中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(抗菌藥物臨床應(yīng)用指南)課件-2

1、中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016版） 中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016國(guó)內(nèi)外指南相繼更新美國(guó)感染病學(xué)會(huì)IDSA指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)指南.2012歐洲第四屆白血病感染會(huì)ECIL-42013中國(guó)指南更新2016中華血液學(xué)雜志. 2016;37(5):353-359國(guó)內(nèi)外指南相繼更新美國(guó)感染病學(xué)會(huì)IDSA指南2010中華醫(yī)B. Description of the contentsD. Description of the contents2016版指南更新內(nèi)容30%55%前言一 定義二 流行病學(xué)三 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四 診斷五 初始經(jīng)驗(yàn)性抗

2、菌藥物治療六 抗菌藥物調(diào)整七 抗菌藥物使用療程八 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用2012版30%55%前言一 定義二 流行病學(xué)三 診斷四 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估五 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療六 抗菌藥物調(diào)整七 抗菌藥物使用療程八 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用2016版B. Description of the content 中性粒細(xì)胞缺乏 發(fā)熱口腔溫度單次測(cè)定38.3（腋溫38.0）口腔溫度38.0（腋溫37.7）持續(xù)超過(guò)1 h一、定義 患者ANC0.5109，或預(yù)計(jì)48h后ANC0.5109/L嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏： ANC0.1109/L 中性粒細(xì)胞缺乏 發(fā)熱口腔溫度單次測(cè)定38.3（腋溫3 粒缺伴發(fā)熱 發(fā)生率時(shí)間（d

3、）發(fā)生率（%）760.91475.82181.92883.03583.04287.85699.7中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183二、流行病學(xué)實(shí)體腫瘤：10-50%血液系統(tǒng)惡性腫瘤：80% 粒缺伴發(fā)熱 發(fā)生率時(shí)間（d）發(fā)生率（%）760.91 粒缺7d中心靜脈置管胃腸道黏膜炎既往90d廣譜抗菌藥物暴露危險(xiǎn)因素 粒缺伴發(fā)熱危險(xiǎn)因素中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=1139），發(fā)熱（n=784）中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183 粒缺7d中心靜脈置管胃腸道黏膜炎既往90d廣譜抗菌藥粒缺伴發(fā)熱危險(xiǎn)因素中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=113

4、9），發(fā)熱（n=784）危險(xiǎn)因素發(fā)生率（%）無(wú)35.41項(xiàng)69.22項(xiàng)86.13-4項(xiàng)95.6中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183粒缺伴發(fā)熱危險(xiǎn)因素中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=1139），發(fā)熱（n=784）粒缺伴發(fā)熱臨床特征 1/3表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱 病原檢出率低13% 感染部位不明顯55%Your text in here肺部（49.5%）、上呼吸道（16%）肛周（9.8%）、 血流（7.7%）中華血液學(xué)雜志，2016,37（3）177-183中國(guó)，多中心，前瞻性，血液疾病，粒細(xì)胞缺乏（n=1139），Age40y血流

5、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定既往耐藥菌定植/感染肺部感染 血流感染危險(xiǎn)因素 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素 15.6%P=0.005Age40y血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定既往耐藥菌定植/感染肺部感染 微生物分布革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭陽(yáng)性性菌：表皮葡萄球菌、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬、金葡菌（包括MRSA） 微生物分布革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯粒缺伴發(fā)熱臨床特征預(yù)后差不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?延遲的初始治療發(fā)生率高 （粒缺持續(xù)時(shí)間、危險(xiǎn)因素）感染部位不明顯，或難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱往往是感染的唯一征象感染易擴(kuò)散，危重癥感染的發(fā)生率高病原檢出率低粒缺伴發(fā)熱臨床特征預(yù)后差不恰當(dāng)?shù)?/p>

