脾膿腫專題知識講座培訓課件

1、現(xiàn)病史（2010.8.17 入院）患者、女性、80歲，因“發(fā)熱1周”，體溫最高達到39.6，伴有畏寒（熱型不詳)，無咳嗽、咳痰，無鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐，無頭昏、心慌，無腹痛、腹瀉，在當?shù)匦l(wèi)生院予靜滴“環(huán)丙沙星、頭孢呋辛及克林霉素”體溫可以降至正常，但隨后又繼續(xù)發(fā)熱，昨日在我院門診診治，血常規(guī)WBC9.83G/L、N%85.74%，胸片顯示雙肺紋理增粗、小便常規(guī)正常，予靜滴“塞歐”治療，今日以“發(fā)熱待查”收入。食欲略下降、睡眠一般，體力下降，體重無明顯變化。脾膿腫專題知識講座10/3/20221現(xiàn)病史（2010.8.17 入院）脾膿腫專題知識講座10/3既往有高血壓病史，最高180/140m

2、mHg，口服安內(nèi)真（1片 QD），去年發(fā)現(xiàn)脾大、右腎積水、右腎輸尿管上段擴張、右腎結石可能，左腎囊腫，近1年來訴有腎區(qū)和左上腹部不適，間斷有發(fā)熱，口服藥物治療，可以緩解。否認過敏史。無抽煙、飲酒，自然產(chǎn)3個，無手術病史。脾膿腫專題知識講座10/3/20222既往有高血壓病史，最高180/140mmHg，口服安內(nèi)真（1體格檢查T37.4 、R20bpm、P98bpm、BP130/80mmHg，神清，皮膚鞏膜無黃染，無淺表淋巴結腫大，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音，HR98 bpm、律齊、無雜音，腹軟，左上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，生理反射存在，病理征陰性。輔助檢查：

3、2010.8.17我院門診血常規(guī)WBC 9.83G/L、N%85.74%，胸片顯示雙肺紋理增粗、小便常規(guī)正常。脾膿腫專題知識講座10/3/20223體格檢查T37.4 、R20bpm、P98bpm、BP13初步診斷1.發(fā)熱待查：肺部感染？泌尿系感染？2.雙腎結石？3.高血壓病3級 極高危組脾膿腫專題知識講座10/3/20224初步診斷1.發(fā)熱待查：肺部感染？泌尿系感染？脾膿腫專題知識講入院輔檢：肝腎功能電解質K2.8mmol/L，ALB29.8g/L，心肌酶譜和肌鈣蛋白正常；ESR29mm/h；肺炎衣原體和肺炎支原體陰性；凝血功能正常；上腹部CT顯示：脾明顯增大、見多個囊性低密度影，邊緣較清，

4、密度均勻，最大者6.0*4.8厘米，CT值13HU，肝膽和胰腺未見異常、雙側胸腔積液。 印象：1.脾多發(fā)囊性病變；2.雙側胸腔積液。脾膿腫專題知識講座10/3/20225入院輔檢：肝腎功能電解質K2.8mmol/L，ALB29.8脾膿腫專題知識講座10/3/20226脾膿腫專題知識講座10/3/20226肝膽脾胰、雙腎及輸尿管彩超脾厚6.4厘米、長20.7厘米，實質回聲不均勻，下級見大小約17.9*4.2厘米夜性暗區(qū)，內(nèi)可見細密光點漂浮及絮狀漂浮物。超聲提示：1.脾大 2.脾下所見、結合病史考慮為（） 3.膽囊壁毛糙 4.左腎囊腫。 脾膿腫專題知識講座10/3/20227肝膽脾胰、雙腎及輸尿管

5、彩超脾厚6.4厘米、長20.7厘米，實脾膿腫（Splenic Abscess）脾膿腫首先由Grand 和Mousel于1885 年報告。尸檢發(fā)生率為0.4 % 0.7 % ,男女發(fā)病率大致相同,年齡為11 個月 87 歲。脾膿腫專題知識講座10/3/20228脾膿腫（Splenic Abscess）脾膿腫首先由Gran分型Goducz 將脾膿腫分為: 尸檢型。通過尸檢發(fā)現(xiàn)的脾膿腫。此型為多發(fā)的小的膿腫病灶, 主要繼發(fā)于細菌性心內(nèi)膜炎, 白血病和敗血癥; 臨床型：以單發(fā)的巨大膿腫多見。分為3 類: 轉移性膿腫,約占75 % ; 脾臟外傷和梗塞引起的脾膿腫, 約占10 % 25 % ; 鄰近臟器的

