甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)培訓(xùn)課件-2

1、（一）掌握：Graves病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。甲狀腺毒癥的概念、分類和常見(jiàn)原因；（二）熟悉：甲亢危象的診治原則。熟悉甲亢性心臟病、妊娠期甲亢、Graves眼病的特點(diǎn)。（三）了解：Graves病的發(fā)病機(jī)制。Graves病的實(shí)驗(yàn)室檢查。講授目的和要求1甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022講授目的和要求1甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容2甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022概述講授主要內(nèi)容2甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺的結(jié)構(gòu)3甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺的

2、結(jié)構(gòu)3甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022復(fù)習(xí)甲狀腺激素（TH）的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響 1）蛋白質(zhì)：激素過(guò)多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解 激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無(wú)力 2）糖： 促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢(shì)。 3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素 對(duì)脂肪的分解作用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、驚厥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致沖動(dòng)頻發(fā)致肌顫4甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022復(fù)習(xí)甲狀腺

3、激素（TH）的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的復(fù)習(xí) 甲狀腺激素的功能對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響： 影響腦與長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)發(fā)育呆小病，出生第四個(gè)月影響最大。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響： 作用于心肌，使心率加快，心收縮力加強(qiáng)。對(duì)消化系統(tǒng)的影響： 代謝消耗過(guò)盛多食易饑。加強(qiáng)或調(diào)制其他激素的作用： 對(duì)月經(jīng)、排卵、受精均有影響。5甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022復(fù)習(xí) 甲狀腺激素的功能對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響：5甲狀腺功能亢 一、概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。分類：甲狀腺功能亢進(jìn)類型（最多見(jiàn)Graves病和

4、非甲狀腺功能亢進(jìn)類型（破壞性和服用外源激素）6甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022 一、概述6甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022Graves病 Graves?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴TH分泌增多的自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征7甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022Graves病 Graves病（簡(jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀二病因和發(fā)病機(jī)制 1遺傳因素：HLA-Bw462免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體 類似TSH生物效應(yīng) （是GD直接的直接致病原因）TSBAb TSH受體 阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生） TSAb

5、TSBAbTGITGI+TSH受體 僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生 不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3. 環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等細(xì)胞免疫8甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022二病因和發(fā)病機(jī)制 1遺傳因素：HLA-Bw46體液免疫TR病 理1.甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2.眼:眼外肌肉腫脹,球后組織脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),纖維組織增生,多糖聚集3.脛前黏液性水腫:粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積、肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)4.其他 骨骼肌、心肌有類似改變。病理生理：見(jiàn)前TH的作用。9甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022病 理1.甲狀腺:甲狀腺?gòu)浡阅[大,淋巴細(xì)

6、胞浸潤(rùn)9甲狀腺功三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥 （與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）10甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥 （與病情程度成正比）臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）1.高代謝綜合癥具體表現(xiàn)： T3、T4升高促進(jìn)三大物質(zhì)代謝產(chǎn)熱與散熱均明顯增多怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降 .11甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）1.高代謝綜合癥具體表現(xiàn)：11甲狀腺2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高神經(jīng)過(guò)敏、易激動(dòng)、煩躁、失眠、多語(yǔ)多動(dòng)、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。臨

7、床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）12甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/20222.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高神經(jīng)震顫的檢查方法13甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022震顫的檢查方法13甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022震顫的檢查方法14甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022震顫的檢查方法14甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）3.心血管系統(tǒng)： 癥狀：心悸、氣短體征： 1、心動(dòng)過(guò)速 常為竇速，90120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快，為本病的特征之一。 2、心律失常 早搏較常見(jiàn)，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。 3、心音和雜音：心尖部S

8、1增強(qiáng)SM 級(jí)，偶可聞及舒張期雜音。 4、心臟肥大和擴(kuò)大 ,可發(fā)生心衰。 5、血壓變化 脈壓增大，可有周圍血管征 15甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）3.心血管系統(tǒng)： 癥狀：心悸、氣短臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）4、消化系統(tǒng)：食量，腸蠕動(dòng)加快消化吸收不良大便頻數(shù)脂肪瀉。5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：T3、T4升高氮負(fù)平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎縮甲亢性肌?。o(wú)力和肌肉萎縮） 周期性麻痹（低鉀血癥，鉀轉(zhuǎn)移至肝臟和肌細(xì)胞）。 還可有：重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松。16甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）4、消化系統(tǒng)：16甲狀腺功能亢進(jìn)癥教臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）6