6、初始治療 延遲的初始治療發(fā) 病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 微生物學(xué)檢查感染部位及隱匿部位，仍有相當(dāng)一部分患者無(wú)法明確感染部位不同部位的兩套血培養(yǎng)，如存在CVC，則一套從CVC管腔采集，一套從外周靜脈采集 可能的感染的部位的相應(yīng)病原學(xué)檢查至少3d復(fù)查一次血常規(guī)，建議聯(lián)合PCT，CRP等炎癥指標(biāo)，肝腎功及電解質(zhì)等三、診斷 病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 微生物學(xué)檢查感染部位及隱匿中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(抗菌藥物臨床應(yīng)用指南)課件_2危險(xiǎn)度分層高危低危Text in here 多重耐藥菌的危險(xiǎn)因素耐藥性評(píng)估四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估危險(xiǎn)度分層高危低危Text in here 多重耐藥菌的危險(xiǎn)Text

7、 in here四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估危險(xiǎn)度分層Text in here四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估危險(xiǎn)度分層 產(chǎn)ESBLs腸桿菌耐藥非發(fā)酵菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估與臨床關(guān)系密切的耐藥菌ECIL-4 產(chǎn)ESBLs腸桿菌四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估與臨床關(guān)系密切Text in here四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估耐藥性評(píng)估Text in here四、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估耐藥性評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 危險(xiǎn)分層 耐藥評(píng)估 感染部位 臟器功能 患者細(xì)菌抗菌藥物 抗菌譜 藥物PK/PD 不良

8、反應(yīng) 當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)及耐藥 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)本單位流行病學(xué)及耐藥 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 危險(xiǎn)分層患者細(xì)菌抗菌 抗菌譜 當(dāng)?shù)亓餍胁〉臀；颊?門(mén)診/住院 口服/靜脈 藥物環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高?；颊弑仨毮芨采w銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。升階梯/降階梯 個(gè)體化評(píng)估 住院治療五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療低危患者 門(mén)診/住院 口服/靜脈 藥物環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療粒缺伴發(fā)熱患者升階梯/降階梯治療策略及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療粒缺伴發(fā)熱患者升階梯/降階梯治療策五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療經(jīng)

9、驗(yàn)性用藥需聯(lián)合耐藥陽(yáng)性菌藥物 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 血培養(yǎng)報(bào)革蘭陽(yáng)性菌 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染 影像學(xué)確診的肺炎 任何部位的皮膚軟組織感染 既往有MRSA、VRE等定植 預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎 五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性用藥需聯(lián)合耐藥陽(yáng)性菌藥物 六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療后評(píng)估低危患者病原菌 ？抗真菌 ？根據(jù)危險(xiǎn)分層確診的病原菌初始治療反應(yīng)發(fā)熱及臨床癥狀在48h無(wú)好轉(zhuǎn)檢出病原菌 廣譜抗菌治療4-7d，仍持續(xù)發(fā)熱的高危患者：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療住院及靜脈廣譜抗菌藥物治療根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果未檢出病原菌調(diào)整流程見(jiàn)后頁(yè)六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌低危患者病原菌 ？抗真菌 ？根據(jù)

10、危六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療24天后的治療方案調(diào)整策略六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療24天后的治療方案調(diào)整策略六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療24天后的治療方案調(diào)整策略六、抗菌藥物調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療24天后的治療方案調(diào)整策略適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期間，直至ANC 0.5109/L七、抗菌藥物療程適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期間，直至AN七、抗菌藥物療程粒缺患者不同感染類(lèi)型的抗菌療程或停藥標(biāo)準(zhǔn)七、抗菌藥物療程粒缺患者不同感染類(lèi)型的抗菌療程或停藥標(biāo)準(zhǔn)推薦預(yù)防性用藥不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物八、抗菌藥物預(yù)防高危患者低?；颊叻Z酮、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶不推薦預(yù)防應(yīng)用三代頭孢至ANC 0.5109/L或出現(xiàn)明顯的骨髓恢復(fù)的證據(jù)推薦預(yù)防性用藥不推薦預(yù)防性八、抗菌藥物預(yù)防高危患者低?；颊叻?jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful