免疫案例分析 演示文稿課件

1、ANCA結(jié)果陽性反而救了患者的性命李云紅案例經(jīng)過 一位73歲的退休在家的男性教師，患慢性支氣管炎，算是職業(yè)病了。發(fā)熱、乏力一周，因加重伴氣促1天后入住呼吸科病房，開始以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”進(jìn)行治療。X線胸片提示左下肺感染，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比顯著增高，予以抗感染治療。過一兩天，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)一些新的臨床癥狀且原有的一些癥狀加重?；颊唛_始出現(xiàn)腹瀉，糞便隱血陽性。腎功能從輕度異常迅速惡化成了腎衰竭，血尿素氮17.0mmol/L,肌酐707.0umol/L。轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科進(jìn)行血透治療。做腎穿刺活檢，提示腎臟腎小球毛細(xì)血管充血擴(kuò)張及間質(zhì)有較多炎性細(xì)胞浸潤等。腎內(nèi)科會診，提出腎活檢提示血管

2、炎的存在，抗核抗體陰性，需要進(jìn)一步做抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢查。情況特殊，跟檢驗科溝通，能不能馬上做一下。一個多小時過后，檢測到p-ANCA陽性。于是患者馬上被診斷為ANCA相關(guān)性血管炎、急進(jìn)性腎小球腎炎。診斷出來了，有沒有救？有救，腎內(nèi)科同風(fēng)濕免疫科醫(yī)生立即以免疫抑制劑沖擊配合血液透析置換，把這個抗體清除掉，使得腎功能狀況慢慢改善，不到一周，腎功能就完全正常了，患者順利出院。隨后一年多隨訪，腎功能完全正常、尿常規(guī)陰性、ANCA結(jié)果也一直陰性。分析與心得1.ANCA相關(guān)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。許多案例各有

3、獨自的臨床特點，把2種或者2種以上這些疾病進(jìn)行區(qū)分是困難的。本案例中由于患者平時有慢性支氣管炎，一開始也可能由于臨床各方面的認(rèn)識不足，沒有引起足夠的重視?；颊哂每股刂委煵⒉荒芨纳撇r，相反腎功能進(jìn)行性下降，才由腎內(nèi)科聯(lián)合風(fēng)濕科檢驗科等進(jìn)行明確診斷和治療，所幸的是患者雖然到了尿毒癥期，但還算及時的治療奇跡般的挽救了性命。2.其實，ANCA相關(guān)性血管炎這類疾病在臨床中的發(fā)病率并不低。對于臨床上有反復(fù)上呼吸道癥狀、鼻炎和副鼻竇炎、肺部炎癥或咳血，經(jīng)抗生素治療無效，伴有血尿、蛋白尿等腎臟損害的患者，應(yīng)高度警惕此類疾病的可能。ANCA是本病診斷監(jiān)測病情活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)。間接免疫熒光法被認(rèn)

4、為是檢測ANCA的金標(biāo)準(zhǔn)。血管炎簡介血管炎是血管壁及血管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤，并伴有血管損傷，包括纖維素沉積、膠原纖維變性、內(nèi)皮細(xì)胞及肌細(xì)胞壞死的炎癥，又稱脈管炎。 致病因素直接作用于血管壁引起者為原發(fā)性血管炎，在血管炎癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生一定的臨床癥狀和體征者為血管炎疾病;由鄰近組織炎癥病變波及血管壁引起者為繼發(fā)性血管炎，只是多種組織的病理改變之一，與血管炎疾病不同。2、皮膚型變應(yīng)性血管炎；紅斑、結(jié)節(jié)、紫癜、風(fēng)團(tuán)、血皰、丘疹、壞死、潰瘍、 膿皰3、系統(tǒng)型變應(yīng)性血管炎；多臟器受累 頭痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛 粘膜:鼻衄、咯血、便血、 腎：蛋白尿、血尿 腸道；腹痛、脂肪痢、急性膽囊炎、胰腺炎、糖尿病