9、、生殖系統(tǒng)： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽(yáng)萎、生殖能力下降7、造血系統(tǒng)： WBC降低，LC增多，單核細(xì)胞數(shù)增多。 BPC壽命縮短，紫癜 血容量大 ，輕度貧血17甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）6、生殖系統(tǒng)：17甲狀腺功能亢進(jìn)癥教臨床表現(xiàn)（甲狀腺腫大）甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對(duì)稱性腫大，呈蝶形倍不等質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，久病較韌，可有結(jié)節(jié)，大小不等，重要體征： 甲狀腺可聽(tīng)到血管雜音。有震顫 分度:18甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（甲狀腺腫大）甲狀腺腫大18甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資 圖1 甲狀腺觸診 圖2 甲狀腺腫大（正面觀） 圖

10、3 甲狀腺腫大（側(cè)面觀）圖1圖2圖319甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022 圖1 甲狀腺觸診 臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：浸潤(rùn)性突眼：20甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約255020甲狀腺功能亢進(jìn)癥教臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：21甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約255021甲狀腺功能亢進(jìn)癥教臨床表現(xiàn)（眼征）單純性突眼：mm交感神經(jīng)興奮使眼外肌群和上眼瞼肌肉張力增加眼球向前突出瞬目減少眼裂增寬上眼瞼攣縮，向下看時(shí)眼瞼不能隨眼球下

11、落視近物內(nèi)側(cè)聚合不良向上看時(shí)前額皮膚不能皺起22甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（眼征）單純性突眼：mm22甲狀腺功能亢進(jìn)癥教 Graefe征（下視時(shí)上瞼不下垂 ）Joffroy征（上視時(shí)無(wú)額紋 ）Mebius征 （眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳）23甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022 Graefe征Joffroy征Mebius征 23甲狀腺臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550伴眼征浸潤(rùn)性突眼：占5。24甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550伴眼征24甲狀腺功能亢臨床表現(xiàn)（眼征）浸潤(rùn)性突眼：占5。8mm表現(xiàn)：怕光，復(fù)視、視力減退、疼痛、流淚、斜視、

12、眼球活動(dòng)度小，結(jié)膜炎、角膜炎，甚至失明。機(jī)制：球后軟組織水腫、浸潤(rùn)。其他表現(xiàn)（一）局限性黏液性水腫（脛前黏液性水腫） （二）指端粗厚25甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022臨床表現(xiàn)（眼征）浸潤(rùn)性突眼：占5。8mm25甲狀腺功能26甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/202226甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象 1.機(jī)理 血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高 機(jī)體對(duì)TH耐受性下降2.主要誘因： 應(yīng)激狀態(tài) 嚴(yán)重軀體疾病 口服過(guò)量TH制劑 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺或術(shù)前準(zhǔn)備不充分 放射性治療27甲狀腺功能亢

13、進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象 27甲狀腺功能亢進(jìn)癥教四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象3. 臨床表現(xiàn)：危象前期：體溫39以下，脈率快（120159次/分）煩躁，嗜睡，惡心。危象期： （1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（140240次/分） 常有心房撲動(dòng)或纖顫 （3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、譫妄最終昏迷。4實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。28甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象28甲狀腺功能亢進(jìn)癥教

14、學(xué)資料T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。 亞臨床型甲亢 特點(diǎn)是血T3、T4正常，TSH降低。 多見(jiàn)于疾病的早期或經(jīng)藥物、手術(shù)、放射碘治療后的暫時(shí)現(xiàn)象。 可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為典型甲亢。 不需治療，但須定期隨訪。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型29甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022T3和T4型甲亢四、特殊臨床表現(xiàn)及類型29甲狀腺功能亢進(jìn)癥教四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心） 約占甲亢的1020。見(jiàn)于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，主要表現(xiàn)：一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時(shí)，可考慮甲亢心：1、心

15、律失常（主要指房顫）2、心臟增大；3、心力衰竭；30甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心）3四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心） 特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)， 心臟可恢復(fù)正常大小。31甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心）3四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫多見(jiàn)于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣皮損有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感。 無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯。 32甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四

