淺談少數(shù)民族學(xué)生臨床實(shí)習(xí)

1、淺談少數(shù)民族學(xué)生臨床實(shí)習(xí)關(guān)于“實(shí)習(xí)醫(yī)生的故事有很多，最早流傳到我國(guó)的有?急診室的故事?、(?er?)、?整容室?(?nip/tuk?)、?豪斯醫(yī)生?(?huse?)，特別是近期上演的?實(shí)習(xí)醫(yī)生格蕾?(?greysanat-y?)，當(dāng)我們?cè)趧≈衅查_一些腐朽的資本主義生活方式，可以看到實(shí)習(xí)醫(yī)生每天面對(duì)宏大的工作壓力，超長(zhǎng)的工作時(shí)間并沒(méi)有讓他們筋疲力盡，反而促使他們勇往直前。通過(guò)耳聞和目睹，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確，即實(shí)習(xí)期是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前走向醫(yī)院的第一步，是理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床理論的紐帶，實(shí)習(xí)的效果對(duì)畢業(yè)后走向臨床的工作程度影響很大。因此，作為少數(shù)民族實(shí)習(xí)醫(yī)生，在實(shí)習(xí)期間同樣要到達(dá)實(shí)習(xí)大綱的要求，獲得較好的成

2、績(jī)，應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面。1夯實(shí)根本功的訓(xùn)練作為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的少數(shù)民族實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，首先必須掌握“根底理論、根本知識(shí)、根本技能(簡(jiǎn)稱“三基)，堅(jiān)持“嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)、嚴(yán)格要求(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán))。正如張孝騫教授生前指出:沒(méi)有結(jié)實(shí)的根底醫(yī)學(xué)知識(shí)、并隨時(shí)加以應(yīng)用，難以到達(dá)臨床工作要求，并認(rèn)為:臨床訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之。因此“三基，三嚴(yán)又是今后進(jìn)一步開展的根底，假如根底打得不牢，今后的進(jìn)步只能是一景海市蜃樓。有關(guān)根本技能有詢問(wèn)病史、醫(yī)患溝通、體格檢查、病歷書寫、申請(qǐng)單與處方書寫、病史匯報(bào)、診斷分析、制定診療方案、管理病人的方法、臨床操作等等。特別是病歷的書寫，這些都

3、是作醫(yī)生必須具備的根本技能，而且這些技能必須通過(guò)不斷的修煉才能純熟掌握。因此，應(yīng)該在練好這些技能上下功夫。2積極培養(yǎng)醫(yī)患溝通才能醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生是將來(lái)的醫(yī)生，是醫(yī)療活動(dòng)中不可缺少的一部分，必然要面臨與病人溝通的問(wèn)題，現(xiàn)階段隨著醫(yī)學(xué)形式轉(zhuǎn)化為生物社會(huì)心理形式1，醫(yī)患關(guān)系中的非技術(shù)層面，包含醫(yī)患雙方交往中社會(huì)、心理、法律的關(guān)系。1987年英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將對(duì)醫(yī)生交往才能的評(píng)估作為醫(yī)生資格考試的一部分，1989年世界醫(yī)學(xué)教育結(jié)合會(huì)在福岡宣言上指出:“所有醫(yī)生都必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。可見國(guó)外醫(yī)學(xué)教育界在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與病人溝通的才能方面培養(yǎng)先行了一步。因此，通過(guò)帶教老師、導(dǎo)師與實(shí)習(xí)醫(yī)生共同努力，積極培養(yǎng)和進(jìn)步

4、醫(yī)患溝通才能。3不斷進(jìn)步病歷書寫才能實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思路相對(duì)較窄，在病歷書寫時(shí)陰性鑒別病癥描繪較少，鑒別診斷和病例分析才能有待訓(xùn)練，因此，需要經(jīng)常閱讀?診斷學(xué)?相關(guān)章節(jié)，并需要大量閱讀老師和同學(xué)書寫的運(yùn)行病歷，并通過(guò)以往的醫(yī)學(xué)知識(shí)、語(yǔ)文程度使病史書寫更加標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)更加嚴(yán)謹(jǐn)。如對(duì)腰椎間盤突出癥患者，在記述骶1神經(jīng)根支配皮節(jié)感覺(jué)減退時(shí)，記為“小腿后外側(cè)及足底以遠(yuǎn)皮膚感覺(jué)減退那么顯得教為得當(dāng)。在病程記錄時(shí)要詳細(xì)患者入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、手術(shù)時(shí)間確實(shí)定、治療經(jīng)過(guò)與轉(zhuǎn)歸，這些能反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的思維。各種輔助檢查結(jié)果在6h內(nèi)粘貼在病歷中，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果作出診斷分析并記

