糖尿病足診斷篩查評(píng)估體系課件

1、糖尿病足診斷篩查評(píng)估體系主講人：糖尿病足診斷篩查評(píng)估體系主講人：糖尿病足(diabetic foot) 是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一定義： 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足(diabetic foot) 是導(dǎo)致糖尿病糖尿病足臨床表現(xiàn)濕性壞疽糖尿病足臨床表現(xiàn)濕性壞疽干性壞疽干性壞疽混合壞疽混合壞疽糖尿病足的嚴(yán)重性糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。每年非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國(guó)，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致殘。在我國(guó)，則數(shù)量會(huì)更多。 糖尿病足病治療花費(fèi)巨大，少則

2、幾千，多則數(shù)十萬(wàn)元。早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。不僅減輕病人的痛苦，而且節(jié)約大量的治療費(fèi)用。糖尿病足的嚴(yán)重性糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%引發(fā)糖尿病足的主要原因下肢周?chē)懿∽兿轮車(chē)窠?jīng)病變外傷、潰瘍、感染引發(fā)糖尿病足的主要原因下肢周?chē)懿∽兲悄虿』颊呓刂脑虮Ｗo(hù)性感覺(jué)減弱或喪失 下肢周?chē)窠?jīng)病變下肢供血不足下肢周?chē)懿∽內(nèi)菀资芡鈧?潰瘍 經(jīng)久不愈 感染 壞疽截肢肌肉萎縮足部畸形 糖尿病患者截肢的原因保護(hù)性感覺(jué)減弱或喪失 下肢周?chē)窠?jīng)病變2005年世界糖尿病日宣傳口號(hào)“糖尿病與足病”拯救因糖尿病而截肢至殘的患者2005年世界糖尿病日宣傳口號(hào)“糖尿

3、病與足病”拯救因糖尿病而糖尿病足的臨床檢查 在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了解患者的病史、癥狀、體征外，還要涉及以下各種臨床檢查： 下肢周?chē)軝z查 下肢周?chē)窠?jīng)檢查 足底壓力、步態(tài)檢查糖尿病足的臨床檢查 在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了糖尿病足周?chē)懿∽儥z查糖尿病足下肢血管病變檢查盡可能采用無(wú)創(chuàng)方式。一般有5年以上病史的糖尿病人都有不同程度的下肢血管病變。糖尿病足周?chē)懿∽儥z查糖尿病足下肢血管病變檢查盡可能采用無(wú)一、足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過(guò)觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大血管病變。大約50的糖尿病患者不能觸及足部動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。 一、足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)

4、觸診通過(guò)觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了二、足踝血壓、足趾血壓 踝肱血壓比值（ABI）檢查快捷、有效的周?chē)芗膊?PAD)篩查方法。無(wú)創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。二、足踝血壓、足趾血壓 踝肱血壓比值（ABI）足踝血壓、足趾血壓足踝血壓 50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測(cè)足趾血壓。足趾血壓 30 mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血足踝血壓、足趾血壓足踝血壓 50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺踝肱指數(shù)(Ankle-Brachiallndex，ABl) 狹窄部位以下的動(dòng)脈壓狹窄部位以上的動(dòng)脈壓踝部動(dòng)脈收縮壓 (ASBP)肱部動(dòng)脈收縮壓 (ASBP)A B I: = 定義:踝肱指數(shù)

5、(Ankle-Brachiallndex，ABl)ABI檢查報(bào)告單ABI檢查報(bào)告單多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)1.30以上提示下肢動(dòng)脈顯著鈣化 1.00 1.30 基本正常0.80 1.00 輕度的下肢動(dòng)脈病變0.50 0.80 中度病變0.50 以下嚴(yán)重病變?cè)u(píng)判周?chē)鷦?dòng)脈病變的嚴(yán)重程度ABI 值* 意義Reference: Techniques in Noninvasive Diagnosis: Protocol and Procedures Guideline Manual. R.J. Daigle BA, RVT. Academy Medical Systems 1999. P. 134

6、*ABI結(jié)果可以出現(xiàn)假陰性，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高敏感性*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動(dòng)脈的鈣化，以至出動(dòng)脈不能收縮，出現(xiàn)假 性ABI升高，這時(shí)測(cè)定足趾動(dòng)脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞?dòng)脈很少發(fā)生鈣化。多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)1.30以上提示下肢動(dòng)脈顯著三、多普勒（Dopplex）超聲檢查 檢測(cè)踝肱比值（ABI）檢測(cè)足背動(dòng)脈/脛后動(dòng)脈血壓（ASBP）足趾血壓（TBP）多普勒血流聲音分析血流速度波形分析 RI(血管彈性指數(shù))、PI(血流阻力指數(shù))等參數(shù)分析三、多普勒（Dopplex）超聲檢查 檢測(cè)踝肱比值（ABI）美國(guó)Nicolet彩色雙向多普勒探測(cè)儀美國(guó)Nicolet彩色日本ES-1000多普勒血流探

