腫瘤實驗診治技術教案-皮膚腫瘤

1、腫瘤實驗診治技術教案學科腫瘤實 驗診治 技術學時2專業(yè)、層次臨床醫(yī)學-腫瘤學方向課程章節(jié)皮膚腫瘤基本教材及 主要參考書診斷病理學，劉彤華實用外科病理學，陳忠年授課內容：皮膚的正常組織學，皮膚腫瘤及瘤樣病變。教學目的與要求：掌握：皮膚常見腫瘤的病變特點及診斷要點。熟悉：皮膚腫瘤的發(fā)病情況及預后。了解：皮膚腫瘤的病因及發(fā)病機制。講授重點：皮膚常見腫瘤的病變特點及診斷要點。講授難點及疑點皮膚腫瘤的病因、發(fā)病機制及鑒別診斷。教學方法：.簡單介紹正常皮膚的組織學。.重點講解皮膚腫瘤。.采用啟發(fā)式教學法，大量采用典型病理圖片，密切聯(lián)系臨床病例，增加學生對 皮膚腫瘤性病變的感性認識，從病例中提出問題，培養(yǎng)學

2、生獨立思考、解決實際問題 的能力。教具多媒體教學課件，投影儀、教鞭、粉筆、黑板擦等。教學過程及板書設計（見講稿）第十九章皮膚一、皮膚的組織學皮膚是人體最大的器官，包裹著人體整個外表，并與消化、呼吸、泌尿生殖 系統(tǒng)外口的黏膜上皮相連續(xù)。成人皮膚總面積L5-2.0ni2,重約4kg （皮下組織 除外）。皮膚厚薄不一，那么 不等，依據(jù)皮膚的厚薄將其分為厚皮膚和薄 皮膚兩類。厚皮膚系指手掌及腳底部皮膚，薄皮膚包括手掌和腳底以外全身各處 的皮膚。兩類皮膚均由表皮、真皮、皮膚附屬器和黑色素細胞系統(tǒng)等組成。有人 將皮下組織亦作為皮膚的一個組成局部。（一）表皮表皮位于皮膚外表，主含角質細胞，還含有黑色素細胞、

3、郎格罕氏細胞和美 克耳細胞。在角質細胞分化過程中形成基內幕胞層、棘細胞層、顆粒細胞層、透 明層和角化層。（二）真皮真皮主由結締組織和基質組成，上連表皮，下連皮下組織，與表皮間有一基 底膜存在。真皮分為乳頭部和網狀部兩局部，乳頭部比網狀部薄，兩者無明顯分 界。真皮厚度在身體各局部很不一致，背部皮膚真皮特別厚。（三）皮下組織皮下組織主要為脂肪組織。成群的脂肪細胞組成小葉，每個小葉間由結締組 織形成的間隔包繞。（四）皮膚附屬器皮膚附屬器有汗腺、皮脂腺、毛發(fā)和指（趾）甲4種。二、皮膚腫瘤及瘤樣病變（一）鱗狀上皮和基內幕胞分化的腫瘤及瘤樣病變1、鱗狀細胞乳頭狀瘤乳頭狀瘤（papilloma）是一種非感染

4、性的表皮乳頭狀增生所形成的腫塊。大體：腫瘤外表呈乳頭狀，質韌不脆。切面顯示大局部表皮增厚，呈多個乳 頭狀突起，表皮與真皮分界清楚，腫瘤常有蒂。鏡下見增生的各層細胞比例如常，層次清楚，細胞大小正常，分化良好，無 異型。2、基內幕胞乳頭狀瘤又稱為基內幕胞棘皮瘤、色素性乳頭狀疣、老年疣及脂溢性角化病。多位于 臉之兩側、胸、背、下旗或臀部，單個或多個。肉眼觀：瘤體直徑數(shù)毫米至1cm,呈灰黑色，高出皮膚外表。頂部有灰白色 的鱗屑樣物覆蓋。切面示腫塊如同粘貼于表皮面上，與真皮分界清楚。鏡下：本病由基內幕胞樣細胞和數(shù)量不等的鱗狀細胞混合構成。基本病變有:腫瘤與周邊界限清楚，表皮無破潰，也不侵及真皮深層，底部

