規(guī)培計(jì)劃之二：學(xué)習(xí)資料-循證醫(yī)學(xué)與臨床應(yīng)用課件

1、第一篇循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用最新、最有力的研究證據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)、最安全有效的治療方法來(lái)診治病人。-王吉耀循證醫(yī)學(xué)什么是循證醫(yī)學(xué)Evidence Based Medicine （EBM）整合病人的價(jià)值，臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和最佳證據(jù)，將三者完美結(jié)合以制定出患者的治療措施。 Sackett DL 2001臨床研究不斷產(chǎn)生的新證據(jù)不僅可以否定曾經(jīng)已被接受的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，也將隨時(shí)被更強(qiáng)、更準(zhǔn)確、更有效、更安全的新證據(jù)所取代。無(wú)論是看門診還是查房，臨床醫(yī)生每天都會(huì)遇到大量需要解答的臨床問(wèn)題。醫(yī)生能夠回答的問(wèn)題不到1/3（We get answers for less

2、 than a third (33%) of them）Covell DG, UmanGC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9為何循證醫(yī)療以機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）的防治為例上機(jī)病人的體位對(duì)VAP的發(fā)生有否影響？關(guān)閉氣管抽吸與開放氣管抽吸，哪一種預(yù)防VAP的效果更好？2%洗必泰口腔清洗對(duì)預(yù)防VAP是否有效？如何恰當(dāng)使用抗生素，降低VAP的死亡率？使用益生菌對(duì)預(yù)防VAP是否有效？非侵害性正壓通氣、生物膜、銀化合物等的適時(shí)應(yīng)用是否

3、有助于預(yù)防VAP的發(fā)生？為何循證醫(yī)療膽囊切除術(shù)一直是國(guó)際上治療膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)膽囊功能良好的膽結(jié)石患者采用保膽取石有望成為膽囊切除術(shù)的替代療法之一。內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的規(guī)范已收編入我國(guó)高等院校教材。臨床問(wèn)題：膽結(jié)石外科治療，應(yīng)該保膽還是去膽？ Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) （及時(shí)傳播最新證據(jù)）以2013年4月份為例，新增和更新的知識(shí)（共78篇）。 UsersDellDesktopNew & Updated Cochrane Summaries.htm為何循證新知識(shí)增長(zhǎng)速度/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html 201

4、3為何循證醫(yī)療 現(xiàn)有的臨床診療措施一半缺乏科學(xué)證據(jù)是誰(shuí)第一次把這些知識(shí)放到教科書里的？他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇了這些知識(shí)？這些記載到書本里的知識(shí)未來(lái)還有可能會(huì)改變嗎？如果改變了，我們?cè)趺床拍芸焖俚亟邮艿叫轮R(shí)？衛(wèi)生部中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心 四川大學(xué)華西醫(yī)院 董碧蓉不必要的診療胡大一認(rèn)為：大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架。相當(dāng)一部分放支架的患者被“過(guò)度醫(yī)療”了。/GB/11174214.html為何循證醫(yī)療隨著藥物支架植入成倍的增長(zhǎng)，遲發(fā)性支架血栓已成為心肌梗塞或死亡的重要原因。 一些實(shí)際無(wú)效甚至有害的方法因從經(jīng)驗(yàn)和理論上推斷或從非人體研究結(jié)果判斷可能有效而被廣泛使用經(jīng)驗(yàn)可靠

5、嗎？理論推斷可靠嗎？1980年以來(lái)，許多人體的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究(randomized clinical trials，RCTs) 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一些理論上應(yīng)該有效或經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為有效的治療方法，實(shí)際上是無(wú)效或害大于利，而另一些似乎無(wú)效的治療方法卻被證實(shí)利大于害，應(yīng)該推廣。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可靠嗎？更常見的是，許多動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果在人體上應(yīng)用卻得出完全相反的結(jié)果。吳一龍,楊學(xué)寧.循證醫(yī)學(xué)與臨床研究. 循證醫(yī)學(xué). 2001,；1（1）：1-4為何循證醫(yī)療為何循證醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)可靠嗎？據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全球用于尿毒癥和透析治療的費(fèi)用已攀升至10,000億美元。而在中國(guó)，2008年不完全統(tǒng)計(jì)的透析患者總數(shù)已超過(guò)10萬(wàn)人，且只占需