16、、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫32甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 33甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 33甲狀腺功能亢進(jìn)癥教四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 34甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 34甲狀腺功能亢進(jìn)癥教四、特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠性甲亢多見(jiàn)于老年，起病隱匿，癥狀不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦腹瀉、食欲減退。原因不明的房顫，可合并心絞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷 35甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠性甲

17、亢35甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料四、特殊臨床表現(xiàn)及類型妊娠期甲狀腺亢進(jìn)癥因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）一過(guò)性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進(jìn)(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),僅發(fā)生于妊娠期間（2）甲亢合并妊娠（3）產(chǎn)后GD36甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022四、特殊臨床表現(xiàn)及類型妊娠期甲狀腺亢進(jìn)癥36甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）血清總甲狀腺素： TT4 判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)（升高）血

18、清總?cè)饧谞钕僭彼幔?(TT3) 診斷甲亢最重要指標(biāo)（升高） FT4 和FT3 直接反映甲狀腺功能， 是診斷甲亢首選指標(biāo)血清反T3 (rT4） 無(wú)生物活性，是T4的降解產(chǎn)物，與T4變化一致。初期或復(fù)發(fā)早期可升高37甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）3甲狀腺攝131I率 ：符合率達(dá)90%正常值：3h及24h值分別為5%-25%和2045%高峰在24h出現(xiàn)甲亢時(shí)： 3h 25%、24h 45%，高峰前移禁忌：孕婦，哺乳期。38甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺攝131I率 ：符合率達(dá)90%38甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)13

19、1I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢39甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢39甲狀腺功反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)（了解）1. TSH測(cè)定2. TRH興奮試驗(yàn)3. T3抑制試驗(yàn) 五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查40甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查40甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 自身抗體TRAb陽(yáng)性率75%96%,平均30%40%檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimu

20、lating blocking antibodyTPO-Ab TG-Ab41甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查(影像學(xué)）核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI42甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查(影像學(xué)）核素掃描（SPECT）42甲狀甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像43甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺核素掃描甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像4甲狀腺超聲（1） 二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺44甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺超聲（1

21、） 二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺44甲甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流45甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流45甲狀腺甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺46甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺46甲狀腺功能亢Graves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹47甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022Graves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹47甲狀腺功能亢六、診斷要點(diǎn) （一）甲亢的診斷（功能診斷)（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù):TT4，F(xiàn)T

22、4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定） (3)甲狀腺腫大48甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022六、診斷要點(diǎn) （一）甲亢的診斷（功能診斷)48甲狀腺功能亢進(jìn)六、診斷要點(diǎn)(二) Graves病的診斷（病因診斷） GD的診斷 1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷確立 . 甲狀腺?gòu)浡阅[大 3.浸潤(rùn)性突眼 4.脛前黏液性水腫/指端粗厚 5.TRAb/TSAbTPO-Ab TG-Ab49甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022六、診斷要點(diǎn)(二) Graves病的診斷（病因診斷）49甲狀鑒別診斷 1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥等鑒別） 2.甲亢病因的鑒別診斷 1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別:

23、病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT 2)甲亢病因的鑒別 GD/結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤 50甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022鑒別診斷50甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（一般治療 ）一一般治療 1 適當(dāng)休息補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊 張不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。 2 飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食, 復(fù)合維生素B。 3 忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。51甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（一般治療 ）

24、一一般治療 51甲狀腺功能亢進(jìn)癥教七、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 藥物治療 放射性碘治療 手術(shù)治療52甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 52甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10七、治療（藥物治療） 抗甲狀腺藥物治療常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（MM）及卡比馬唑（CMZ）等。 PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時(shí)作為首選用藥。 作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成53甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（藥物治療） 抗甲狀

25、腺藥物治療抑制TH合成53甲狀腺抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證 病情輕、中度患者。甲狀腺輕度、中度腫大者年齡在20歲以下孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備；作為放射性131I治療前后的輔助治療。甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；54甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證 54甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3七、治療（藥物治療）劑量與療程 長(zhǎng)期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：MTU或PTU300-450mgd，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量。需6-8周。 減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至

26、癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。需3-4月維持期：MTU或PTU50-100mgd，維持101.5年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。55甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（藥物治療）劑量與療程 55甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資七、治療（藥物治療）副作用 （1）粒細(xì)胞減少 白細(xì)胞低于C.3.0109L 停藥 （2）皮疹 2-3%的發(fā)生率?？捎每菇M織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。 （3）肝功損害 黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重時(shí)停藥 （4）甲減56甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（藥物治療）副作用56甲狀腺功能