5、錄在病程記錄中:對(duì)穿刺、輸血、造影等操作要書寫專題記錄;對(duì)創(chuàng)傷病人要表達(dá)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取時(shí)間就是搶救生命。希波克拉底(hipprates，460335b)是古希臘一位極其聰明、醫(yī)術(shù)極其高明的醫(yī)生，而且還是最淵博的研究家、銳敏的觀察家和勤快的記述家2，3。讓我們一起復(fù)習(xí)一下希圣書寫病歷對(duì)患者發(fā)病情況的精辟記述4，5。病歷1住在阿布德拉的阿波羅紐斯長(zhǎng)期患病，但未臥床。腹部腫脹，長(zhǎng)期肝區(qū)疼痛。更甚者，近期出現(xiàn)黃疸和腹脹，面色蒼白。一日晚飯因喝牛奶不適宜首次發(fā)熱而臥床。喝大量的生奶和熟奶既有山羊奶也有綿羊奶是他的很壞的生活方式，因此很痛苦。由于發(fā)熟加劇，大便實(shí)際上未能排出攝入的食物。尿稀薄而

6、少。不眠，有難以忍受的腹脹，口渴、昏迷，右季肋部腫疼，四肢厥冷嚴(yán)重，譫語(yǔ)輕。自稱記憶喪盡，自我不辨。約于寒戰(zhàn)臥床的第十四日又發(fā)熱，劇烈譫妄，喊叫，痛苦，躁動(dòng)，而后安靜，此時(shí)出現(xiàn)昏迷。后來(lái)，排出大量含膽液的未消化好的大便:小便色深、少而稀保極不適。排泄物或色黑近于銅綠色，或油膩、粗糙，并有刺激性，屢次排泄物酷似奶汁。約第二十四日，自覺(jué)舒適，時(shí)時(shí)清醒。他記不起臥床后的一切，而且又迅速處于譫妄狀態(tài)，同時(shí)諸癥迅速惡化。約第三十日，有急性發(fā)熱，排出大量稀便，譫語(yǔ)，肢厥，不語(yǔ)。第三十四日:死亡。我見到此病人之后，他一直腸紊亂，尿稀薄而黑，昏迷，不眠，肢冷，譫妄不斷。病歷2住在阿布德拉的阿那克辛因急性發(fā)熱病

7、倒在特拉辛門附近。右半身有持續(xù)性疼痛，干咳。第一日無(wú)痰，口渴，不眠，尿色佳，但量多，稀保第六日:譫妄，給予保暖后未緩解。第七日:發(fā)熱加劇，疼痛未緩解，同時(shí)咳嗽、難受且呼吸困難。第八日:我給他在手臂上放血，疼痛緩解，仍持續(xù)干咳。第十一日:熱勢(shì)緩和，頭部微汗，干咳轉(zhuǎn)為有痰之濕咳。第十七日:開場(chǎng)咳出少量混合痰，病情緩解。第二十日:出汗，熱解。分利后口渴。肺部排出物不佳。第二十七日:復(fù)發(fā)熱，咳嗽帶有大量混合痰。尿中有大量白色沉淀。呼吸困難和口干消失。第三十四日:遍身汗出，熱退，完全分利。眾所周知，2400年前沒(méi)有任何人要求書寫病歷，而希圣那么是運(yùn)用淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、銳敏的臨床思維記錄著患者的病史與病情變

