合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后培訓(xùn)課件

1、合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后術(shù)后我們最關(guān)注什么？合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后2術(shù)后我們最關(guān)注什么？合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后2合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后3合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后3術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？（請選2項）患者一般情況（如：年齡、ASA評分）；手術(shù)時間和出血量；血流動力學(xué)（如：心率、血壓、血氧飽和度）；微循環(huán)和臟器灌注；請編輯手機短信“所選答案編號”，發(fā)送至合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后4術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？（請選2項）患者一般情況集體觀點術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？1. 患者一般情況（如：年

2、齡、ASA評分）；2. 手術(shù)時間和出血量；3. 血流動力學(xué)（如：心率、血壓、血氧飽和度）；4. 微循環(huán)和組織灌注；合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后5集體觀點術(shù)后并發(fā)癥與哪些因素關(guān)系最為密切？合理選擇液體治療全外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519一項針對術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后6外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-Guerrer入選手術(shù)（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)普通外科：超過2小時以上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺、胃腸腫瘤手術(shù)泌尿外

3、科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)血管外科：腹主動脈瘤修補術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后7入選手術(shù)（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)普通外科：超結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后8結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)結(jié)論對術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標(biāo)檢測指標(biāo)P值年齡（歲）NS性別（男性）NS術(shù)前體重（kg）NSASA /(%)0.001手術(shù)時間（分）0.001估計出血量（mL）0.001

4、平均動脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細(xì)胞比容（1.0的比例）NSSpo2（）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mLkg-1hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（）NSASA評分 手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時間、出血量）血流動力學(xué)指標(biāo)（如：心率、血壓、血氧飽和度）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519合理選擇液體治療全面改善手

5、術(shù)預(yù)后9結(jié)論對術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標(biāo)檢測指標(biāo)P值年齡（歲）NS研究對象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117）術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)：心率血壓心指數(shù)（Cardiac Index，CI）氧輸送指數(shù)：（Oxygen Delivery Index，DO2I）中心靜脈血氧飽和度：（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手術(shù)預(yù)后：術(shù)后28天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥另一項針對手術(shù)預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257Change in central venous saturation after major

6、 surgery, and association with outcome合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后10研究對象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117）另一項針對手術(shù)預(yù)微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測手術(shù)預(yù)后血液動力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（n64）無并發(fā)癥（n53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動脈壓（mmHg）74.576.30.488小時平均動脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I （ml min-1 m-2)494541

7、0.26最低DO2I （ml min-1 m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（l min-1 m-2)2.743.250.028小時平均CI（l min-1 m-2)3.934.200.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后11微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測手術(shù)預(yù)后血液動力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（n微循環(huán)/組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)更多的證據(jù)作者手術(shù)類型組織灌注指標(biāo)預(yù)后評價是否相關(guān)Joel1998腹主動脈瘤破裂修補術(shù)DO2多器官功能衰竭Singhal2005腹主動脈瘤破裂

8、修補術(shù)乳酸和堿剩余死亡Mythen1994擇期手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡及費用Miyazaki2002食管切除術(shù)胃粘膜血流量吻合口漏Kusano1997食管切除術(shù)氧輸送死亡Theodoropoulos2001腹部手術(shù)胃粘膜PHi并發(fā)癥、死亡、機械通氣及時間、ICU停留時間及住院時間合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后12微循環(huán)/組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)更多的證據(jù)作者手術(shù)腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：激光-多普勒流量測定粘膜的微循環(huán)灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速: - 15

9、 %毛細(xì)血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細(xì)血管血液流速: - 35 %毛細(xì)血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在直接證據(jù)合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后13腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在手術(shù)前后結(jié)腸的微循環(huán)改變 活體顯微鏡檢查術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在直接證據(jù)From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN術(shù)前術(shù)后合理選擇液體

10、治療全面改善手術(shù)預(yù)后14手術(shù)前后結(jié)腸的微循環(huán)改變 活體顯微鏡檢查術(shù)后微循環(huán)障礙普為什么微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后15為什么微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？合理選擇液體治療全面改善外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后16外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組總結(jié)外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在低血容量和毛細(xì)血管滲漏綜合征是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)

11、癥密切相關(guān)為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后17總結(jié)外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在results from如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧

12、術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?傳統(tǒng)方案：單純晶體?合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后18如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效力細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L單純晶體：不能保證足夠的容量效力合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后19改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效力細(xì)胞內(nèi)液輸入晶體液組人工膠體（萬汶）：容量效力01234567小時050100血漿容量（）Waitzinger et al., 1999羥乙基淀粉1