6、化膿性感染直接侵襲脾臟所致脾膿腫,約占10 % 。脾膿腫專題知識講座10/3/20229分型Goducz 將脾膿腫分為:脾膿腫專題知識講座10/3臨床表現(xiàn)和實驗室檢查畏寒、發(fā)熱 幾乎所有患者均有畏寒、發(fā)熱, 體溫多達38 39 . 0 或更高, 呈弛張熱或稽溜熱型。腹痛 80 %以上患者左上腹持續(xù)性鈍痛或脹痛, 呼吸時疼痛加重。疼痛表示炎癥累及脾包膜及脾周圍炎。約35 %的疼痛向左肩部放射痛,表示炎癥侵犯膈肌。脾膿腫專題知識講座10/3/202210臨床表現(xiàn)和實驗室檢查畏寒、發(fā)熱 幾乎所有患者均有畏脾腫大 約50 %患者左上腹可觸及腫大脾臟, 局部壓痛、反跳痛和肌緊張; 左上腹或左季肋部局限性

7、皮膚水腫。白細胞增高 約70 %90 %患者白細胞增高, 核左移伴中毒顆粒。血培養(yǎng)。多發(fā)性膿腫血培養(yǎng)陽性率達70 % , 孤立性膿腫僅10 %15 %。脾膿腫專題知識講座10/3/202211脾腫大 約50 %患者左上腹可觸及腫大脾臟, 局部壓痛、反脾膿腫專題知識講座10/3/202212脾膿腫專題知識講座10/3/202212脾膿腫專題知識講座10/3/202213脾膿腫專題知識講座10/3/202213影像學檢查(1) X 線檢查腹部平片可見脾影增大, 左上腹可見腸道外積氣或液平面。胸部平片可見左側膈肌升高,運動受限, 左下肺肺炎, 胸腔積液等。脾膿腫專題知識講座10/3/202214影像

8、學檢查(1) X 線檢查腹部平片可見脾影增大, 左上( 2) B 超檢查可見脾增大, 內(nèi)有呈囊性液性暗區(qū), 并可確定其部位、大小和性質。脾膿腫專題知識講座10/3/202215( 2) B 超檢查可見脾增大, 內(nèi)有呈囊性液性暗區(qū), 并( 3) CT 檢查可見脾腫大及液性暗區(qū), 以及膿腫的大小、部位及性質脾膿腫專題知識講座10/3/202216( 3) CT 檢查可見脾腫大及液性暗區(qū), 以及膿腫的大小(4) 同位素掃描方法簡便,無痛苦,可明確脾膿腫的大小及部位;脾膿腫專題知識講座10/3/202217(4) 同位素掃描方法簡便,無痛苦,可明確脾膿腫的大小及部(5 ) 脾動脈造影可見脾增大,動脈期

9、脾內(nèi)有一無血管區(qū)的膨脹性腫塊, 脾血管移位、變直或分開;毛細血管期, 膿腫呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則而模糊的充盈缺損。脾膿腫專題知識講座10/3/202218(5 ) 脾動脈造影可見脾增大,動脈期脾內(nèi)有一無血管區(qū)的膨診斷以往脾膿腫術前誤診率較高。但自從影像學廣泛應用以來,診斷率有了明顯提高。對于在近期內(nèi)患過感染性疾病,出現(xiàn)畏寒、高熱, 左上腹及左季肋部疼痛, 白細胞升高, 脾腫大時或正患有感染性疾病出現(xiàn)疼痛轉移及腹痛加劇, 高熱持續(xù)不退; 以及既往有過脾區(qū)外傷史者, 都應想到該病。脾膿腫專題知識講座10/3/202219診斷以往脾膿腫術前誤診率較高。但自從影像學廣泛應用以來,診斷分期1.早期多數(shù)脾膿腫早期

10、均有輕至中度脾腫大。2.進展期即不完全液化、壞死期。此期部分病例具有可逆性,當感染控制后,脾大多可 恢復正常。3. 晚期病灶表現(xiàn)為低密度, CT值1834Hu,其周圍為等密度。脾膿腫專題知識講座10/3/202220分期1.早期多數(shù)脾膿腫早期均有輕至中度脾腫大。脾膿腫專題知鑒別診斷進展期脾膿腫是鑒別診斷最重要的時期,需與以下病變進行鑒別: (1)脾臟淋巴瘤；(2)轉移瘤；(3)脾梗死；(4)脾血腫；(5)脾結核；(6)脾血管瘤。晚期脾膿腫需與脾囊腫鑒別。脾膿腫專題知識講座10/3/202221鑒別診斷進展期脾膿腫是鑒別診斷最重要的時期,需與以下病變進治療脾膿腫的治療原則上是行病灶在內(nèi)的脾切除術

11、。膿腫穿刺置管引流術。脾膿腫專題知識講座10/3/202222治療脾膿腫的治療原則上是行病灶在內(nèi)的脾切除術。脾膿腫專題知識脾膿腫專題知識講座10/3/202223脾膿腫專題知識講座10/3/202223脾膿腫專題知識講座10/3/202224脾膿腫專題知識講座10/3/202224臨床特點和愈合因素臺灣Dr Tsung-Hui Hu回顧性研究了臺灣1986-2004間19年67個脾膿腫患者資料。男41名、女26名；平均年齡54.1 14.1 歲，多發(fā)性脾膿腫(MSA) 占 28.4% 、單發(fā)占 71.6%. 其中26 (35.8%)個有 脾外膿腫，首位為肝膿腫 (34.6%). 微生物培養(yǎng) 5

12、8 例(86.6%)陽性、其中血培養(yǎng)陽性71.8% 、膿液培養(yǎng)陽性 93.5%. 革蘭氏陰性桿菌 (GNB) 占主要 (55.2%)、其中第一位為肺炎克雷伯氏菌 (22.4%)，其次為革蘭氏陽性球菌 (GPC) 感染(31%)。26 例行脾切除術(38.8%), 21例經(jīng)皮穿刺引流 (31.3%),單給抗生素治療 20例(29.9%)，最終 共12 名患者死亡 (17.9 %)。 GNB感染者和GPC感染者比較，前者容易發(fā)展成多發(fā)性脾膿腫(P = 0.036) ；GNB感染和多發(fā)性脾膿腫者比GPC感染和單發(fā)膿腫者有更高的死亡率(P = 0.011)。12名死亡患者APACHE II評分(16.

13、3 3.2) 明顯高于 55名存活者 (7.2 3.8) (P 0.001)。脾膿腫專題知識講座10/3/202225臨床特點和愈合因素臺灣Dr Tsung-Hui Hu回顧性研結論MSA, GNB infection, and high APACHE II scores are poor prognostic factors. Early surgical intervention should be encouraged when these risk factors are present。 REFERENCES：Kuo-Chin Chang, Seng-Kee Chuah, Chi-S

14、in Changchien,et al.Clinical characteristics and prognostic factors of splenic abscess: A review of 67 cases in a single medical center of Taiwan。World J Gastroenterol 2006 January 21; 12(3): 460-464脾膿腫專題知識講座10/3/202226結論MSA, GNB infection, and high來源于新加坡一家綜合醫(yī)院10年 (1996-2005)的回顧性調(diào)查，共21例脾膿腫：19 (90%)

15、為多發(fā)性脾膿腫. 類鼻疽（melioidosis ）為最常見的病因 (15 cases, 71%)，其中三例行脾切除，剩下的給予抗生素保守治療，幾乎所有的病人都有糖尿病(19, 90%)。結論：脾膿腫最常見的病因是類鼻疽假單胞菌（Burkholderia pseudomallei）. 糖尿病可能是脾膿腫的一個共患因素. 大部分病人通過保守治療，只有部分病人需要手術治療。脾膿腫專題知識講座10/3/202227來源于新加坡一家綜合醫(yī)院10年 (1996-2005)的回顧REFERENCES： Ann Acad Med Singapore 2008;37:749-52Chee Yung Ng,E