6、要透析病人總數(shù)的10%。目前每年用于透析治療的費(fèi)用已超過(guò)96億，若所有尿毒癥患者均能接受透析治療，其耗費(fèi)將超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生總支出的50%(被稱為花費(fèi)最昂貴的疾病)。侯凡凡院士 /sxqsy/arc668024.htm很多人認(rèn)為透析應(yīng)該開始得越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長(zhǎng)期依賴。我國(guó)腎病專家指出“這種想法是不正確的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長(zhǎng)，對(duì)各臟器的損害越大，對(duì)患者殘余腎功能影響越大?！?jk/2013/04-23/4755315.shtmlRCT結(jié)果表明：等到腎小球?yàn)V過(guò)率低于7ml/min時(shí)開始透析是安全的 CooperBA.et al. Randomized，controlled tr

7、ial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010,36（7）：609-19meta分析結(jié)果:早開始透析與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(OR = 1.33, 95% CI: 1.18-1.49, p cohort case control case seriesDiagnosis 診斷Prospective, blind comparison to a gold standardEtiology/Harm病因/傷害RCT cohort case control case seriesPrognosis 預(yù)后Cohort st

8、udy case control case seriesPrevention 預(yù)防RCTcohort study case control case seriesClinical Exam 臨床檢查Prospective, blind comparison to gold standardCost 成本效益分析Economic analysis-Introduction to Evidence Based Medicine. Chapel Hill, NC: Health Sciences 美國(guó)北卡羅納大學(xué)教堂山分校圖書館 Library, UNC-Chapel Hill. 2004. 不同臨

9、床問(wèn)題對(duì)應(yīng)的研究類型/Identifying the Best Study循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)證據(jù)資源二次研究證據(jù)資源（經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)）原始研究證據(jù)資源 未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)盡可能全面收集某一問(wèn)題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合、分析、總結(jié),得出綜合結(jié)論。是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。直接在受試者中進(jìn)行的單個(gè)有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后的研究，對(duì)獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析、總結(jié)，得出結(jié)論。根據(jù)研究設(shè)計(jì)又分為觀察性研究和試驗(yàn)性研究?jī)煞N。原始研究證據(jù)資源觀察性研究（未向受試者施加干預(yù)措施）隊(duì)列研究 (cohort study)病例對(duì)照研究(case control

10、 study)橫斷面研究（cross-sectional study）描述性研究（descriptive study）病例系列（case series）病例報(bào)告 （case report）觀察性研究（給予受試者一定的干預(yù)措施）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (randomized controlled trial，RCT)交叉試驗(yàn)(cross over trial)自身前后對(duì)照試驗(yàn)(before-after study in the same patient）非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)（mon-randomized concurrent controlled trial）2022/10/2按照查證、用證的快捷性、相關(guān)性

11、和有效性進(jìn)行排列層級(jí)越往上，對(duì)解決臨床問(wèn)題的時(shí)效性和可行性越強(qiáng)床旁決策支持系統(tǒng)循證教科書和循證指南(當(dāng)前最佳證據(jù)、及時(shí)更新)某個(gè)臨床問(wèn)題多個(gè)獨(dú)立研究證據(jù)的綜合評(píng)價(jià)單個(gè)研究的概要及其嚴(yán)格評(píng)價(jià)(新發(fā)表、有重要臨床意義)根據(jù)個(gè)體患者特征(電子病歷)，自動(dòng)鏈接至與該患者具體情況相關(guān)的當(dāng)前最佳證據(jù)；并提醒醫(yī)務(wù)人員診治的關(guān)鍵所在（整合有臨床指南）。原始研究證據(jù) 未經(jīng)評(píng)價(jià)二次研究證據(jù) 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)來(lái)自期刊循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)海恩斯 5S 證據(jù)系統(tǒng) 2022/10/2 一站式檢索通道FEBM/PubMed CQTRIPSumSearch循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)最佳證據(jù)資源檢索通道2022/10/230循證實(shí)踐第二篇202

12、2/10/2循證實(shí)踐步驟 提出臨床上需要解決的問(wèn)題查找當(dāng)前最佳證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性-是否最少偏倚適用性-是否適合我的病人個(gè)體重要性-對(duì)臨床實(shí)踐影響的大小權(quán)衡益害正確應(yīng)用證據(jù)后效評(píng)價(jià)、止于至善2022/10/2臨床證據(jù)獲取通道Mobile Access （mHealth） Doctor In Your Pocket2022/10/2為何必須查英文文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究與國(guó)外的差距(以TMLR療效研究為例)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)比國(guó)外：高級(jí)別證據(jù)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta-分析、RCT ） 8篇國(guó)內(nèi)：高級(jí)別證據(jù)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta-分析、RCT） 0篇2022/10/2案 例 一 預(yù)防問(wèn)題：彈力襪能否

13、預(yù)防血栓形成后綜合征的發(fā)生？ 25-50%急性深靜脈血栓(DVT)患者會(huì)發(fā)生血栓形成后綜合征(PTS),引起不同程度的肢體腫脹、大腿劇烈疼痛和大腿潰瘍。之前有小型、單中心、缺乏安慰劑對(duì)照的研究表明：彈力襪(ECS)對(duì)預(yù)防血栓形成后綜合征(PTS)有效。2022/10/2問(wèn)題類型：病因 診斷 預(yù)防 治療 預(yù)后 快速、準(zhǔn)確地獲取證據(jù)研究類型：RCT Meta-analysis 過(guò)濾掉弱證據(jù)Step 1 提出你的病人需要解決的問(wèn)題(PICO+TT) P: post thrombotic syndrome I: elastic stocking* OR compression stocking* C:

14、 placebo*O: Incidence OR RecurrenceT: prevention T: RCT (Multicenter Study、 Blind Method)2022/10/2 Step 2: 查找證據(jù) 2022/10/2 Step 3: 評(píng)價(jià)證據(jù) 借助嚴(yán)格評(píng)價(jià)的二次文獻(xiàn)過(guò)濾器 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)？ Clinical Evidence？ Cochrane 療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)？ ACP Journal Club? POEMs? 重要循證醫(yī)學(xué)期刊？ 2022/10/2 Step 3: 評(píng)價(jià)證據(jù) 借助研究方法過(guò)濾器 ？檢索時(shí)，主題詞和文獻(xiàn)類型標(biāo)引尚未完成。 該研究按照網(wǎng)

15、絡(luò)隨機(jī)化系統(tǒng)將患者分為2組：彈力襪(ECS)組（410名）和安慰劑組（396名）。主要比較ECS治療6個(gè)月后 PTS（按Ginsberg標(biāo)準(zhǔn)，腿部疼痛和腫脹持續(xù)1個(gè)月）發(fā)生率。研究結(jié)果表明，兩組PTS嚴(yán)重程度或同側(cè)大腿潰瘍發(fā)生率無(wú)差異。兩組靜脈血栓栓塞、同側(cè)深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率以及死亡率相似。另外，兩組患者生活質(zhì)量也無(wú)明顯差異（SF-36量表和VEINES-QOL量表）。2022/10/2案 例 二 治療問(wèn)題：進(jìn)展性慢性腎病患者，透析應(yīng)該早開始還是晚開始？據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全球用于尿毒癥和透析治療的費(fèi)用已攀升至10,000億美元。而在中國(guó)，2008年不完全統(tǒng)計(jì)的透析患者總數(shù)已超過(guò)10

16、萬(wàn)人，且只占需要透析病人總數(shù)的10%。目前每年用于透析治療的費(fèi)用已超過(guò)96億，若所有尿毒癥患者均能接受透析治療，其耗費(fèi)將超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生總支出的50%。侯凡凡院士 /sxqsy/arc668024.htm很多人認(rèn)為透析應(yīng)該開始得越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長(zhǎng)期依賴。我國(guó)腎病專家指出“這種想法是不正確的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長(zhǎng)，對(duì)各臟器的損害越大，對(duì)患者殘余腎功能影響越大?！?022/10/2P: renal dialysisI: early initiationC: late initiationO: mortality OR complications OR cost*Step 1 提

17、出你的病人需要解決的問(wèn)題2022/10/2Step 2: 查找證據(jù) 2022/10/2Step 1:Cochrane Systematic ReviewStep 3: 評(píng)價(jià)證據(jù) -借助嚴(yán)格評(píng)價(jià)的二次文獻(xiàn)過(guò)濾器 2022/10/2Step 1:Cochrane Systematic ReviewStep 3:評(píng)價(jià)證據(jù) 借助嚴(yán)格評(píng)價(jià)的二次文獻(xiàn)過(guò)濾器 研究方法: 642 Patients with progressive chronic kidney disease and a Cockcroft-Gault estimated glomerular filtration rate of 10-15

18、 mL/min/1.73 m(2) were randomly assigned to start dialysis therapy at a glomerular filtration rate of either 10-14 (early start) or 5-7 mL/min/1.73 m(2) (late start). 結(jié)論: Planned early initiation of dialysis therapy in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs(Total costs, including costs for resources used to manage adverse events, were higher in the early-start group ($18,715; 95% CI, -$3,162 to $43,021), ) and is not associate