5、與兩旁正 常表皮的的基底在同一水平面。表皮角化過度，常有角質栓或角質囊腫形成。基內幕胞、棘細胞增生，分化良好，色素增多。根據(jù)組織形態(tài)、結構的不同可分以：a.棘皮癥型：指外表較平坦；b.乳頭型， 外表呈乳頭狀突起；c.網狀型：指表皮釘突互相吻合連成網狀，網孔中為真皮結 締組織；d.鱗狀基內幕胞乳頭狀瘤：指基內幕胞和鱗狀細胞兩種同時增生，在深 層基內幕胞巢團中有游渦狀排列的鱗狀細胞團；e.散在排列型：表皮內增生的基 內幕胞呈分散的細胞團，細胞呈小立方形或梭形，大小一致。3、角化棘皮瘤常征為棘細胞增生并呈浸潤性伸入真皮。分為單發(fā)(局限性)和多發(fā)(全身性) 兩種。(1)局限性角化棘皮瘤多發(fā)生于老年人，

6、面部、背部好發(fā)。肉眼觀：為質硬的半球形結節(jié)，直徑為l2cm,中心有一個充滿角化物之 “火山口” O鏡下觀：早期或增生期：表皮增生并向下凹陷，不規(guī)那么地突向真皮層，增生表皮內 有角化珠形成。細胞核分裂相多，但細胞核無異形；損害期或增生完成期：瘤體外表中央形成不規(guī)那么形的“火山口”狀缺口， 其中充滿角化物。表皮不規(guī)那么向上、下增生。角化珠更多，真皮有明顯的炎癥細 胞浸潤；退化期或角化期：細胞增生停止，“火山口”基底部表皮細胞角化，最后 在愈合過程中消失(2)全身性角化性棘皮瘤 又稱多發(fā)性自愈性上皮瘤，常為家族性，發(fā)生 于少年期，以四肢、面部多見。與患者免疫反響先缺乏轉而漸增強有關。Reed 認為其

7、發(fā)生與日光照射有關，故亦稱為日光性角化棘皮瘤。肉眼：先為丘疹，后為小結節(jié)。組織形態(tài)與局限性角化性棘皮瘤相同。4、日光性角化病又稱老年性角化病，是一種癌前期病變。常見于皮膚暴露于日光局部的表皮, 由于日光照射，特別是接近紫外線光譜的日光照射，導致表皮發(fā)生萎縮、增生以 及非典型性增生等一系列病變。主要發(fā)生于老年人的面部和手背部，也可見于青 年農民和海員。肉眼觀：病灶直徑多小于1cm,扁平或稍隆起，質較堅實，外表有脫屑。鏡下觀：毛囊間表皮局灶性棘層增生和角化過度。而毛囊及汗腺導管上皮較少被累 及。不同程度的棘細胞和基內幕胞非典型增生，內有個別角化不良細胞，顆粒 層很薄或缺乏。5、皮角皮角是一個臨床用

8、語，它是指由于角化過度，角化物質聚集形成似角樣結構 的一種皮膚病變。這種臨床表現(xiàn)可能是由各種各樣的皮膚疾病所導致，因此，皮 角不應當作一個病理診斷術語應用。大多數(shù)皮角由日光性角化病所致，也可由一些疣性增生病變、脂溢性角化病 及鱗狀細胞癌等所致。皮角的外表一般為鱗狀上皮，也可具有毛上皮樣的特點。 臨床見角狀突起高出皮面，呈單發(fā)或多發(fā)生長。6,鮑溫病(Bowens disease)鮑溫病是指皮膚及粘膜的表皮內癌。臨床表現(xiàn)為皮膚的無痛性、鱗屑性紅色 斑塊，主要發(fā)生于非日光暴露局部的皮膚。多見于60歲以上老年人，以臀、四 肢、軀干等部位為多見。一般病程較長，可持續(xù)多年而不開展。鏡下：病變限于表皮層，釘