8、化，所書寫的病歷成為傳世之寶，供后人們?nèi)ソ梃b、學(xué)習(xí)和進(jìn)步臨床工作程度。如上所述，病程記錄的內(nèi)容非常豐富，實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)際工作中應(yīng)向希圣學(xué)習(xí)，進(jìn)步發(fā)現(xiàn)、提出、解決、書寫問(wèn)題的才能。特別是病歷書寫訓(xùn)練特別重要，必須練就出終身不移的記述習(xí)慣，即使在診務(wù)繁忙之中也能運(yùn)用自如。這種臨床技能的訓(xùn)練階段同樣是短暫的，稍縱即逝。一旦落課，再去適應(yīng)，將費(fèi)力終身。4注重認(rèn)識(shí)疾病的學(xué)習(xí)方法掌握認(rèn)識(shí)疾病的方法，就可以認(rèn)識(shí)和鑒別更多的疾玻因此，在實(shí)習(xí)時(shí)應(yīng)該在學(xué)習(xí)或掌握“方法上下功夫。比方，希圣在?論氣、水和地區(qū)?(?airs，aters，plaes?)研究了亞洲人的精神品質(zhì)，認(rèn)為是氣候所致，因?yàn)檫@種氣候永遠(yuǎn)是溫和的平衡的

9、，同時(shí)以一系列觀察驗(yàn)證了居住的環(huán)境與身體和精神生活直接有關(guān)3。再比方，新疆是結(jié)核并糖尿病高發(fā)區(qū)，在臨床診療過(guò)程當(dāng)中注重橫向比較，進(jìn)步分析鑒別才能。5努力把握疾病本質(zhì)每一患者患病都有其臨床特點(diǎn)，在診斷與鑒別診斷分析時(shí)首先歸納患者的臨床特點(diǎn)，抓住所患疾病的主要矛盾，再通過(guò)對(duì)患病的認(rèn)識(shí)又有利于對(duì)疾病特點(diǎn)的把握，例如對(duì)腰椎間盤突出癥，教材上介紹主要臨床表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、馬尾神經(jīng)受壓;腰部姿式異常、壓痛及骶棘肌痙攣、直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性、反射異常等等。事實(shí)上該疾病的特點(diǎn)(非髓核物質(zhì)刺激時(shí))就是“腿痛大于腰痛、腿部感覺(jué)減退、肌力減弱、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、反射減退，這五大特點(diǎn)中本質(zhì)在于“神經(jīng)根受到

10、壓迫。假如把握住了該疾病的“相應(yīng)神經(jīng)根卡壓這一本質(zhì)原因，再去理解該疾病的臨床特點(diǎn)就比較容易了。6持之以恒進(jìn)步臨床思維與操作技能在輪轉(zhuǎn)是實(shí)習(xí)的每一學(xué)科所研究的內(nèi)容與研究方法不盡一樣，這需要實(shí)習(xí)醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)把握學(xué)科特點(diǎn)，盡快適應(yīng)新的臨床工作環(huán)境，迅速進(jìn)步臨床思維與動(dòng)手才能。例如，骨科中心經(jīng)過(guò)老中青三代學(xué)者的共同努力開展到在脊柱結(jié)核晚發(fā)癱、脊柱側(cè)彎矯形、成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、跟腱斷裂傷診治等方面在國(guó)內(nèi)享有特色，值得去迅速把握。目前，骨科中心每日統(tǒng)一早交班，先由總住院醫(yī)師匯報(bào)當(dāng)班全天慢、急診會(huì)診及相應(yīng)的處理情況，之后各科主管醫(yī)師報(bào)排次日手術(shù)。這種學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)也見于其他科室，建議同學(xué)們多參加這類交班，

11、有助于拓展臨床知識(shí);各科室每周四下午都有內(nèi)容豐富的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，這些業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)也需要與實(shí)習(xí)醫(yī)生互動(dòng)，這更有利于把握學(xué)科特點(diǎn)。另外，骨科有很多科研工程在科技樓進(jìn)展，很多實(shí)驗(yàn)歡迎實(shí)習(xí)醫(yī)生參與，此舉有助于教學(xué)互長(zhǎng)。在臨床技能中心，定期舉辦操作技能統(tǒng)一化培訓(xùn)，在這里可以掌握標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作手法。在急診值班期間，每天都有手、足創(chuàng)傷急診手術(shù)，碰到清創(chuàng)縫合的時(shí)候就看老師們?cè)趺辞宓?，再主?dòng)申請(qǐng)清創(chuàng)縫合，在老師的指導(dǎo)下屢次操作之后，縫合技術(shù)就很純熟了。常規(guī)手術(shù)病人的診治過(guò)程有術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，需要掌握詳細(xì)的操作手法，以便今后的工作。建議實(shí)習(xí)醫(yī)生積極利用這些學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)，迅速掌握學(xué)科特點(diǎn)和適應(yīng)學(xué)科環(huán)境

