過大，應(yīng)記裝適可而止4個(gè)字。當(dāng)一次矯正達(dá)不到滿意解決時(shí)，還可再做第2次、第3次，但一般只限2次以內(nèi)。4.2分次手法矯正后，杜冷丁作用很快消失，一般病人皆無痛苦。4.3待分次手法矯正滿意后，給予石膏背心外固定。石膏背心外固定的方法，病人取仰臥位，腰背部墊以適當(dāng)厚度的薄枕，使病人到達(dá)最大限度的矯正位。先做前頁石膏背心，待前頁石膏背心干后，再俯臥在前頁石膏背心內(nèi)，上后頁

15、石膏背心，同時(shí)將2頁石膏纏在一起，即成為完好的石膏背心，待石膏背心完全枯燥，病人感到在石膏內(nèi)無不舒適存在時(shí)，即可出院。4.4戴石膏背心可以躺臥、站立、行走，但不宜坐或下蹲，帶石膏固定6個(gè)月，X線拍片復(fù)查植骨愈合良好后，再撤除石膏。切忌過早撤除石膏，以免畸形復(fù)發(fā)(圖3、4)。圖2a截骨術(shù)后分次手法矯正，在杜冷丁靜脈麻醉下，在病房行手法按壓13次即可到達(dá)完全伸直圖2b手法矯正完畢后，臥平床休息，到達(dá)矯正目的后，給予石膏背心外固定圖2在杜冷丁靜脈麻醉下分次手法矯正圖3a術(shù)前，強(qiáng)直性脊柱后凸，骨性強(qiáng)直向上已爬到1、2，形成全脊柱強(qiáng)直站立不穩(wěn)圖3b截骨矯正術(shù)后，站立姿勢已得到改善，呼吸功能及胃腸功能均得

16、到恢復(fù)圖4強(qiáng)直性后凸行V型截骨，未作內(nèi)固定，術(shù)后分次手法矯正，效果滿意5結(jié)果5.1作者自19612022年間，用不同的手術(shù)方法治療強(qiáng)直性脊柱后凸560例4、5，對(duì)各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)展了挑選比擬，總結(jié)出一套合理的治療方案，即對(duì)重度強(qiáng)直性脊柱后凸應(yīng)采用截骨矯正加內(nèi)固定的手術(shù)方法；而對(duì)輕度強(qiáng)直性脊柱后凸那么應(yīng)采用“微創(chuàng)式V型截骨分次手法矯正強(qiáng)直性脊柱后凸的治療方法，即V型截骨術(shù)后分次手法矯正后凸畸形，不需要任何內(nèi)固定器械，只靠過伸位石膏背心外固定即可到達(dá)矯正畸形和植骨愈合的目的。5.2隨訪結(jié)果：本組對(duì)50例采用微創(chuàng)式V型截骨分次手法矯正的病例作了210年的隨訪。在能隨訪到的35例病人中截骨部位均

17、能在612個(gè)月的X線正側(cè)位片上顯示椎體間和椎板后的骨性交融，未發(fā)現(xiàn)截骨間隙假關(guān)節(jié)形成或骨不連者，其中包括1例因術(shù)后石膏撤除過早造成畸形加重的病例，1年后隨訪時(shí)椎體及椎板后的骨性交融也滿意。34例術(shù)后人體的重心點(diǎn)后移，挺胸直立，步態(tài)改善，解決了心肺功能和碳氧交換的問題。病人的精神相貌一新，消化功能也因解除了腹部的受壓現(xiàn)象，胃納增加、食欲好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)情況明顯改善，病人的精神和體力大有好轉(zhuǎn)。6討論6.1微創(chuàng)外科技術(shù)能否應(yīng)用在強(qiáng)直性脊柱后凸畸形的矯正術(shù)中以往對(duì)強(qiáng)直性脊柱后凸的矯正手術(shù)都看作是一種破壞性比擬大的脊柱矯形手術(shù)6，切口大暴露廣，后路截骨加前路松解、內(nèi)固定等，必須在氣管插管全身麻醉下進(jìn)展，至于微

18、創(chuàng)技術(shù)能否應(yīng)用在矯正這類畸形上，很少有人報(bào)道。作者從1961年至今手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱后凸560例的根底上，對(duì)微創(chuàng)式V型截骨分次矯正強(qiáng)直性脊柱后凸有了新的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱后凸小于80bbs角的病例，棘突間韌帶、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已完全骨化強(qiáng)直，腰椎生理前凸消失，胸椎生理后凸加大，從側(cè)位相上看人體外形呈“蝦腰狀，這種病人雖然后凸畸形較輕，但因人體的重心向前移位，腘繩肌攣縮，后凸畸形勢必逐年加重，最后導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形產(chǎn)生。對(duì)這類輕病例應(yīng)盡早采用微創(chuàng)式V型截骨分次手法矯正畸形的方法治療，使其產(chǎn)生正常的胸后凸和腰前凸，把人體重心點(diǎn)向后轉(zhuǎn)移到挺胸站立的位置上來，這將對(duì)消化功能、呼吸功能和血液循環(huán)功能都有很大的

19、好處。6.2對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)識(shí)有不少的醫(yī)生當(dāng)進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱后凸截骨矯正術(shù)時(shí)，首先就在如何進(jìn)展內(nèi)固定上下功夫。其實(shí)并非如此，有不少的病例是不需要內(nèi)固定的。只要V型截骨做的標(biāo)準(zhǔn)，就可防止術(shù)后產(chǎn)生側(cè)旁移位。術(shù)后石膏背心上得確實(shí)可靠，固定時(shí)間在6個(gè)月以上，X線拍片截骨間隙愈合良好，就可防止后凸畸形的復(fù)發(fā)。6.3內(nèi)固定的缺乏之處除去椎弓、椎體截骨后不穩(wěn)定的病例之外，單純椎板V型截骨的病例應(yīng)盡可能地少用內(nèi)固定。用內(nèi)固定有如下缺點(diǎn)：1伴隨著病人術(shù)后平臥能產(chǎn)生后凸的自行矯正，內(nèi)固定常常變松失效；2越是跨度長的內(nèi)固定(如壓縮棍等)，變松失效的可能性就越大；3內(nèi)固定能使手術(shù)操作時(shí)間延長達(dá)2倍以上；4內(nèi)固定物的存在，給病人帶來了感染的時(shí)機(jī)和異物反響的可能性，內(nèi)固定松動(dòng)以后還需要再次手術(shù)擰緊螺絲，否那么就變成無用的內(nèi)固定，而且所有的內(nèi)固定最終都需要撤除，給病人帶來二次手術(shù)的痛苦；5越是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定就越對(duì)術(shù)后的自行矯正功能起阻礙作用。6.4不用內(nèi)固定和術(shù)后分次矯正的優(yōu)點(diǎn)1不存在將來需要撤除內(nèi)固定的問題。也不存在內(nèi)固定松動(dòng)后，還需要二次手術(shù)緊螺絲的問題。2這種僅做V型截骨而不加內(nèi)固定的手術(shù)方法，不需廣泛暴露僅在局麻下就可完成手術(shù)的全過程，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡化了手術(shù)操作，增大了手術(shù)的平安性。3手術(shù)時(shí)間大大縮短，只做1個(gè)V型間隙，只需要11.5h