9、突增寬延長，但基底膜完整；表皮呈不同程度非典型性增生，如：核染色深、多核巨細胞形成、單個 細胞角化不良及核分裂象增多以及病理性核分裂象等。表皮角化過度，極向紊亂，病變可以延伸入汗腺導管。應該強調的是Bowen病是一個獨立的疾病。如果相似病變位于日光暴露部位, 而且具有日光性角化病的臨床表現(xiàn)，就不應診斷為Bowen病，而應診斷為日光性 角化?。煞Q為Bowen病樣型日光性角化病）。7、基內幕胞癌發(fā)生年齡多在50-60歲，偶見于年輕人。單發(fā)或多發(fā)，病變位于表皮較薄、 皮脂腺豐富或直接暴露于日光照射處，如面和頸部。在面部者那么好發(fā)于鼻兩側、 鼻唇溝、內外眥、下頜、額、頰和耳后乳突處。屬低度惡性腫瘤，

10、生長緩慢，切 除不徹底可復發(fā)，但幾乎不轉移。肉眼觀：（1）結節(jié)潰瘍型：初為蠟樣小結節(jié)，以后中央壞死、潰瘍形成。（2）色素沉著型：腫瘤有大量黑色素沉著。（3）硬斑型：腫瘤為略突起的硬斑。（4）多發(fā)性淺表型：病灶呈一個或數(shù)個輕度浸潤性紅斑，外表有潰瘍或痂 形成。（5）爬行擴散結疤型：開始外表為脫屑、糜爛或小結節(jié)狀，后擴大成斑， 邊緣不規(guī)那么，中央萎縮并有淺潰瘍形成。鏡下觀：（1）腫瘤由增生的基內幕胞構成。（2）瘤細胞多呈實質性細胞團排列，大小不等，周圍常有特征性的柵欄狀 排列的單層柱狀上皮細胞。（3）瘤細胞常有不同程度的局部浸潤，但一般不發(fā)生轉移。（4）分化良好的基內幕胞癌中可有向毛發(fā)、皮脂腺或大

11、汗腺等附屬器的結 構。8、鱗狀細胞癌多見老年人，年齡越大其發(fā)生率越高。生長部位以皮膚暴露局部，如手背、 耳、額、頸等處為多見。肉眼類型：菜花型或乳頭型：病灶長成蕈狀或疣狀，無潰瘍形成。潰瘍型：潰瘍深淺不一，邊緣常隆起外翻。浸潤型：癌組織向深部組織呈浸潤性生長。組織形態(tài)上，約3/4病例的鱗狀細胞癌分化良好，癌細胞主要由棘細胞組成， 有角化細胞。棘細胞體積大，多邊形；核大小不等，有異形而深染，并可出現(xiàn)巨 核，核分裂相多。根據(jù)鱗狀細胞癌的分化程度可分為：分化性癌、I級、n級、in級。（二）毛囊及毛上皮分化腫瘤1、毛發(fā)上皮瘤多見于青春期，好發(fā)于臉、眼瞼、鼻、額處，突起結節(jié)，直徑數(shù)毫米。另一 種為多發(fā)性

12、對稱性分布，有家族史。鏡下觀：為不同分化階段的毛囊組織形成的腫瘤，腫瘤分化良好者可見毛囊 結構；分化不良者與基內幕胞相似。有多種形態(tài)，常有以下數(shù)種：1）鱗狀細胞角化囊腫，中央為角化物，邊緣圍以扁平基內幕胞；2）發(fā)育不良毛囊，為一簇小的細胞，似基內幕胞，形成不成熟的毛乳頭；3）基內幕胞條索。2、毛囊瘤是一種毛囊組織的錯構瘤，長于臉部，尤其是鼻側，偶見于頭皮或頸部。肉眼為圓頂結節(jié)，直徑約為4nmb中央有臍凹，有時可找到纖細看毛。瘤開 口于表皮，口下方為一囊狀空間。光鏡下見囊壁由鱗狀上皮細胞所襯，內有許多發(fā)期發(fā)育不全的毛囊組織，常 見毛乳頭。3、毛母質細胞瘤亦稱鈣化上皮瘤，好發(fā)于面、頭皮、頸和上肢。