5、 胸；胸腔積液 神經(jīng)系統(tǒng)；腦血栓、癱瘓 心臟；心肌梗死、心包炎 眼部ANCA胞漿型CytoplasmiccANCA核周型peripheralpANCA非典型aANCA髓過氧化物酶MPO殺傷/膜通透性增高蛋白(BPI)蛋白酶3 PR3人類白細(xì)胞彈性蛋白酶（HLE）乳鐵蛋白（LF）組織蛋白G（cathepsin G,CG）等。乙型肝炎表面抗原短期內(nèi)會轉(zhuǎn)陰嗎？案例經(jīng)過一天，筆者檢測完一份肝臟外科送來的標(biāo)本，正審核結(jié)果時，發(fā)現(xiàn)報告系統(tǒng)的前回結(jié)果顯示患者在一周前剛做過一次檢測，表面抗原、e抗原、核心抗體均陽性，表明是急性乙型肝炎。而一周后的檢測結(jié)果卻變成了表面抗原陰性，而表面抗體、e抗體，核心抗體均陽性

6、，表明是乙型肝炎慢性恢復(fù)期。兩次結(jié)果差異如此之大，整個檢測過程是完全符合操作規(guī)程的。到底錯在哪里呢？筆者不由得對檢測的標(biāo)本產(chǎn)生了懷疑，難道是標(biāo)本錯了？于是，筆者給臨床醫(yī)生打電話。誰知醫(yī)生聽到檢測結(jié)果后，反而很高興說這正是他們所需要的理想結(jié)果。原來這個患者進(jìn)行了肝臟移植手術(shù)，手術(shù)后如果出現(xiàn)這樣的情況，是最佳的治療效果。類似的情況又出現(xiàn)在一份感染科的標(biāo)本中。該患者十天前曾檢測過，結(jié)果表面抗原、e抗原、核心抗體均陽性。而10天后的檢測結(jié)果變成了表面抗原陰性， e抗體、核心抗體陽性，也就是四五陽性。在給臨床醫(yī)生打電話詢問后才知道，在乙型肝炎急性發(fā)作的情況下，可以通過抗病毒和保肝治療，使得乙型肝炎表面抗

7、原轉(zhuǎn)陰。通過兩次溝通后，筆者對表面抗原又有了新的認(rèn)識，此后遇到肝臟外科和感染科送檢的標(biāo)本轉(zhuǎn)陰的情況就不覺得奇怪了。乙型肝炎表面抗原在HBV感染者血清中出現(xiàn)最早，滴度高，是乙肝早期診斷的重要標(biāo)志。典型的急性乙肝于潛伏期先出現(xiàn)表面抗原，經(jīng)2-6周才出現(xiàn)癥狀和體征。多數(shù)患者急性期表面抗原在血清中持續(xù)6個月甚至以上者居多，常發(fā)展為慢性肝炎。表面抗原除見于急性肝炎外，尚可在表面抗原攜帶者、慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者中檢測到。通常認(rèn)為表面抗原陽性轉(zhuǎn)陰的時間很長或可能性很小。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷更新，肝移植、抗病毒保肝等治療使表面抗原轉(zhuǎn)陰成為可能。 序號 HbsAg HbsAb H

8、beAg HbeAb HBcAb 9種常見模式 1-過去和現(xiàn)在未感染過HBV。 1-30% 2-+（1）既往感染未能測出抗-HBs；（2）恢復(fù)期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出現(xiàn)；（3）無癥狀HBsAg攜帶著。 5-10% 3-+（1）既往感染過HBV；（2）急性HBV感染恢復(fù)期； （3）少數(shù)標(biāo)本仍有傳染性。 HBV感染已過；抗HBs出現(xiàn)前的窗口期 2-10% 4-+-（1）注射過乙肝苗有免疫；（2）既往感染；假陽性 1-6% 5-+-+急性HBV感染后康復(fù)。 0.5-5% 6+-+（1）急性HBV感染；（2）慢性HBsAg攜帶者；（3）傳染性弱。 10-15% 7-+-+既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢復(fù)期。 5-15% 8+-+（1）急性HBV感染趨向恢復(fù)；（2）慢性HBsAg攜帶者； （3）傳染性弱。即俗稱的“小三陽”。 5-10% 9+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV復(fù)制