EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解培訓(xùn)課件

1、EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始評估治療目標(biāo)治療終點(diǎn)第五部分未接受治療患者的監(jiān)測第六部分治療指征致謝第八部分治療策略HBV感染特殊人群的治療目錄2EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染 HBV感染威脅全球健康據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約2.4億人為慢性HBV感染者1。中國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%2。慢乙肝進(jìn)展為肝硬化的5年累積發(fā)生率為8%20%3。發(fā)生肝硬化后，HBV相關(guān)性肝癌的年發(fā)生

2、率 為2%5%3。全球每年約有68萬人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和HCC2。專業(yè)材料，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人員參考乙肝表面抗原攜帶全球分布圖4P-PGS-2015.11-018 Valid Until 2017.11EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解3 HBV感染威脅全球健康據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約2.4億人2015年中國指南自然史及慢性狀態(tài)的命名并非所有HBV感染者都經(jīng)過以上4個期。青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，直接進(jìn)入免疫清除期。2015年中國慢性乙型肝炎防治指南4EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解2015年中國指南自然史及慢性狀態(tài)的命名并非所有HBV感染者20

3、17年EASL自然史及慢性狀態(tài)的命名EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol. 2012 Jul;57(1)167-85. 2017版HBeAg陰性CHBHBeAg陰性慢性HBV感染HBeAg陽性CHBHBeAg陽性慢性HBV感染HBsAg陰性期HBeAg陽性HBeAg陰性慢性感染慢性肝炎慢性感染慢性肝炎舊稱免疫耐受期免疫激活期，陽性非活動性攜帶期陰性 高高中等低中等陽性 陽性陰性陰性107I1041072000

4、2000正常 升高正常升高肝病無輕微中度重度無中度重度新命名主要基于慢性化的2個主要特點(diǎn)：感染vs肝炎5EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解2017年EASL自然史及慢性狀態(tài)的命名EASL.J Hep第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始評估治療目標(biāo)治療終點(diǎn)第五部分未接受治療患者的監(jiān)測第六部分治療指征致謝第八部分治療策略HBV感染特殊人群的治療目錄6EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染慢性HBV感染患者的初始評估EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(

5、17)30185-X.7EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解慢性HBV感染患者的初始評估EASL.J Hepatol. 第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始評估治療目標(biāo)治療終點(diǎn)第五部分未接受治療患者的監(jiān)測第六部分治療指征致謝第八部分治療策略HBV感染特殊人群的治療目錄8EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染治療目標(biāo)VS最大限度的長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。2015年中國慢乙肝指南2

6、017年EASL通過預(yù)防疾病進(jìn)展及后續(xù)HCC的發(fā)生，提高生存率及生活質(zhì)量?？共《局委煹钠渌繕?biāo)是：預(yù)防母嬰垂直傳播，乙肝再激活，預(yù)防及治療HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)2015年中國慢性乙型肝炎防治指南EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X. 對于急性HBV患者，防止出現(xiàn)急性或者亞急性肝衰竭是主要的治療目標(biāo)。9EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療目標(biāo)VS最大限度的長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始評估治療目標(biāo)治療終點(diǎn)第五部分未接受治療患者的監(jiān)測第六部分治療指

7、征致謝第八部分治療策略HBV感染特殊人群的治療目錄10EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解2015年中國慢乙肝指南治療終點(diǎn)治療期間HBV DNA 抑制停藥后持久HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換停藥后持久HBsAg清除臨床治愈CHB完全緩解，長期結(jié)局改善疾病長期緩解HBsAg清除率高需長期治療理想的治療終點(diǎn)可接受的治療終點(diǎn)滿意的治療終點(diǎn)*HCC發(fā)生率持久免疫控制0.02%/年2000UI/ml，ALT正常上限和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化2、代償或失代償期肝硬化患者只要血清中檢出HBVDNA，無論ALT水平高

8、低3、HBVDNA20000UI/ml、 ALT2xULN患者，無論肝纖維化程度EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解14抗病毒治療的適應(yīng)癥1、所有HBeAg陽性或陰性CBH患者，如抗病毒治療指征4、HBeAg陽性的慢性HBV感染患者，如果ALT水平持續(xù)正常，HBVDNA水平較高，年齡30歲，無論肝組織學(xué)病變嚴(yán)重程度5、 HBeAg陽性或陰性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的患者。EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解15抗病毒治療指征4、HBeAg陽性的慢性HBV感染患者，如果A2015我國抗病毒治療指征慢性乙型肝炎防治指南2015HBeAg陽性患者，HBV DNA200

9、00IU/mL（相當(dāng)于105copies/mL）HBeAg陰性患者，HBV DNA2000IU/mL（相當(dāng)于104copies/mL）一般要求ALT持續(xù)升高2ULN如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2ULNHBV DNA水平ALT水平16EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解2015我國抗病毒治療指征慢性乙型肝炎防治指南2015一第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始評估治療目標(biāo)治療終點(diǎn)第五部分未接受治療患者的監(jiān)測第六部分治療指征致謝第八部分治療策略HBV感染特殊人群的治療目錄17EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第

10、二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解培訓(xùn)課件第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染患者的初始評估治療目標(biāo)治療終點(diǎn)第五部分未接受治療患者的監(jiān)測第六部分治療指征致謝第八部分治療策略HBV感染特殊人群的治療目錄19EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解第七部分第一部分第二部分第三部分第四部分自然史慢性HBV感染治療策略目前治療藥物干擾素a核苷類似物聚乙二醇干擾素a 普通干擾素拉米夫定(LAM)阿德福韋酯(ADV) 低耐藥屏障替比夫定(TBV)恩替卡韋(ETV)富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF) 高耐藥艾拉酚胺替諾福韋酯(TAF) 屏障E

11、ASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X. （新增藥物TAF）20EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略目前治療藥物干擾素a核苷類似物聚乙二醇干擾素a拉治療策略核苷類似物治療的累積耐藥率EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X. LAM、ADV、ETV、TBV、TDF、TAF，數(shù)據(jù)來自核苷類似物治療慢性乙肝初治患者的重要臨床試驗(yàn)(數(shù)據(jù)的比較：非頭對頭研究)。 注：TDF治療8年后，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥的證據(jù)。21EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略核苷

12、類似物治療的累積耐藥率EASL.J Hepa治療策略核苷類似物治療未經(jīng)治療的慢性乙肝患者長期給予強(qiáng)力、高耐藥屏障核苷類似物， 是治療的選擇，不管肝病的嚴(yán)重程度AEASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X. （新增首選藥物TAF） 單藥治療的首選藥物為：ETV,，TDF，TAFB 不推薦LAM，ADV，TBV治療慢性乙肝C22EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略核苷類似物治療未經(jīng)治療的慢性乙肝患者長期給予強(qiáng)力檢查項目15年中國指南核苷類藥物治療患者建議檢測頻率17年EASLETV、TDF、TAF治療患者的監(jiān)測血常規(guī)每6個

13、月檢測1次直至治療結(jié)束基線時檢查生化學(xué)指標(biāo)每3-6個月檢測1次直至治療結(jié)束治療期間，第一年,1次/3-4個月，之后1次/6個月HBVDNA每36個月檢測1次直至治療結(jié)束治療期間，第一年,1次/3-4個月，之后1次/6-12個月HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每6個月檢測1次直至治療結(jié)束如果HBV DNA不可測，每12個月檢測HBsAg定量，對于清除HBsAg的患者，應(yīng)檢測anti-HBs其他檢查服用替比夫定的患者，應(yīng)每3-6個月監(jiān)測CK；服用TDF或ADV的患者應(yīng)每3-6個月監(jiān)測肌酐、血磷接受核苷治療的患者，均存在腎損害風(fēng)險。所有接受TDF治療的慢性乙肝患者，均應(yīng)監(jiān)測血清肌酐及血

14、清磷.治療第1年內(nèi)，每3個月監(jiān)測腎臟功能，如果沒有腎臟功能惡化，之后每6個月檢測1次。對于肌酐清除率60ml/min或者血清磷2mg/dl的患者，需要密切監(jiān)測腎臟功能。治療策略ETV、TDF、TAF治療患者的監(jiān)測2015年中國慢性乙型肝炎防治指南EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X. 23EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解檢查項目15年中國指南核苷類藥物治療患者建議檢測頻率17年EEASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X治療策略NA藥物長期治療期間HC

15、C的監(jiān)測長期接受NA治療的患者，應(yīng)一直監(jiān)測HCC(循證級別II-2，推薦級別1)開始NA治療時，對于肝硬化及中/高HCC風(fēng)險評分的所有患者，應(yīng)強(qiáng)制篩查HCC(循證級別II-2，推薦級別1)24EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. p治療策略2017年EASL核苷類似物停藥推薦意見EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X指南明確指出，NA不能根除HBV，罕見HBsAg消失。因此，對于絕大多數(shù)接受NA治療的慢性乙肝患者需要長期治療。對于HBeAg陰性慢性乙肝患者，應(yīng)給予長期

16、，也許是無限期核苷類似物治療，僅在出現(xiàn)HBsAg消失時，才考慮安全停藥當(dāng)確認(rèn)HBsAg消失，伴或者不伴anti-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可終止NA治療(循證級別II-2，推薦級別1)無肝硬化的HBeAg陽性患者，如果獲得穩(wěn)定的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBV DNA不可測，并且至少完成12個月的鞏固治療，可以終止NA治療，但須保證停藥后密切監(jiān)測(循證級別II-2，推薦級別2)部分無肝硬化HBeAg陰性患者獲得長期(3年)病毒抑制如果能保證NA停藥后密切監(jiān)測可考慮停用NA藥物(循證級別II-2，推薦級別2)25EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略2017年EASL核苷類似物停藥推薦意見EASL

17、治療策略核苷類似物治療失敗患者的處理高富帥言聽計從選好備胎預(yù)防耐藥依賴于選用一線治療藥物，高耐藥屏障的核苷類似物。對于所有治療失敗的患者，應(yīng)評估患者對治療的依從性。治療失敗的處置應(yīng)基于核苷類似物耐藥的數(shù)據(jù)。如果一旦出現(xiàn)病毒學(xué)失敗，應(yīng)更改治療方案。EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X26EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略核苷類似物治療失敗患者的處理高富帥言聽計從選好備治療策略核苷類似物耐藥患者的處置EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X耐藥模式

18、2017年EASL推薦的挽救治療策略2015年中國指南推薦的挽救治療策略LAM耐藥轉(zhuǎn)換為TDF、或者TAF 換用TDF，或加用ADVTBV耐藥 轉(zhuǎn)換為TDF、或者TAF 換用TDF，或加用ADVETV耐藥 轉(zhuǎn)換為TDF、或者TAF 換用TDF，或加用ADVADV耐藥 如果LAM-未治：轉(zhuǎn)換為ETV、或者TDF、或者TAF 換用ETV，或TDF如果LAM-耐藥：轉(zhuǎn)換為TDF、或者TAF 換用TDF，或ETV+ADV如果HBV DNA處于平臺期：加用ETV*，或者轉(zhuǎn)換為ETV TDF或者TAF耐藥* 如果LAM-未治：轉(zhuǎn)換為ETV 如果LAM-耐藥：加用ETV* 多重耐藥 轉(zhuǎn)換為ETV聯(lián)合TDF（

19、或者TAF） ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADV*這些藥物聯(lián)合治療的長期有效性不清楚。*截止目前，臨床未見；主要來自專家實(shí)驗(yàn)室確定的交叉耐藥的譜集（基因型及表型）。* 尤其用于ADV耐藥突變株(rA181T/V和/或rN236T)，且高病毒載量，可能會延遲對TDF（TAF）應(yīng)答。27EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略核苷類似物耐藥患者的處置EASL.J Hepat治療策略PegIFNa應(yīng)答基線預(yù)測因素HBeAg+CHB患者HBeAg-CHB患者低病毒載量高血清ALT水平(超過25ULN)HBV 基因型肝活檢顯示活動性為高評分基線較高ALT水平較低HBV DNA水平年齡較輕女性HBV

20、基因型EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-XBGT2017年專家共識基線時ALT高水平或波動HBV DNA2106-8 IU/mL 或波動HBsAg定量相對較低 (低于25 000 IU/mL)HBeAg+CHB患者2017年EASL 2017年聚乙二醇干擾素專家共識28EASL慢乙肝指南更新解讀醫(yī)學(xué)知識講解治療策略PegIFNa應(yīng)答基線預(yù)測因素HBeAg+HBe HBeAg陽性患者陽性CHB停用Peg-IFN，換用NA繼續(xù)Peg-IFN治療至48周HBV DNA低于檢測下限，且發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換？否延長Peg-IFN治療至72-96周,追求臨床治愈HBsAg未明顯下