13、單個發(fā)生。直徑為0. 50. 3cm, 甚至可達5cm。肉眼觀：腫瘤有包膜，質硬，切面實性，灰白色，含有黃色、硬的顆粒。鏡下觀：1）腫瘤由嗜堿性細胞和影細胞組成。2）間質為纖維結締組織，腫瘤組織中有散在鈣鹽沉著。4、毛母質癌腫瘤由無數(shù)嗜堿性細胞組成，周邊部的嗜堿性細胞增生顯著，細胞核大、深 染，異型明顯，核分裂像多，至瘤體中央部那么嗜堿細胞漸轉變?yōu)槭人嵝杂凹毎?。（三）皮脂腺分化腫瘤1、皮脂腺增生1）先天性皮脂腺增生或皮脂痣：是一種因發(fā)育異常所引起的局限性皮脂腺 增生，病變可出現(xiàn)于出生時或幼年期，多分布于臉和頭皮。外觀呈灰黃色的結節(jié) 或班塊。鏡下：a、成群分布的皮脂腺小葉，形態(tài)同正常皮脂腺，數(shù)量

14、增多；b、 增生的組織中可有未成熟的毛囊和大汗腺。2）腺瘤樣皮脂腺增生 又稱后天性皮脂腺腺瘤、老年性皮脂腺增生、老年 性皮脂腺痣。多發(fā)生于中、老年人。肉眼見病灶呈灰黃或棕色結節(jié)，直徑數(shù)毫米。 鏡下形態(tài)與先天性皮脂腺增生相同，同時伴有表皮棘層增生和角化過度。2、皮脂腺瘤多見于中、老年人的眼眉、眼瞼和鼻附近，肉眼為孤立性球形腫塊，高出皮 面，大小約1cm,質硬。鏡下觀：1）瘤細胞被結締組織分隔成形態(tài)大小不一的小葉；2 ）小葉內見不同比例的生發(fā)細胞或基內幕胞及皮脂細胞或泡沫狀細胞組成o 它與皮脂腺增生的區(qū)別在于腺瘤體積大，有包膜，腺體數(shù)量多并含未成熟和 過渡細胞。腺瘤內不伴有毛囊或汗腺組織。3、皮脂

15、腺癌發(fā)生于鼻、頰、額、眼瞼、耳、腮、乳腺、腋窩、陰囊、背和頭皮等處。 腫瘤呈硬結節(jié)或硬斑塊，外表可發(fā)生潰瘍。鏡下見瘤細胞大，胞質空而透亮，核異形明顯，脂肪染色陽性。此癌易復發(fā)，也可發(fā)生轉移。（四）汗腺分化腫瘤汗腺瘤可來自不同的組織，即小汗腺或大汗腺；不同的部位，如分泌管或排 泄管；不同的細胞如腺體上皮細胞、腺管上皮細胞或肌上皮細胞。汗腺腫瘤的命 名也較復雜。1汗管瘤多見于女性，常在青春期出現(xiàn)。好發(fā)于胸、頸和眼瞼部。為小而質韌的淡黃 色或棕色的結節(jié)，或丘疹狀，直徑為數(shù)毫米至1cm。鏡下觀：1）在真皮內有許多散在的腺管狀結構，如一般汗管或略大。2）局部管壁細胞增多，有的在條索狀排列的細胞中存在管腔

16、，或形成囊腔。3）腺管或索條狀細胞周圍肌上皮細胞。4）可見細胞質透亮的皮脂腺細胞和表皮棘細胞。此瘤來自胚胎發(fā)育之毛發(fā)、皮脂腺和大汗腺復合器的畸形，瘤內可含有皮脂 和毛囊成分。2、汗腺囊瘤好發(fā)于中年人眼周，尤其是內毗，也有在鼻側。病灶為單個針頭至豌豆大半 透明光滑結節(jié)，有時呈藍色。切面示囊內有PAS染色陽性液體。囊壁有乳頭生長， 襯以高柱形、染成伊紅色頂質分泌的大汗腺細胞，外圍以肌上皮細胞。3、汗腺腺瘤又稱小汗腺螺旋腺瘤，來自小汗腺真皮內盤曲的分泌部腺上皮。為單個、實 性結節(jié)狀腫塊，有完整包膜，生長緩慢。多見于頭皮和四肢。鏡下見兩種細胞：一是立方形透明細胞，內含糖原，細胞核呈圓形，居中, 大小形