16、Chuan Leong,Hong Chee Chng,Ten-year Series of Splenic Abscesses in a General Hospital in Singapore.脾膿腫專題知識講座10/3/202228脾膿腫專題知識講座10/3/202228Burkholderia pseudomallei is a soil saprophyte, endemic in south east Asian countries Vietnam, Thailand and also in Australia. 脾膿腫專題知識講座10/3/202229Burkholderia p

17、seudomallei is a病例1（Splenic Abscess Caused by Actinomycosis（放線菌?。?名72歲女性患者，有糖尿病病史，近1個半月前開始出現(xiàn)全身乏力，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，左上腹痛；查體：左上腹部壓痛；白細胞和血沉增加；CT檢查（圖1）可見多發(fā)脾膿腫；她接受了廣譜抗生素、肺炎疫苗和脾切除。標本顯示多發(fā)膿腫和硫磺顆粒（圖2） ；GMS（六安銀）染色陽性、革蘭氏染色為陽性菌（圖3） ；高倍放大顯示為放線菌屬（圖4）。脾膿腫專題知識講座10/3/202230病例1（Splenic Abscess Caused by 脾膿腫專題知識講座10/3/202231脾膿腫專題

18、知識講座10/3/202231病例2（Splenic Abscess Associated with Endocarditis in a Patient on Hemodialysis）1位65歲的男性患者在血透后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嗜睡。既往 15年前發(fā)現(xiàn)有糖尿病、胰島素和口服降糖藥，血糖控制好；5年前開始時出現(xiàn)慢性腎功能不全和其他糖尿病并發(fā)癥；3年前開始行每周3次血透治療；有肺結核病史。脾膿腫專題知識講座10/3/202232病例2（Splenic Abscess Associated脾膿腫專題知識講座10/3/202233脾膿腫專題知識講座10/3/202233病例3 （Splenic ab

19、scess due to brucellosis （布魯氏桿菌?。?A 61-year-old man was referred with a couple of months history of fever arthralgia, weight loss, nausea, vomiting, chills and night sweats. He had no history of consumption of unpasteurized milk products. On physical examination his axillary temperature was 36C with

20、 normal cardiac and pulmonary findings, and hepatosplenomegaly was not detected. Before he was admitted to our hospital with these complaints, he had gone to another hospital. The result of the Wright agglutination test conducted there was 1/80; therefore, brucellosis was excluded. 脾膿腫專題知識講座10/3/202

21、234病例3 （Splenic abscess due to b Laboratory tests conducted in our hospital revealed the following results: hemoglobin 12.7 g/dl; leukocyte count 5300/mm3 (predominance PMNLs); CRP 9.04 mg/dl (N: 0-0.8); and ESR 56 mm/h. TB was 1.05 mg /dl (N: 0.1-2), ALT 38 IU/L (N: 0-54), AST 48 IU/L (N: 0-41), GG

22、T 40 IU/L (N: 0-50), LDH 352 IU/L (N: 100-200), albumin 3.7 g/dl (N: 3,5-5), globulin 4.4 g/dl (N: 2.0-3.5), alkaline phosphatase 154 IU/L (N: 38-126). Chest X-ray and Echocardiyography were normal. 脾膿腫專題知識講座10/3/202235脾膿腫專題知識講座10/3/202235 Brucella slide and tube agglutination tests (Wright, at 1/64

23、0) were positive. Abdominal ultrasonography coincidentally revealed a hypoechoic intrasplenic mass 15x12 mm in diameter at the middle portion of the spleen (Figure 1). Samples of blood culture and tissue culture from the splenic abscess yielded negative results. 脾膿腫專題知識講座10/3/202236脾膿腫專題知識講座10/3/202

24、236脾膿腫專題知識講座10/3/202237脾膿腫專題知識講座10/3/202237The patient was thought to have splenic abscess due to brucellosis. Oral doxycycline(多西霉素)(200 mg/day) and rifampicin (600 mg/day) were started as therapy and TMP-SXT(甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲噁唑)(0.64-3.2 g/day) was added when the splenic abscess did not regress (Figure 2

25、). After one month of treatment, CT results showed two lesions on the spleen, although clinical conditions of the patient gradually improved (Figure 2). At the same time Wright agglutination titers increased 1/1280. 脾膿腫專題知識講座10/3/202238The patient was thought to hav脾膿腫專題知識講座10/3/202239脾膿腫專題知識講座10/3/202239The total cours