7、測(cè)儀日本ES-1000多普勒血流探測(cè)儀血流速度波形分析正常波：峰值尖銳，下降支陡峭，有二相波，三相波，間距平均相等。中度梗阻：峰值圓鈍，無(wú)二相波，兩峰之間距不均衡。重度梗阻：基本已無(wú)明顯峰值。 摘自 正常足背動(dòng)脈波形梗阻情況血流速度波形分析正常波：峰值尖銳，下降支陡峭，有二相波，三多普勒血流聲音分析正常的外周動(dòng)脈多普勒信號(hào)呈雙向或三相：第1聲，大而快速的收縮期前向血流第2聲，舒張?jiān)缙谳^小的反向血流。第3聲，舒張晚期小而平坦、低速的前向血流。在狹窄或閉塞的遠(yuǎn)端，典型的血流信號(hào)是低音調(diào)，單相的。 多普勒信號(hào)消失提示該段動(dòng)脈閉 。多普勒血流聲音分析正常的外周動(dòng)脈多普勒信號(hào)呈雙向或三相：四、糖尿病足表

8、皮溫度檢查紅外線皮膚溫度檢查是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、實(shí)用的評(píng)判局部組織血供的方法。常用患處與健處的表皮溫度對(duì)比。四、糖尿病足表皮溫度檢查紅外線皮膚溫度檢查是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、實(shí)用的五、經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測(cè)原理：氧pO2(動(dòng)脈)tcpO2pO2(毛細(xì)血管)熱量使得血液pO2升高皮膚氧消耗使得pO2降低皮膚加熱，氧通過(guò)毛細(xì)血管滲透組織，經(jīng)過(guò)皮膚后的氧氣張力五、經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測(cè)原理：氧pO2(動(dòng)脈)tcp經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一肢體缺血情況的定量評(píng)估直接反映血管向組織供氧情況評(píng)估組織存活率無(wú)創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)

9、準(zhǔn)之一丹麥雷度TCM400經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)儀丹麥雷度TCM400經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)儀tcpO2的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評(píng)價(jià)tcpO2的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血危重的肢體缺血tcpO230盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)危重的肢體缺血tcpO230盡可能10 tcpO2 30進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)，判斷下肢缺血程度！walking10 tcpO2 30 to 40Ito et al, Int Surg 1984Katsamouris et al. Am J Surg 1984Mc Collum et al, Br J

10、 Surg 1986Ratliff et al. Br J Surg 1984截肢后康復(fù) tcpO2 30 to 40Ito et a潰瘍愈合tcpO240可能性很小成功率較高Bachrach et al J V S 1992Burgess et al J B J S 1982Dowd et al J B J S 1983Ratliff et al Br J Surg 1984潰瘍愈合tcpO240可能性很小成六、動(dòng)脈血管造影（arteriography） 血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，通常只用于外科治療（血管重建或截肢）前。 六、動(dòng)脈血管造影（arteriography） 血管造

11、影為有七、其它血管影像檢查多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光七、其它血管影像檢查多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的檢查糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙谝愿杏X(jué)障礙為主，下肢較上肢為重，呈手套或襪狀分布，感覺(jué)異常有麻木、蟻?zhàn)摺⑾x(chóng)爬、發(fā)熱及觸電樣感覺(jué)，對(duì)稱(chēng)性疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛、銳痛、痛覺(jué)過(guò)敏。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累時(shí)有不同程度肌力減退，晚期有營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的檢查糖尿病神經(jīng)病變?cè)缙谝愿杏X(jué)障礙為主，下一、肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查檢測(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，重復(fù)性高，但與臨床相關(guān)性低。一、肌電圖檢查及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查檢測(cè)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度

12、二、觸覺(jué)檢查10克尼龍絲感覺(jué)檢查檢測(cè)小纖維感覺(jué)神經(jīng)保護(hù)性觸覺(jué)檢查簡(jiǎn)單便捷定性檢查二、觸覺(jué)檢查10克尼龍絲感覺(jué)檢查檢測(cè)小纖維感覺(jué)神經(jīng)定性檢尼龍絲檢查部位尼龍絲檢查部位 三、保護(hù)性溫度覺(jué)局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺(jué)檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X(jué)一頭為聚脂溫感覺(jué)定性檢查 三、保護(hù)性溫度覺(jué)局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查水杯法：將水杯中分糖尿病患者因涼熱感覺(jué)障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷糖尿病患者因涼熱感覺(jué)障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷四、保護(hù)性疼痛覺(jué)局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭

13、刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺(jué)。定性檢查四、保護(hù)性疼痛覺(jué)局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳糖尿病患者疼痛感覺(jué)的喪失！糖尿病患者疼痛感覺(jué)的喪失！糖尿病患者疼痛感覺(jué)的喪失！糖尿病患者疼痛感覺(jué)的喪失！五、涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查專(zhuān)業(yè)的科研儀器，可以精確的評(píng)估患者的涼、熱、疼痛、震動(dòng)閾值。美國(guó)CASE IV定量感覺(jué)閾值檢測(cè)系統(tǒng)五、涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查專(zhuān)業(yè)的科研儀器，可以精確的評(píng)估患六、震動(dòng)感覺(jué)檢查代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。 六、震動(dòng)感覺(jué)檢查代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查定性檢查不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)大小

14、誤差音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查定性檢查不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）定量檢查震動(dòng)感覺(jué)檢查作為一種深感覺(jué)的神經(jīng)定量檢查，已漸漸成為了診斷糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)?；贐io-thesiometer檢查的定量感覺(jué)閾值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其簡(jiǎn)單直觀，結(jié)果可靠，已經(jīng)在國(guó)際學(xué)術(shù)上被認(rèn)可作為評(píng)價(jià)糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):474-7.Diabetes Res Clin Pract. 2003 Apr;60(1):57-61. Diabetes Care. 2002 Aug

15、;25(8):1410-7. Diabet Med. 2001 Jun;18(6):469-75. J Diabetes Complications. 2000 Nov-Dec;14(6):295-300. Diabetes Care. 2000 Jun;23(6):750-3. J Pediatr Endocrinol Metab. 1999 May-Jun;12(3):411-22. Diabetes Res Clin Pract. 1999 Oct;46(1):19-22. Diabetes Res Clin Pract. 1995 Mar;27(3):211-9. 震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT

16、）定量檢查震動(dòng)感覺(jué)檢查作為一種深感覺(jué)的神震動(dòng)大小控制旋紐震動(dòng)定量讀數(shù)表感覺(jué)震動(dòng)頭振幅精確到微米(萬(wàn)分之一厘米)震動(dòng)大小控制旋紐震動(dòng)定量讀數(shù)表感覺(jué)震動(dòng)頭振幅Bio-thesiometer震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查早期發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)0-15V - 低風(fēng)險(xiǎn)16-25V - 中度風(fēng)險(xiǎn)25V - 高風(fēng)險(xiǎn) (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 Bio-thesiom

17、eter震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查早足底壓力檢查和步態(tài)分析 研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍的形成，與患者站立或行走過(guò)程中，潰瘍部位反復(fù)承受高壓力直接相關(guān)。不合適的鞋、襪、墊引起反復(fù)壓力刺激影響局部循環(huán)，引起皮膚損傷表皮角化增生，壓力刺激惡化局部缺血加重，破損、雞眼、潰瘍、壞疽足底壓力檢查和步態(tài)分析 研究提示：大多數(shù)糖尿病足部潰瘍糖尿病患者足底壓力評(píng)估篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。指導(dǎo)治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)鞋墊式足底壓力分析系統(tǒng)平板式足底壓力分析系統(tǒng)糖尿病患者足底壓力評(píng)估篩查高危人群，防患于未然。鞋墊式足底壓紅色顯示潰瘍風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域紅色顯示潰瘍風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域分析動(dòng)態(tài)的步態(tài)時(shí)間和壓力改變分析動(dòng)態(tài)的步態(tài)時(shí)間和壓力改變足底各部位的壓力時(shí)間分布足底各部位的壓力時(shí)間分布三維顯示壓力分布三維顯示壓力分布基于足底壓力風(fēng)險(xiǎn)分析的鞋墊設(shè)計(jì) 著重于潰瘍的預(yù)防基于足底壓力風(fēng)險(xiǎn)分析的鞋墊設(shè)計(jì) 糖尿病足診斷篩查評(píng)估體系課件糖尿病人專(zhuān)用的鞋糖尿病人專(zhuān)用的鞋在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，專(zhuān)門(mén)適合糖尿病人穿的足病預(yù)防保護(hù)鞋已經(jīng)非常普遍，糖