17、態(tài)一致；另一種是肌上皮細胞，占多數(shù)，呈交織排列，如帶狀或小葉狀。4、透明細胞肌上皮瘤本病為單個硬結節(jié),直徑為數(shù)毫米，也可大到1cm以上。好發(fā)于頭皮和四肢。鏡下有兩種肌上皮細：一為梭形，細胞核深染；另一種為透明細胞，呈立方細胞核圓形，大小一致，居中。瘤內可見腺細胞核圓形，大小一致，居中。瘤內可見腺細胞核圓形，大小一致，居中。瘤內可見腺頸和頰部，也可見于手部。此瘤很小，位于 由實質和間質混合組成。形，細胞膜清楚。細胞漿內含糖原, 樣結構或角化細胞。細胞核圓形，大小一致，居中。瘤內可見腺頸和頰部，也可見于手部。此瘤很小，位于 由實質和間質混合組成。5、皮膚混合瘤又稱軟骨樣汗腺瘤。常見于鼻、 真皮。大

18、體上瘤邊界清楚，無包膜,鏡下觀：1）實質為上皮組織，腺上皮細胞排列呈巢狀或索狀結構，其間出現(xiàn)小管腔， 管壁由一、二層上皮細胞組成，有立方形分泌細胞或梭形的肌上皮細胞。2）間質在瘤細胞團周圍形成纖維壁，并伸出纖維間隔將瘤細胞分成小葉， 間質可伴有軟骨樣化生、粘液樣變性、玻璃樣變等，與唾腺混合瘤相似。6、汗腺癌起源于小汗腺或大汗腺，好發(fā)于頭和上肢皮膚，也可見于腋窩、乳房、眼瞼 等處。肉眼：呈結節(jié)狀，直徑常在3cm以上，呈灰白色，單個。鏡下：細胞具有不同程度的不典型增生、異型性及局部浸潤。多數(shù)有腺管樣 結構，有的呈乳頭狀，分化差的呈團塊或索條狀。構成癌的主要細胞有兩種:立方形細胞,單排或聚集成堆;似

19、基內幕胞， 體積小，核深染；癌細胞異型明顯，有核分裂像。常見的汗腺癌：粘液汗腺癌；惡性小汗腺汗孔癌。（五）黑色素細胞分化腫瘤1、色素痣它來源于表皮基底層，由黑色素細胞構成。表現(xiàn)為良性過度生長，多數(shù)病是在出生后長出。多發(fā)生于3-15歲的兒童或少年。色素痣的外觀不同，與其生長部位有關：1）先天性痣多在皮膚發(fā)育過程中 長出，其痣常分布于整個真皮層。有一種先天性痣，可同時伴皮膚色素痣和中樞 神經系統(tǒng)良性腫瘤；2）皮膚深層痣，合并皮膚附屬器增生；3）手掌、足底痣, 位于表皮和真皮乳頭部，痣平而淺表。細胞形態(tài)：1）痣細胞：形狀同表皮黑色素細胞，多出現(xiàn)于初期即生長活躍 時；2）上皮樣痣細胞：細胞大而邊界清楚

20、，呈多邊形，細胞漿略嗜酸性，胞核 大而圓形、核仁清楚；3）小痣細胞：由大痣細胞開展而來，位于真皮內，形態(tài) 如淋巴細胞，細胞質少，核深染；4）纖維性痣細胞：呈梭形，屬成熟痣細胞。組織類型：1）交界痣是痣的早期，即生長活躍期或兒童的痣。痣細胞在表皮與真皮或上皮與相鄰 結締組織交界處生長，形成多個巢團，邊界清楚，均勻地以相隔同樣距離的范圍 分布，巢團的上半部在表皮底層內，下半部在真皮淺層內。2）真皮內痣痣細胞由大痣細胞分化為更成熟的小痣細胞，漸伸入真皮層，多集中于表皮 下，也可集中在皮膚附屬器周圍。3）復合痣在痣細胞進入真皮的過程中，同時有皮內痣和殘留交界痣稱為復合痣。4）成熟痣隨著病細胞移向真皮深