13、30/0.4(萬汶）Ringers液羥乙基淀粉130/0.4：容量效應(yīng)100%平臺期4小時有效擴容6小時以上合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后20人工膠體（萬汶）：容量效力01234567小時050100血單純晶體補液：難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎(chǔ)值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后21單純晶體補液：難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙0204060正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大

14、量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后22正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后23正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)常規(guī)晶體補液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n152）常規(guī)補液方案（n=75)（12ml/k

15、g/hr)限制性補液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時間隨機Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后24常規(guī)晶體補液：增加術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)補液方案（n=75)限制性補*與開放組相比，P0.05并發(fā)癥開放組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻2

16、0*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后25*與開放組相比，P0.05并發(fā)癥開放組限制組感染心血管62單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?傳統(tǒng)方案：單純晶體合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后26單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循如何改善微循環(huán)

17、灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體?合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后27如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部手術(shù)患者（n=42）羥乙基淀粉130/0.4 (n=21)Ringers液 (n=21)比較組織氧分壓隨機注：補液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crysta

18、lloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后28加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部羥乙基淀粉130/平均液體輸注體積術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羥乙基淀粉130/0.4（萬汶）Ringers液合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后29平均液體輸注體積術(shù)后次日組織氧分

19、壓改變%+59%-23%加用擇期腹主動脈瘤修補術(shù)患者(n=30)羥乙基淀粉 (n=15)Ringers液 (n=15) 觀察指標(biāo)：胃粘膜PH值改變隨機加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55注：補液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在10-14mmHgGastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing

20、 Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后30擇期腹主動脈瘤修補術(shù)患者羥乙基淀粉Ringers液 觀加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注體積胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringers液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改變=術(shù)前值-最低值羥乙基淀粉唯一影響PH值降低幅度的參數(shù)：補液種類 （p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-5

21、5合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后31加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注體積胃粘膜PH值降低幅度前瞻性、隨機、開放研究擇期心臟手術(shù)（n=60）補液方案： 對照組：常規(guī)晶體補液 試驗組：常規(guī)晶體補液6%HES觀察指標(biāo)： 心臟每搏輸出量通過經(jīng)食道多普勒超聲系統(tǒng)反映 胃粘膜灌注通過胃粘膜內(nèi)PH值反映加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion d

22、uring cardiac surgery 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后32前瞻性、隨機、開放研究加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法M加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020 030405060%腸粘膜灌注不足發(fā)生率P500ml）擇期非心臟手術(shù)患者（n=90） 晶體 6%羥乙基淀粉 (HES-NS)(n=30)平衡鹽6%羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液 (RL)(n=30)隨機比較各組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Intraoperative Colloi

23、d Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后34入選手術(shù)：擇期基本外科、婦產(chǎn)科、整形外科或泌尿外科手術(shù)擇期非Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后1020 030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03惡心嘔吐使用止吐藥脛前水

24、腫和復(fù)視HES-NS和HES-BSRL合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后35Moretti EW et al. Anesth Analg討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進恢復(fù)合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后36討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進恢晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后37晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血

25、容總結(jié)穩(wěn)定的血流動力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；單獨補充晶體不能有效改善血流動力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；改善血流動力學(xué)指標(biāo)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：晶體+膠體合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后38總結(jié)穩(wěn)定的血流動力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；晶體+膠體合理選如何改善毛細(xì)血管滲漏？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后39如何改善毛細(xì)血管滲漏？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組毛細(xì)

26、血管滲漏綜合征CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理機制 炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧，繼而加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。病因 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎 。主要表現(xiàn)補充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，ARDS等。合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后40毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS (Capillary Leak S組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管通透性增加白蛋白漏

27、出,水流出增加加重組織水腫組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過程模式From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后41組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%電鏡下的毛細(xì)血管滲漏Mc Donald et al., Microcirculation,1999 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后42電鏡下的毛細(xì)血管滲漏Mc Donald et al., Mi毛細(xì)血管滲漏 - 活體顯微鏡檢查活體顯微鏡觀察到的毛細(xì)血管漏合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后43毛細(xì)血管滲漏 - 活體顯微鏡檢查活體顯

28、微鏡觀察到的毛細(xì)血發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時，各種膠體作用是否相同？合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后44發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時，各種膠體作用是否相同？合理選擇液體治療不同膠體，改善毛細(xì)血管滲漏作用不盡相同手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血?晶體+人工膠體白蛋白萬汶合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后45不同膠體，改善毛細(xì)血管滲漏作用不盡相同手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量6羥乙基淀粉130/0.4 (n=25)白蛋白 (n=25)監(jiān)測（麻醉術(shù)后1天）血流動力學(xué)指標(biāo)炎癥指標(biāo)內(nèi)皮活化/粘附指標(biāo)凝血指標(biāo)

