結核病醫(yī)學知識講座培訓課件

1、結核病醫(yī)學知識講座結核病醫(yī)學知識講座掌握：1肺結核的臨床分型及其特征2結核病的預防和治療原則熟悉：1肺結核的流行病學、病原學特征和病理表現(xiàn)2肺結核的輔助檢查手段了解： 肺結核治療常用藥物的作用機制、副作用和常用化療方案拓展： 耐多藥結核的概念和危害教學大綱2結核病醫(yī)學知識講座掌握：教學大綱2結核病醫(yī)學知識講座Case 1患者 安XX，女，22歲主訴：間斷咳嗽咳痰伴發(fā)熱10余天現(xiàn)病史：患者無明顯誘因10余天前出現(xiàn)夜間發(fā)熱，最高體溫38，伴有咽痛、全身酸痛乏力，無心悸胸悶、無惡心嘔吐，無尿頻尿急就診于四季青醫(yī)院查血常規(guī)WBC 11.6*109/L，N 80%，CRP 29mg/L，RF、ASO陰性

2、，考慮“上呼吸道感染”，給予“頭孢地尼”等藥物治療效果不佳，7天前開始咳黃痰，仍有發(fā)熱，體溫38.1，伴盜汗，服抗感染治療藥物效果不佳來診。起病來患者感乏力、飲食睡眠欠佳，二便正常，體重變化不大。 3結核病醫(yī)學知識講座Case 1患者 安XX，女，22歲3結核病醫(yī)學知識講座Case 1既往史：2月前出現(xiàn)雙踝關節(jié)腫痛，就診于空軍總醫(yī)院，考慮關節(jié)痛原因待查，之后逐漸出現(xiàn)雙足掌指關節(jié)及膝關節(jié)疼痛，現(xiàn)癥狀好轉。否認肝炎結核病史。預防接種史不詳。查體：T37.4，R18次/分，BP 100/68mmHg，P 80次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心律齊，腹軟，雙下肢及關節(jié)無紅腫。4結核病醫(yī)學知

3、識講座Case 1既往史：2月前出現(xiàn)雙踝關節(jié)腫痛，就診于空軍總醫(yī)院Case 1 胸片5結核病醫(yī)學知識講座Case 1 5結核病醫(yī)學知識講座該患者考慮何診斷？下一步該如何處理？6結核病醫(yī)學知識講座該患者考慮何診斷？6結核病醫(yī)學知識講座 概 述 結核分枝桿菌慢性傳染病侵入許多臟器肺部最為常見7結核病醫(yī)學知識講座 概流行病學結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一 古代木乃伊 唐代馬王堆女尸目前全球1/3人口感染了結核桿菌8結核病醫(yī)學知識講座流行病學結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一8結核病醫(yī)學知識9結核病醫(yī)學知識講座9結核病醫(yī)學知識講座Estimated TB incidence rates, 19

4、90-2013流行趨勢10結核病醫(yī)學知識講座Estimated TB incidence rates, 世界TB流行情況11結核病醫(yī)學知識講座世界TB流行情況11結核病醫(yī)學知識講座結核病在全球流行的原因12結核病醫(yī)學知識講座結核病在全球流行的原因12結核病醫(yī)學知識講座WHO結核病大事記 13結核病醫(yī)學知識講座WHO結核病大事記 13結核病醫(yī)學知識講座我國的結核病疫情的特點 14結核病醫(yī)學知識講座我國的結核病疫情的特點 14結核病醫(yī)學知識講座我國的結核病疫情狀況 15結核病醫(yī)學知識講座我國的結核病疫情狀況 15結核病醫(yī)學知識講座16結核病醫(yī)學知識講座16結核病醫(yī)學知識講座 病 原 學（Etiol

5、ogy）結核病的病原菌是什么？17結核病醫(yī)學知識講座 病 原 學（Etiology）結核病的病原菌是什么結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis） 分枝桿菌屬結核分枝桿菌復合群麻風桿菌非結核分枝桿菌人型 90%牛型 5%鼠型非州型18結核病醫(yī)學知識講座結核分枝桿菌（Mycobacterium tubercul 抗酸桿菌acid-fast bacilli19結核病醫(yī)學知識講座 抗酸桿菌19結核病醫(yī)學知識講座1905年醫(yī)學諾貝爾獎獲得者Robert（Heinrich Hermann）Koch20結核病醫(yī)學知識講座1905年醫(yī)學諾貝爾獎獲得者Robert（Heinrich