27、亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/57甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/202257甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（藥物治療）其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。（）甲狀腺片：用于治療過(guò)程中癥狀緩解，甲狀腺反而增大或突眼加重的患者，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。 58甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（藥物治療）其他藥物58甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10七、治療（藥物治療）復(fù)發(fā)與停藥復(fù)發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有復(fù)發(fā)停藥指征：所需的藥物維持量小經(jīng)治療后腫大的甲狀腺明顯縮小血T3、T4長(zhǎng)期測(cè)定在正常范圍內(nèi)T3

28、抑制試驗(yàn)及TRH興奮試驗(yàn)轉(zhuǎn)為正常TSAb轉(zhuǎn)陰59甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（藥物治療）復(fù)發(fā)與停藥59甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料1七、治療（放射性治療）三、放射性131I 治療機(jī)理：甲狀腺能高度攝取和濃集碘131I釋放出射線，射程2mm。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌適應(yīng)證 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II以上；對(duì)ATD治療失敗或過(guò)敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲狀腺毒癥性心臟病或合并其他原因心臟病甲亢合并白細(xì)胞、血小板或全血減少60甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（放射性治療）三、放射性131I 治療60甲狀腺功適應(yīng)癥老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺

29、腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢61甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022適應(yīng)癥老年甲亢61甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/202相對(duì)適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌的甲亢合并肝腎等臟器損害Graves眼病禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女62甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022相對(duì)適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)七、治療（放射性治療）并發(fā)癥 甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致；放射性甲狀腺炎，見(jiàn)于治療后7-10天，個(gè)別可誘發(fā)危象；可能導(dǎo)致突眼惡化。63甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（放射性治療）并

30、發(fā)癥 63甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料1七、治療（手術(shù)治療）四、手術(shù)治療 甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)95以上，但可引起多種并發(fā)癥。適應(yīng)證 中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。64甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（手術(shù)治療）四、手術(shù)治療64甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料七、治療（手術(shù)治療）禁忌證伴嚴(yán)重Graves眼?。挥休^嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；妊娠早期(第3個(gè)月前)及晚期(第6個(gè)月后)；65甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（手術(shù)治療）禁忌證65甲狀腺功

31、能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/七、治療（手術(shù)治療）并發(fā)癥 創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退突眼加劇66甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（手術(shù)治療）并發(fā)癥 66甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10七、治療（其他治療）碘劑;作用機(jī)制 抑制T4的釋放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化 適應(yīng)證 甲狀腺危象 手術(shù)前準(zhǔn)備 甲亢患者應(yīng)低碘飲食,否則甲亢不易控制67甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（其他治療）碘劑;作用機(jī)制67甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資七、治療（其他治療）受

32、體阻滯劑阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化（初期）有支氣管病變者用選擇性受體阻滯劑心衰患者慎用68甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（其他治療）受體阻滯劑68甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料七、治療（甲亢危象）去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。（）抑制TH合成 首選PTU，首次劑量600mg， 口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。69甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（甲亢危象）去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的七、治療（甲亢危象）(2)

33、抑制TH釋放 服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑3060滴，以后每6-8h5-10滴。(3)降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng) 可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥35次.70甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（甲亢危象）(2)抑制TH釋放 服PTU后1-2h七、治療（甲亢危象）(4)拮抗應(yīng)激，氫化可的松100mg加入510葡萄糖鹽水中靜滴，每68h一次。（5）降低血TH濃度 上述治療效果不滿意時(shí)，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。 (6)對(duì)癥支持治療 監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充熱量和多種維生素，降溫、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。71甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（甲亢危象）(4)拮抗應(yīng)激，氫化可的松100mg加入七、治療（浸潤(rùn)性突眼）嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I治療。(1)保護(hù)眼睛，防治結(jié)膜炎和角膜炎。適量使用利尿劑減輕球后水腫。(2)早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。潑尼松、必要時(shí)大劑量沖擊 72甲狀腺功能亢進(jìn)癥教學(xué)資料10/3/2022七、治療（浸潤(rùn)性突眼）嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用1七、治療（浸潤(rùn)性突眼）(3) 眶減壓手術(shù)(4)使用抗甲