29、腎臟功能隨機50名手術(shù)患者年齡70歲腸道惡性腫瘤出現(xiàn)以下情況時補液： 平均動脈壓60mmHg 中心靜脈壓10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后466羥乙基淀粉130/0.4白蛋白監(jiān)測（麻醉術(shù)后1天）隨機Boldt J

30、. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199萬汶：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)羥乙基淀粉白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基線手術(shù)結(jié)束ICU 5小時術(shù)后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細(xì)胞間粘附分子-1 基線手術(shù)結(jié)束ICU 5小時術(shù)后1天基線手術(shù)結(jié)束ICU 5小時術(shù)后1天合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后47Boldt J. et al

31、. Anesth Analg 2其它研究證實萬汶能抑制炎癥反應(yīng)作者研究對象研究設(shè)計結(jié)果Hoffmann JN.倉鼠萬汶vs. RL萬汶：減少白細(xì)胞粘附Lang K.腹部手術(shù)患者萬汶vs. RL （隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.腹部手術(shù)患者萬汶vs. RL （隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422

32、 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后48其它研究證實萬汶能抑制炎癥反應(yīng)作者研究對象研究設(shè)計結(jié)果Hof 動物模型：大鼠盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecal ligation and puncture, CLP) 制作膿毒癥模型 補液方案： 晶體液（30ml/Kg） CLP晶體液（ 30ml/Kg） CLP萬汶（7.5ml/Kg) CLP萬汶（15ml/Kg) CLP萬汶（30ml/Kg) 萬汶（30ml/Kg) 萬汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl

33、Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Production and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后49 萬汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏Xiaomei Feng 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后培訓(xùn)課件萬汶是減少毛細(xì)血管滲漏的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體+人工膠體萬汶合理選擇液體治療全面

34、改善手術(shù)預(yù)后51萬汶是減少毛細(xì)血管滲漏的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)總結(jié)毛細(xì)血管滲漏機制：萬汶改善毛細(xì)血管滲漏機制：物理作用：大分子膠體不易漏出毛細(xì)血管改善血流動力學(xué)指標(biāo)改善微循環(huán)灌注生物化學(xué)作用減少炎癥介質(zhì)（IL-6,8,10）釋放抑制內(nèi)皮細(xì)胞活化（防止中性粒細(xì)胞粘附）創(chuàng)傷、感染炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管通透性增加白蛋白漏出低血容量休克、微循環(huán)障礙、組織水腫、ARDS合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后52總結(jié)毛細(xì)血管滲漏機制：創(chuàng)傷、感染炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管大量證據(jù)支持萬汶能有效改善微循環(huán)灌注作者研究對象研究設(shè)計結(jié)果Axon RN.1998兔HES 200/0.5vs. RL HES：

35、改善微循環(huán)灌注Standl T.2001健康志愿者萬汶vs. HES 70/0.5（隨機分組）萬汶：升高組織氧分壓最顯著Lang K.2003腹部手術(shù)患者萬汶vs. RL（隨機分組）萬汶：增加組織氧供Guo X.2003婦科手術(shù)HES 200/0.5vs. RLHES：改善內(nèi)臟血流和組織氧供Hoffmann JN.2002倉鼠萬汶vs. RL萬汶：減少白細(xì)胞粘附Lang K.2003腹部手術(shù)患者萬汶vs. RL （隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.2004腹部手術(shù)患者萬汶vs. RL （隨機分組）萬汶：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.1996 創(chuàng)傷和ICU患者HES 20

36、0vs. HAHES：血漿粘附分子顯著降低Tian J.2004大鼠HES 200/0.5 vs.對照HES：在正常血壓下減少肺毛細(xì)血管滲漏Boldt J. et al. Shock. 2006;25(2):103-116 合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后53大量證據(jù)支持萬汶能有效改善微循環(huán)灌注作者研究對象研究設(shè)計結(jié)果術(shù)后液體治療推薦方案From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN中等手術(shù)（如：膽囊切除）萬汶500ml X 3天大手術(shù)（如：肝臟、食道）萬汶500-1000ml X 3天合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后54術(shù)后液體治療推薦方案From H.J. Buhr, DEPT新一代人工膠體 萬汶 簡介合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后55新一代人工膠體 萬汶 簡介合理選擇液體治療全面改善手術(shù)預(yù)后5理想膠體的特性良好的容量效力容量效力達到100，維持足夠長的時間，保證血流動力學(xué)參數(shù)平穩(wěn)和微循環(huán)灌注良好良好的安全性對凝血功能影