6、結核菌的特性21結核病醫(yī)學知識講座 結核菌的特性21結核病醫(yī)學知識 發(fā) 病 機 制（Pathogenesis）結核病是怎么發(fā)生的？22結核病醫(yī)學知識講座 發(fā) 病 機 制（Pathogenesis）結核病是怎傳染源與傳播途徑傳染源 排菌的肺結核患者的痰液。 主要途徑 呼吸道感染 次要途徑 消化道 其他 皮膚 泌尿生殖系統(tǒng) 血行播散傳播途徑23結核病醫(yī)學知識講座傳染源與傳播途徑傳染源 排菌的肺結核患者的痰液。傳播途徑 結核病的易感人群 （susceptible population）24結核病醫(yī)學知識講座 結核病的易感人群 （susceptible popu結核病發(fā)生、發(fā)展（一）原發(fā)性肺結核(pr

7、imary tuberculosis)25結核病醫(yī)學知識講座結核病發(fā)生、發(fā)展（一）原發(fā)性肺結核(primary tube結核病發(fā)生、發(fā)展（二）繼發(fā)肺結核 （secondry tuberculosis）26結核病醫(yī)學知識講座結核病發(fā)生、發(fā)展（二）繼發(fā)肺結核 （secondry tub 變態(tài)反應（Allergy） 結核菌再次侵入具有變態(tài)反應的人可引起：強烈反應滲出、干酪壞死全身反應Tb中毒癥狀其他表現(xiàn)多發(fā)關節(jié)炎、皮膚結節(jié)紅斑、 皰疹角膜炎機體對結核菌或其代謝產(chǎn)物（結核蛋白）發(fā)生型（遲發(fā)型）變態(tài)反應。27結核病醫(yī)學知識講座 變態(tài)反應（Allergy） 結核菌再次侵入具有變態(tài)反Koch現(xiàn)象Koch現(xiàn)象

8、：機體對結核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象 Tb菌 鼠 局部紅腫、潰爛 全身播散死亡1014D23D Tb菌 鼠 局部紅腫、淺表潰爛愈合（無播散）初感染再感染無免疫力有免疫力28結核病醫(yī)學知識講座Koch現(xiàn)象Koch現(xiàn)象：機體對結核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出三種基本病變滲出為主的病變充血、水腫與白細胞浸潤，通常出現(xiàn)在結核炎癥的早期或病灶惡化時。增殖為主的病變形成典型的結核結節(jié)，多發(fā)生菌量較少，人體細胞免疫占優(yōu)的情況下。干酪樣壞死常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎上，當?shù)挚沽ο陆?，菌量過多，變態(tài)反應強烈，形成干酪樣壞死29結核病醫(yī)學知識講座三種基本病變滲出為主的病變充血、水腫與白細胞浸潤，通常

9、出現(xiàn)在結核病的轉歸病變擴大干酪病變滲出增殖空洞形成播散消散吸收空洞閉合纖維硬結鈣化惡化好轉機體免疫力結核感染30結核病醫(yī)學知識講座結核病的轉歸病變擴大消散惡化好轉機體免疫力結核感染30結核病結核病分類 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 結核病分類 02010131結核病醫(yī)學知識講座結核病分類 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 31結核病醫(yī)學知識講結核病分類原發(fā)性肺結核 包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。 血行播散性肺結核 包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結核繼發(fā)性肺結核 包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等結核性胸膜炎 包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸其他肺外結核 按部位及臟器命名，如：骨關節(jié)結核、

10、結核性腦 膜炎、腎結核、腸結核等 32結核病醫(yī)學知識講座結核病分類原發(fā)性肺結核 32結核病醫(yī)學知識講座臨床表現(xiàn)33結核病醫(yī)學知識講座臨床表現(xiàn)33結核病醫(yī)學知識講座全身癥狀發(fā)熱食欲不振疲乏、無力盜汗（night sweats）體重下降女性：月經(jīng)不調、閉經(jīng)兒童：發(fā)育遲緩34結核病醫(yī)學知識講座全身癥狀發(fā)熱34結核病醫(yī)學知識講座呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰：少痰。并發(fā)炎癥、壞死、空洞形成時可出現(xiàn)白或黃痰咯血胸痛呼吸困難35結核病醫(yī)學知識講座呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽35結核病醫(yī)學知識講座結核超敏征候群主要表現(xiàn) 皰疹性角膜炎結膜炎結節(jié)性紅斑結核超敏性關節(jié)炎等伴有PPD皮膚反應陽性或強陽性，提示機體內可能有活動性結核病灶存

11、在36結核病醫(yī)學知識講座結核超敏征候群主要表現(xiàn) 36結核病醫(yī)學知識講座 體 征（Sign）患處濕羅音局限性哮鳴音支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音肺外結核：相應體征37結核病醫(yī)學知識講座 體 征（Sign）患處濕羅音37結核病醫(yī)學知識講座肺結核的影像學特點38結核病醫(yī)學知識講座肺結核的影像學特點38結核病醫(yī)學知識講座原發(fā)性肺結核一側中下肺野小片狀浸潤影并伴同側肺門、縱隔淋巴結腫大空洞：少見39結核病醫(yī)學知識講座原發(fā)性肺結核一側中下肺野小片狀浸潤影并伴同側肺門、縱隔淋巴結血行播散性肺結核雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均勻”的1-3mm的粟粒樣結節(jié)陰影可伴肺門、縱隔淋巴結腫大亞急性或慢性血

12、行播散性肺結核：病變分布欠均勻，上中肺野為主40結核病醫(yī)學知識講座血行播散性肺結核雙肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的“三均繼發(fā)性肺結核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側或兩側病變常多種形態(tài)病灶混合存在 條索狀、斑點狀、斑片狀、片絮狀陰影、空洞可伴有支氣管播散灶、鈣化鄰近胸膜增厚粘連肺體積縮小等41結核病醫(yī)學知識講座繼發(fā)性肺結核病變部位：多位于肺尖或上葉后段或下葉尖段，一側或胸部X線表現(xiàn)示意圖42結核病醫(yī)學知識講座胸部X線表現(xiàn)示意圖42結核病醫(yī)學知識講座胸部CT診斷價值 發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變包括氣管，支氣管內的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內粟粒陰影診斷有困難的腫塊陰影，空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影

13、的鑒別診斷了解肺門，縱隔淋巴結腫大情況，鑒別縱隔淋巴結核與腫瘤少量胸腔積液，包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別43結核病醫(yī)學知識講座胸部CT診斷價值 發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變包括氣管，支氣管內 結核病的診斷（Diagnosis）病史與臨床表現(xiàn)胸部X線檢查痰結核菌檢查44結核病醫(yī)學知識講座 結核病的診斷（Diagnosis）病史與臨床表現(xiàn)4痰結核菌檢查痰結核菌檢查對肺結核有確診意義，但檢出率僅30%-50%。在我國非結核分枝桿菌檢出率約占痰抗酸桿菌陽性標本的4%-5%左右45結核病醫(yī)學知識講座痰結核菌檢查痰結核菌檢查對肺結核有確診意義，但檢出率僅30%痰涂片可采用萋尼抗酸染色

14、法（Z-N）每毫升含5000-10000條菌的痰標本，涂片可陽性為提高檢出率可連續(xù)3次送檢還可用集菌法無痰者可采用高張鹽水霧化誘導痰46結核病醫(yī)學知識講座痰涂片可采用萋尼抗酸染色法（Z-N）46結核病醫(yī)學知識講座痰培養(yǎng)每毫升標本含10-100個結核菌培養(yǎng)可陽性，培養(yǎng)時間4-6周為結核病診斷提供最可靠的證據(jù)活菌可用于菌種鑒定，為結核與非結核性分支桿菌病鑒別活菌用于藥物敏感性測定，指導臨床藥物治療活菌可用于細菌毒力測定47結核病醫(yī)學知識講座痰培養(yǎng)每毫升標本含10-100個結核菌培養(yǎng)可陽性，培養(yǎng)時間4分子生物學技術1983年，美國人Mullis等發(fā)明了聚合酶鏈反應（Polymerase Chain

15、Reaction ，PCR）特點：1、靈敏度高 2、特異性強 3、簡便 4、快速：1-2天48結核病醫(yī)學知識講座分子生物學技術1983年，美國人Mullis等發(fā)明了聚合酶鏈PPD皮膚試驗結素的純蛋白衍生物（Purified Protein Derivative，PPD）：由舊結素濾液中提取結核蛋白精制而成結核感染率的流行病學指標卡介苗接種后效果的驗證指標對兒童結核有一定診斷意義。 49結核病醫(yī)學知識講座PPD皮膚試驗結素的純蛋白衍生物（Purified ProtPPD皮膚試驗的解釋結核菌素陽性的意義： 1、曾有結核感染，占60%以上。 2、強陽性反應，表示有活動結核病。 3、3歲以下強陽性，視

16、為有新近感染的 活動性肺結核陰性的意義： 1、無結核菌感染 2、在結核菌感染后變態(tài)反應（48周）之前 3、皮質激素的應用 4、各種危重癥患者 5、年老體弱者 50結核病醫(yī)學知識講座PPD皮膚試驗的解釋結核菌素陽性的意義： 50結核病4mm陰性59 mm弱陽性1019 mm陽性20mm強陽性 局部發(fā)生水泡、壞死強陽性51結核病醫(yī)學知識講座4mm陰性59 mm弱陽性1019 mm陽性20mm其他檢查纖維支氣管鏡檢查：通過吸取分泌物、肺泡灌洗、刷檢、活檢行細菌、細胞、病理組織、免疫及生化學檢查。血清學檢查：主要是檢測各種抗體，尤其是IgG抗體水平?；铙w組織檢查：進行淺表淋巴結、經(jīng)皮、經(jīng)纖支鏡的肺活檢

17、乃至開胸肺活檢。診斷性、試驗性治療52結核病醫(yī)學知識講座其他檢查纖維支氣管鏡檢查：通過吸取分泌物、肺泡灌洗、刷檢、活實驗室檢查新進展T-SPOT.TB -干擾素釋放分析X-pert MTB/RIF- 結核和利福平耐藥快速分子檢測53結核病醫(yī)學知識講座實驗室檢查新進展T-SPOT.TB -干擾素釋放分析5Case 1 實驗室檢查PPD 13mm，胸部CT：雙上肺炎性病變伴左下肺炎性不張。腹部超聲：未見明顯異常。T-SPOT:陽性?？顾崛旧浩嗄岱?抗酸桿菌1-8條/300視野。T淋巴細胞亞群：CD3 72.2% CD4+17.7% CD8+22.3% 自身抗體譜（），抗CCP（），HLA-B27

18、（）FD（），54結核病醫(yī)學知識講座Case 1 實驗室檢查PPD 13mm，54結核病醫(yī)學Case 1 診斷繼發(fā)性肺結核 雙上肺 涂陽 初治社區(qū)獲得性肺炎55結核病醫(yī)學知識講座Case 1 診斷繼發(fā)性肺結核 雙上肺 涂陽 初治55結核病 各型肺結核臨床特點56結核病醫(yī)學知識講座 各型肺結核臨床特點56結核病醫(yī)學知識講座一、原發(fā)型肺結核1、兒童及青少年多見，成人約占8-10%，農(nóng)村多于 城市2、起病緩慢，病變部位多在肺上葉底部、中葉或下葉上部3、癥狀輕微，可有低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等4、體征不明顯5、X線：典型表現(xiàn)為肺內原發(fā)灶影和腫大肺門淋巴結，由線條狀淋巴管炎相連的亞鈴狀特征6、大多

19、數(shù)病灶可在一年自行吸收或鈣化 57結核病醫(yī)學知識講座一、原發(fā)型肺結核57結核病醫(yī)學知識講座原發(fā)綜合征58結核病醫(yī)學知識講座原發(fā)綜合征58結核病醫(yī)學知識講座二、血行播散型肺結核1、以小兒及青少年為多，女性男性，春季多見。2、多由原發(fā)肺結核發(fā)展而來，成人大多由肺或肺外結核 病灶破潰至血管引起。3、根據(jù)結核菌進入血循環(huán)的量和頻度分成急性粟粒性肺 結核、亞急性和慢性血行播型肺結核。4、前者急性起病，有明顯的菌血癥癥狀，高熱、寒戰(zhàn)、 全身不適，常伴發(fā)結核性腦膜炎。5、除全身狀況差，其他肺部體征不明顯。6、出現(xiàn)癥狀三周后，X線可見小的粟粒狀陰影，表現(xiàn)為“ 三均勻”現(xiàn)象。 59結核病醫(yī)學知識講座二、血行播散

20、型肺結核59結核病醫(yī)學知識講座60結核病醫(yī)學知識講座60結核病醫(yī)學知識講座亞急性或慢性血行播散性肺結核 在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結節(jié)狀陰影。結節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。61結核病醫(yī)學知識講座亞急性或慢性血行播散性肺結核 在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大三、繼發(fā)性肺結核1、多見于成年人，在臨床上最多、最常見，占 所有肺結核的80%左右。2、大多由內源性復發(fā)引起。3、起病緩慢，往往無明顯的癥狀和體征，干酪 性肺炎可起病急劇，出現(xiàn)嚴重的毒性癥狀。4、病灶常位于通氣差、毛細血管豐富的肺尖及 鎖骨下區(qū)。5、病理類型復雜，可有滲出、干酪、增殖、纖 維化、鈣化、空洞等病變，故其X線表現(xiàn)具有 多形

21、態(tài)的特點。 62結核病醫(yī)學知識講座三、繼發(fā)性肺結核62結核病醫(yī)學知識講座63結核病醫(yī)學知識講座63結核病醫(yī)學知識講座慢性纖維空洞性肺結核64結核病醫(yī)學知識講座慢性纖維空洞性肺結核64結核病醫(yī)學知識講座結核球65結核病醫(yī)學知識講座結核球65結核病醫(yī)學知識講座肺結核球66結核病醫(yī)學知識講座肺結核球66結核病醫(yī)學知識講座浸潤性肺結核 67結核病醫(yī)學知識講座浸潤性肺結核 67結核病醫(yī)學知識講座鑒別診斷68結核病醫(yī)學知識講座鑒別診斷68結核病醫(yī)學知識講座鑒別診斷69結核病醫(yī)學知識講座鑒別診斷69結核病醫(yī)學知識講座特殊人群的肺結核糖尿病合并肺結核：患病率比一般人群高3-6倍，下肺野病變發(fā)生率較高，達20%

22、-30%，治療效果差，易于復發(fā)。矽肺結核HIV（）/AIDS與結核?。翰ド⑿越Y核，肺外結核多見；中下肺野多見；PPD陽性率 低；治療效果差；預后差。類固醇性結核病70結核病醫(yī)學知識講座特殊人群的肺結核糖尿病合并肺結核：患病率比一般人群高3-6倍結核病醫(yī)學知識講座培訓課件 A 不斷繁殖 B 細胞內菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖72結核病醫(yī)學知識講座 A 不斷繁殖 B 抗結核藥物基本抗結核藥物： 1.異煙肼（INH，H） 利福平（RFP，R）鏈霉素（SM，S）吡嗪酰胺（PZA，Z）乙胺

23、丁醇（ EMB，E ）氨硫脲 次要抗結核藥物：1.卡那霉素（KM）2.阿米卡星（AK） 3.卷曲霉素（CPM） 4.對氨柳酸 （PAS） 5.乙硫異煙胺（ETH） 6.丙硫異煙胺（PTH） 7.環(huán)絲氨酸（CS） 73結核病醫(yī)學知識講座抗結核藥物基本抗結核藥物：次要抗結核藥物：73結核病醫(yī)學知識化療的對象菌陽肺結核病人： 初治涂陽肺結核病人 初治失敗痰菌繼續(xù)陽性的病人 初治涂片陰性但培養(yǎng)陽性的病人 復治涂陽或涂陰培陽的病人。菌陰肺結核病人： 74結核病醫(yī)學知識講座化療的對象菌陽肺結核病人：74結核病醫(yī)學知識講座結核病化療的原則75結核病醫(yī)學知識講座結核病化療的原則75結核病醫(yī)學知識講座化療方案制

24、定的依據(jù)病情痰菌檢查情況初治或復治病例既往用藥史藥物敏感試驗結果76結核病醫(yī)學知識講座化療方案制定的依據(jù)病情76結核病醫(yī)學知識講座常用方案常用短程化療方案： 初治涂陽方案 2HRZ/4HR、2HRZ/4H3R3 初治菌陰方案 2HRZ/4H3R3 復治菌陽方案 2SHRZE/1HRZE/5HRE77結核病醫(yī)學知識講座常用方案常用短程化療方案：77結核病醫(yī)學知識講座耐藥及耐多藥結核病定義：指從標本中分離的結核菌至少耐H、R兩種主要抗結核藥物或H、R以上的藥物。全球性嚴重問題WHO推薦采用DOTS策略，加強化療管理，防止耐藥結核病的產(chǎn)生。治療常需選用既往未曾用過的一、二線藥物或藥敏試驗證明敏感的藥物。78結核病醫(yī)學知識講座耐藥及耐多藥結核病定義：指從標本中分離的結核菌至少耐H、R兩抗結核藥物的毒副作用一般抗結核藥毒副作用較輕，發(fā)生率較低。最多見的是肝功能損害變態(tài)反應血液系統(tǒng)改變腎功能損害胃腸反應。79結核病醫(yī)學知識講座抗結核藥物的毒副作用一般抗結核藥毒副作用較輕