付費方式改革手冊說明20110831課件

1、醫(yī)療保險付費方式改革指導(dǎo)手冊編寫說明編寫組2011-09-051付費方式改革的任務(wù)目標2按項目付費為主整體付費（定額付費、預(yù)付制、打包付費）為主總額控制住院和門診按病種付費門診按人頭付費“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費?！笔謨缘哪康臑楦顿M方式改革提供理論支持為各地的付費方式改革提供比較詳細的工作清單3手冊編寫工作組4醫(yī)療保險司社保中心醫(yī)保研究會社保所北大醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生經(jīng)濟教研室北大醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心付費方式的實施程序現(xiàn)狀評估，決定付費方式基金收入預(yù)算基金支出預(yù)算測算付費標準確定付費標準確定風(fēng)險分擔方式

2、建立監(jiān)督考核機制把監(jiān)督考核結(jié)果與實際支付結(jié)合起來建立監(jiān)督考核機制歷史數(shù)據(jù)談判機制手冊的結(jié)構(gòu)（二）四、按病種付費方式的應(yīng)用病種的確定按病種付費標準的測算和調(diào)整按病種付費下的監(jiān)督考核按病種付費下的費用結(jié)算五、按人頭付費方式的應(yīng)用簽約醫(yī)療機構(gòu)的確定按人頭付費范圍的確定按人頭付費標準的確定按人頭付費下的風(fēng)險調(diào)整按人頭付費下的監(jiān)督考核按人頭付費下的費用結(jié)算六、付費方式改革下加強醫(yī)保經(jīng)辦管理加強醫(yī)保機構(gòu)功能和地位的基本理念付費方式改革主要工作流程主要監(jiān)督考核7基本概念按項目付費醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的價目表以及實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費。按病種付費醫(yī)保機構(gòu)按預(yù)先商定的每個疾?。ɑ蚣膊〗M）的

3、付費標準向醫(yī)療服務(wù)提供方付費，而不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。按人頭付費醫(yī)療服務(wù)提供方與其所服務(wù)的每個參保人簽約，確定其服務(wù)人數(shù)，并在一定時期（例如一年）內(nèi)為服務(wù)人群提供醫(yī)保機構(gòu)指定的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的每個服務(wù)人口的付費標準向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用，但是不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量?？傤~預(yù)付（總額控制）付費方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付一筆固定費用，用于指定范圍內(nèi)所有人群的醫(yī)療服務(wù)支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務(wù)成本或服務(wù)量。付費方確定某個地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機構(gòu)按一定規(guī)則分配8不同付費方式的優(yōu)缺點和實施條件10付費方式優(yōu)點缺點實施條件按項目付費（1）可以根據(jù)病人的需要選擇最優(yōu)的治

4、療方案，而不必考慮治療費用問題；（2）付費簡單易行，不需要進行大量測算。過度醫(yī)療-按病種付費（1）提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識，避免過度提供醫(yī)療服務(wù)；（2）確定比較科學(xué)的、相對標準化的醫(yī)療服務(wù)包，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。（1）治療不足的風(fēng)險；（2）推諉重病人；（3）醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費標準的類別；（4）醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院。（1）科學(xué)、明確的病種分類方法；（2）良好的信息管理體系；（3）科學(xué)、公認的疾病治療臨床路徑；（4）對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督。按人頭付費（1）促使醫(yī)療機構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健。（2）醫(yī)?；鸬闹С鰧⑷菀最A(yù)見。（1）治療不足的風(fēng)險；（2）醫(yī)療機構(gòu)

5、可能會拒絕醫(yī)療服務(wù)需要較高的老年人或慢性病人；（3）醫(yī)療機構(gòu)可能把費用轉(zhuǎn)嫁給患者。（1）區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源；（2）合理界定服務(wù)范圍；（3）較為準確地測算人頭費率；（4）建立風(fēng)險調(diào)整機制；（5）對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督。總額預(yù)付（總額控制）（1）提高醫(yī)療機構(gòu)的成本意識，自覺控制醫(yī)療費用。（2）有利于醫(yī)保部門控制基金支出。（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費方式相結(jié)合。（1）醫(yī)療機構(gòu)可能承擔過多的風(fēng)險；（2）可能削弱醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭；（3）治療不足（1）總額控制標準的測算；（2）風(fēng)險分擔機制；（3）對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督； 現(xiàn)狀評估與付費方式實施選擇社會經(jīng)濟與人口狀況人群疾病譜與醫(yī)療服務(wù)利

6、用醫(yī)療保險覆蓋面與基金收支醫(yī)療資源及服務(wù)能力醫(yī)保經(jīng)辦與服務(wù)管理能力現(xiàn)行付費方式及其利弊分析11醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制談判內(nèi)容基金支出的預(yù)算。確定醫(yī)?；鸶黜楊A(yù)算的比例付費標準的確定。確定各個醫(yī)療機構(gòu)的總額標準、“人頭”付費標準，以及“病種”付費標準風(fēng)險分擔機制。當實際費用明顯高于或低于付費標準的時候，如何讓醫(yī)保機構(gòu)分擔超額的費用或讓共享節(jié)約的費用。12風(fēng)險分擔機制確定風(fēng)險指標某醫(yī)療機構(gòu)所有病例的總住院費用（或總門診費用）超過付費標準的比例某個病例的費用高于該病種付費標準的倍數(shù)考慮多種因素確定啟動風(fēng)險分擔機制的標準區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量 醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模對醫(yī)療機構(gòu)利潤的估計風(fēng)險分擔的方式超額費用