12、、快速把握好臨床實(shí)習(xí)的方向，掌握各學(xué)科臨床操作技能。7勤于階段總結(jié)“好記性不如一個(gè)爛筆頭!希圣從來(lái)沒(méi)有去過(guò)雅典3，其長(zhǎng)期游歷于歐亞大陸，搜集醫(yī)藥學(xué)等信息，之后回到科斯島上整理這些珍貴的資料，并進(jìn)展論文寫作，使得希圣及其學(xué)派對(duì)西方古代醫(yī)學(xué)的開展影響很大2，3，4，后世因之尊希圣為“西方醫(yī)學(xué)之父?，F(xiàn)存有60篇著作署以希圣之名，總稱?希波克拉底文集?而流芳百世。因此，實(shí)習(xí)醫(yī)生理應(yīng)向希圣學(xué)習(xí)，通過(guò)寫日記的方式，記錄自己實(shí)習(xí)的經(jīng)歷，特別是對(duì)典型的病例，進(jìn)展階段總結(jié)，總結(jié)的內(nèi)容包括:病人的臨床特點(diǎn)，診治體會(huì)，經(jīng)歷教訓(xùn)等方面內(nèi)容，最好可以用英文書寫。通過(guò)這種總結(jié)，有利于加深對(duì)疾病的理解，進(jìn)步對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)才能

13、和思維方法。8擅長(zhǎng)專題學(xué)習(xí)當(dāng)每一科室實(shí)習(xí)完畢，實(shí)習(xí)醫(yī)生都應(yīng)該發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極總結(jié)階段的實(shí)習(xí)收獲與不是，明確今后的努力方向。在實(shí)習(xí)中適時(shí)地進(jìn)展專題學(xué)習(xí)，例如，遇到跟腱斷裂的病人，就進(jìn)展跟腱斷裂傷的診治的學(xué)習(xí);遇到脊髓損傷的病人，就進(jìn)展脊髓損傷疾病的診斷和鑒別診斷的學(xué)習(xí);遇到切口脂肪液化的病人，就進(jìn)展脂肪液化待查這一專題學(xué)習(xí);積極開展實(shí)習(xí)醫(yī)生為主導(dǎo)，老師為指導(dǎo)的教學(xué)查房訓(xùn)練，主動(dòng)提升臨床思維才能與操作技能;通過(guò)這些學(xué)習(xí)，不但可以擴(kuò)大知識(shí)面，而且有利于對(duì)某類疾病的橫向理解，有利于對(duì)疾病診斷和鑒別診斷才能的進(jìn)步。假如對(duì)某個(gè)專題感興趣，查閱的資料較全面，那么可撰寫臨床綜述發(fā)表或?yàn)榻窈蟮目茖W(xué)研究作出準(zhǔn)備?？傊?，有關(guān)臨床實(shí)習(xí)的方式方法有許多，在掌握“三基、堅(jiān)持“三嚴(yán)的前提下必需要求做到“眼勤、耳勤、嘴勤、鼻勤、手勤、腳勤，并持之以恒外語(yǔ)學(xué)習(xí)，這樣才有助于少數(shù)民族實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床理論中不斷地學(xué)習(xí)、不斷地操練、不斷地總結(jié)和進(jìn)步，相信通過(guò)師生們的不懈努力，在實(shí)習(xí)期間完全可以到達(dá)實(shí)習(xí)大綱的要求，獲得理想的成績(jī)，為今后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基矗參考文獻(xiàn)1王錦帆醫(yī)患溝通學(xué)第2版北京:人民衛(wèi)生出版社，2022，932332古希臘希波克拉底，原著綦彥臣，編譯希波克拉底誓言北京:世界圖書出版社，2022，5113意卡斯蒂廖尼(arturastiglini)，著陳之范，譯醫(yī)學(xué)史(上冊(cè))，桂林:廣西師范大