晚期產(chǎn)后出血的病理分析

1、晚期產(chǎn)后出血的病理分析【關鍵詞】出血產(chǎn)后清宮術病理晚期產(chǎn)后出血與產(chǎn)后出血的概念不同，產(chǎn)后出血指分娩后24小時內(nèi)的出血量超過500l，而晚期產(chǎn)后出血指分娩24小時后至產(chǎn)后6周一段時間內(nèi)的出血，又稱產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率的上下與各地產(chǎn)前保健及產(chǎn)科質(zhì)量程度親密相關。近年來隨著各地剖宮產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢。1臨床資料1.1一般資料選擇2022年1月2022年12月我院共收治晚期產(chǎn)后出血患者40例，年齡最小19歲，最大40歲。其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，陰道分娩31例，剖宮產(chǎn)9例；出血發(fā)生于產(chǎn)后1周內(nèi)15例，產(chǎn)后12周者13例;23周者5例，34周者4例，4周以上者3例

2、;出血量500l者13例，5001000l者14例，10002000l者7例，2000l以上者5例;有14例孕婦血壓明顯下降，出現(xiàn)休克病癥，患者血紅蛋白呈不同程度下降，最低3.0g/L，低于8.0g/L17例;12例有不同程度體溫升高。1.2臨床表現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血根據(jù)病因不同可有不同的臨床表現(xiàn)。因剖宮產(chǎn)切口裂開引起的產(chǎn)后出血多發(fā)生在剖宮產(chǎn)術后23周左右腸線溶化之時。子宮復舊不良引起的晚期產(chǎn)后出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露增多，持續(xù)時間長，平均在產(chǎn)后2周左右。胎盤息肉，感染引起的出血表現(xiàn)為在產(chǎn)后10天左右反復發(fā)生比月經(jīng)量多的陰道出血，也有相隔長達1月突然發(fā)生子宮大出血者。出血量多者一次可達5001000l，產(chǎn)

3、婦呈休克狀。經(jīng)補液，抗炎，止血，加強子宮收縮等治療后，出血可突然停頓，一周至10天后可再次發(fā)生出血。常伴有感染，發(fā)熱。1.3病理檢查陰道有血塊或組織，宮口有血塊或組織嵌頓，子宮稍大或正常大小，子宮軟，下腹部或子宮下段兩側端壓痛。B超可提示宮內(nèi)混合回聲(血塊或組織)，子宮下段切口處部分血腫形成。嚴重者有盆腹腔積液。診刮可見胎盤或胎膜組織。血色素減少，白細胞升高。嚴重者出現(xiàn)凝血機制異常及DI的表現(xiàn)2病因與病理分析2.1剖宮產(chǎn)術中處理不當致子宮切口裂開剖宮產(chǎn)術中處理不當致子宮切口裂開是引起晚期產(chǎn)后出血的重要原因之一。近年來，由于妊娠病理情況及社會因素的增加，對胎兒重視程度高及產(chǎn)婦懼痛等因素的影響，剖

4、宮產(chǎn)率逐步上升，術后并發(fā)癥亦增加，剖宮產(chǎn)時術者程度上下與晚期產(chǎn)后出血率有一定關系。造成子宮切口感染裂開的原因有：胎膜早破、產(chǎn)程延長、屢次陰道檢查、產(chǎn)婦貧血等因素以及手術操作因素如子宮切口過高或過低，由于結締組織多或組織對合不良影響切口創(chuàng)面愈合；先露娩出時切口撕裂，形成血腫或滲血，子宮切口縫合不合理，縫線過松影響止血，縫線過緊、過多影響切口部分組織血液循環(huán)，從而影響切口愈合。多發(fā)生在術后23周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。2.2子宮切口選擇不當切口應盡量選擇在子宮下段，防止過高或過低。切口過高，位于宮體與下段交界處，切緣上下組織厚薄不均，對合不齊或錯位，可引起子宮切口愈合不良；切口過低，接近

5、宮頸，宮頸結締組織多，血供不良，亦可引起子宮切口愈合不良，且在出胎頭時易造成切口撕裂。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3切開方式欠妥切開時用手術刀或剪刀全程切開或剪開，致宮壁弓形血管斷裂，出血多，影響愈合。2.4娩胎頭時切口撕裂出胎頭時動作粗暴或遇宏大兒，畸形兒，前置胎盤時，易發(fā)生切口撕裂。由于妊娠子宮受乙狀結腸推移，子宮右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宮動脈，發(fā)生大出血，此時術者多緊張，在撕裂處反復縫扎止血，可致子宮角部傷口血運障礙，易壞死、裂開、出血。2.5子宮胎盤附著面感染或復舊不全宮內(nèi)感染和少量胎盤胎膜殘留可引起子宮復舊不全。分娩前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、反復陰道檢查、人工破膜、水囊引產(chǎn)或用氣

6、囊促宮頸成熟等經(jīng)陰道操作者，產(chǎn)婦本身有妊娠期嚴重貧血、重度妊高征、糖尿病等病理情況時，加之分娩后陰道衛(wèi)生不注意，懼痛不清洗會陰，均可發(fā)生陰道內(nèi)及宮腔內(nèi)感染，致子宮復舊不良或切口愈合不佳而發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。分娩時對胎盤及胎膜檢查不仔細，尤其當有副胎盤或帆狀胎盤時，少量胎盤胎膜殘留導致胎盤附著部位復舊不全，子宮不能正?？s復，子宮收縮差。隨著殘留部分血栓脫落，血竇開放而出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。2.6縫合不當針距過密，縫線過多過緊，可影響部分血液循環(huán)，使切口愈合不良。另外縫合時將子宮內(nèi)膜外翻縫入肌層，亦是影響子

7、宮切口愈合的原因之一。2.7胎盤、胎膜殘留殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。多發(fā)生于產(chǎn)后10d左右，臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。2.8胎盤息肉分娩時假設胎盤、胎膜殘留，殘存組織在宮內(nèi)壞死、機化，外表纖維蛋白沉積，形成息肉。胎盤息肉部分或全部脫落，使附著部位血竇開放發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。3討論對于晚期產(chǎn)后出血的處理，既往多首選刮宮，近年來主張對于出血量少或中等，除外產(chǎn)道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑(縮宮素及前列腺素)及抗生素保守治療。

8、必要時可用雌激素促進子宮內(nèi)膜修復；假設子宮腔內(nèi)有組織殘留，可先用抗生素，4872小時后清宮，術后繼續(xù)用抗生素及宮縮劑治療。做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。對有產(chǎn)后出血史，屢次人工流產(chǎn)史，胎盤滯留及雙胎，羊水過多，產(chǎn)程延長者進步警覺，做好產(chǎn)前保健及產(chǎn)時，產(chǎn)后監(jiān)護。同時詳告產(chǎn)婦，獲得配合，預防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。正確處理第二、三產(chǎn)程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰以免軟產(chǎn)道撕裂。產(chǎn)后嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。嚴格剖宮產(chǎn)指征，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對于具備剖宮產(chǎn)指征者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個小口，再用手撕至適宜的長度，出胎頭應動