7、部分分擔據(jù)實結(jié)算（全部分擔）節(jié)約費用分享14基金支出預(yù)算門診大病住院風(fēng)險準備金基金結(jié)余醫(yī)保待遇支出普通門診其他待遇定額付費按項目付費基金收入預(yù)算 = 基金支出預(yù)算各種項目原則：以收定支收支平衡按病種付費的應(yīng)用住院病種的確定有相對較多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；發(fā)病機制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；并發(fā)癥少，治療處置差異性小，費用相對穩(wěn)定；有比較明確的診療規(guī)范和治愈標準；當?shù)匕l(fā)病率較高的病種，社會影響面較大；醫(yī)藥費用支出較大的病種。門診病種的確定門診大病門診手術(shù)17病種付費標準的測算1、初步劃分病種。2、計算每個病種費用的中位數(shù)和費用變異程度。3、確定影響費用變異的主要因素，包括疾病因素和治療因素。4、

8、按疾病因素和治療因素進一步把病種分類。5、重復(fù)以上第三和第四步驟，直到費用變異度可以接受為止，或者直到無法進一步提取重要的費用影響因素為止。6、可以把病種細分后的費用中位數(shù)作為付費標準。7、對于費用變異超過一定范圍（例如低于第10個分位數(shù)或高于第80個分位數(shù)）的病例可以實行風(fēng)險分擔。8、對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標準進行調(diào)整。18按病種付費下的結(jié)算實際費用偏離付費標準的幅度在一定范圍內(nèi)的，按病種付費標準進行結(jié)算。個別病例的實際費用超過付費標準一定幅度，經(jīng)審核后，醫(yī)保機構(gòu)承擔一定比例。個別病例的實際費用低于付費標準一定幅度，按項目進行結(jié)算。處理完個別費用偏離較大的病例后，如果某個醫(yī)療機構(gòu)仍然出

9、現(xiàn)病例的平均費用偏離付費標準較大的現(xiàn)象，審核其病例嚴重程度，如果確實存在嚴重病例比例較高的現(xiàn)象，則進行風(fēng)險分擔。對于轉(zhuǎn)診病例，可以在付費標準的基礎(chǔ)上打個折扣，作為向轉(zhuǎn)出對醫(yī)院的支付限額。19按人頭付費服務(wù)包的制定原則以參保人群普遍受益為前提，保障基本醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)?；鹦枇咳霝槌?，以收定支；權(quán)衡“成本-健康產(chǎn)出”的關(guān)系。20按人頭付費下的風(fēng)險調(diào)整根據(jù)不同人群的醫(yī)療需要，事先調(diào)整人頭付費標準。事先進行風(fēng)險調(diào)整的目的不僅是避免醫(yī)療機構(gòu)承擔過高的風(fēng)險，更重要的目的是避免醫(yī)療機構(gòu)對參保人的“風(fēng)險選擇”，確保“按人頭付費”對醫(yī)療機構(gòu)正確激勵。調(diào)整因素發(fā)達國家的做法：年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥

10、物費用組”、“診斷組”等建議我國采用：年齡、是否慢性病兩個因素進行調(diào)整21促進供方競爭的措施將區(qū)域內(nèi)全部定點基層醫(yī)療機構(gòu)開放，讓居民自由選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為其今后一年的定點就醫(yī)機構(gòu)。適當?shù)臈l件下允許二級以上醫(yī)療機構(gòu)作為門診按人頭付費的定點醫(yī)療機構(gòu)。22監(jiān)督考核的目的防范醫(yī)療機構(gòu)因節(jié)約成本而損害患者健康，或推諉病人防范醫(yī)療機構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁費用、分解住院，或利用風(fēng)險共擔機制的漏洞。促進診療規(guī)范的形成24主要監(jiān)督考核指標25序號指標考核監(jiān)督目標1定點醫(yī)療機構(gòu)簽約人群的年齡、性別構(gòu)成按人頭付費下推諉高風(fēng)險人群的情況2就診率按人頭付費下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費下，參保人對簽約醫(yī)生的信任3定點醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù) / 簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費下簽約人群對醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次 / 門診人次分解住院情況6規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評價次均住院費用的合理性8次均出院費用增長率、次均門診費用增長率次均費用合理性評價，為定額標準的制定提供依據(jù)9出院人次增長率、門診人次增長率醫(yī)療機構(gòu)的實際工作量及合理性，為總額控制標準的制定提供依據(jù)10目錄外費用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費用的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費用的情況12病歷書寫的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進醫(yī)療服