21、處，小病細胞變?yōu)槔w維性痣細胞。2、上皮樣細胞痣又稱梭形細胞痣（Spitz瘤）、良性幼年性黑色素瘤，多見于兒童，也可發(fā)生 于成人。好發(fā)于頰部，也可見于身體的其他部位，如耳、四肢、軀干等。此瘤生 長較快，數(shù)周至1年。肉眼觀：病灶直徑約1cm,外表突起，呈粉紅色或棕色。鏡下觀：腫瘤的大局部在真皮淺層，也可延伸到中部、深部的真皮內。局部 瘤細胞與表皮基底層相連，并和真皮網狀層相交。梭形痣細胞與皮膚平面垂直, 如“下雨”狀。在真皮表皮交界處的痣細胞巢數(shù)目多而不一致。3、巨大色素痣是一種先天性病。體積很大，長在頭皮、軀干和四肢；色很黑，有毛發(fā)，表 面平滑或結節(jié)狀。有深淺兩種：淺者為復合痣或皮內痣；深者為梭

22、形細胞組成的 斑片或小結節(jié)。約有1/3患者可轉為惡性黑色素瘤。4、單純性雀斑樣痣簡稱雀斑，自幼即有，較小，常為針尖至粟粒大，可為單個但常為多個散在， 可隨年齡增長秒稍增大，極少惡變。組織學：基底層特別在表皮突的基底層黑色素明顯增加I,黑色素細胞稍增多, 但仍在基底層細胞之間單個增生，不形成巢團狀，細胞也無異型性。一旦出現(xiàn)3個以上黑色素細胞成灶狀聚集就應診斷為交界痣。5、藍痣又稱良性間葉性黑色素瘤或黑色素纖維瘤。組織學上分為普通型及細胞型藍 痣兩型。普通型藍痣：痣細胞主要位于真皮中層及深層，常位于附屬器周圍，也 可侵及皮下脂肪組織。痣細胞為梭形，似平滑肌或成纖維細胞，細胞內外有大量 黑色素沉著，

23、細胞結構不清，可伴膠原纖維增生。類似于皮膚纖維瘤。細胞型藍痣：常見于腰舐部，比普通型大。痣細胞主要為梭形平滑肌樣或成纖維細胞樣細 胞，或短梭形，成束狀或團狀或散在于膠原纖維之間。少數(shù)細胞有黑色素，特別 是邊緣部的痣細胞。細胞型藍痣生長較快，較易惡變。簡稱黑色素瘤，是一種較為常見的惡性度較高的黑色素細胞腫瘤。常見于中 老年人，但任何年齡均可發(fā)病，兒童罕見。發(fā)病原因尚不清楚，局部病變可在皮膚受損傷后發(fā)生；極少數(shù)病例發(fā)生于成 年之前，可能與內分泌因素有關；局部病例有家族聚集傾向。組織發(fā)生：表皮黑 色素細胞、雀斑黑色素細胞、良性色素痣。組織形態(tài)：1）腫瘤細胞形態(tài)多樣性：a、上皮樣細胞形；b、小痣細胞形

24、；c、梭形細胞 形。2）瘤細胞排列多樣化：可呈巢狀，小梁狀，彌散，腺樣排列。實驗室檢查：1）特染：多巴反響及酪氨酸酶反響陽性。2）免疫組化:S-100蛋白和HMB45陽性。3）電鏡細胞漿內可找到黑色素小體。臨床分型：（1）雀斑型：病灶扁平呈棕褐色至黑色。鏡下：1）表皮基底層不典型的黑色素細胞增生，2）瘤細胞排列成巢團狀或 個別分散，淺表。多見于老年人暴露部位，如面頰部。（2）淺表播散型：最常見，外表略隆起不平，呈棕褐色至深棕色。鏡下：1）瘤細胞在表皮.真皮交界處成巢狀，巢團大小、形狀和分布不一； 2）腫瘤細胞較分散，細胞核、核仁較大；3）有向表皮內及其兩側浸潤的特點, 浸潤的細胞體積大，胞漿較透亮。（3）結節(jié)型：腫瘤呈結節(jié)