內(nèi)科學(xué)：糖尿病

1、糖尿病（Diabetes Mellitus)1掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)的并發(fā)癥,糖尿病的診斷、鑒別診斷及治療原則2掌握口服降糖藥和胰島素的使用3. 掌握糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷依據(jù)和治療原則4熟悉糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制5了解糖尿病的分類(lèi)6了解長(zhǎng)期良好控制糖尿病的重要意義講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概 述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病分類(lèi) 糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1997年，ADA建議）

2、 一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性 二、 型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗） 三 其他特殊類(lèi)型糖尿病 1. 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 （1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY) （2）線粒體基因突變糖尿病 2. 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 內(nèi)分泌疾病 5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 抗胰島素受體抗體 8. 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 MODY 1 肝細(xì)胞核因子（HNF)4基因突變MODY 2 葡萄糖激酶基因突變MODY 3 HNF-1基因突變MODY 4

3、胰島素增強(qiáng)子因子1基因突變MODY 5 HNF-1 基因突變 MODY的特點(diǎn)： （1）常染色體顯性遺傳 （2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他 糖尿病性心肌病單純型 I期微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型 期單純型 期黃白色棉絮樣軟性滲出增殖型 、期新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型 、期新生血管纖維增

4、殖視網(wǎng)膜脫離（三）糖尿病神經(jīng)病變 (1) 周?chē)窠?jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依

5、據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT) OGTT 75g無(wú)水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖 兒童g/kg,總量不超過(guò)75g四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿 白蛋白測(cè)定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 五、血漿胰島素和C肽測(cè)定 胰島素 空腹 520mu/L 3060 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍，34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C肽 空腹 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類(lèi) 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖過(guò)高（IFG） (1101

6、25 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次證實(shí))2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類(lèi) 正常 糖耐量減低 11.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl)3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí) 靜脈血漿血糖濃度 mmol/L (mg/dl)糖尿病 空腹 （126） 和/或 服糖后2小時(shí) （200）糖耐量減低

7、（IGT） 空腹（如有檢測(cè)） 7.0(126) 服糖后2小時(shí) 7.8(140)11.1(200)空腹血糖過(guò)高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小時(shí)（如有檢測(cè)） 7.8(140)糖尿病及其他類(lèi)型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 （一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿?。ㄈ?型與2型糖尿病的鑒別（一） 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過(guò)快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 內(nèi)分泌疾病 4 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5 藥物 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體

8、重 正?；蛳?超重或肥胖 “三多一少”癥群 典型 不典型，或無(wú)癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%,主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴(lài)，敏感 不依賴(lài)，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別治 療 治療目標(biāo) 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量 治療原則 早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療 治療個(gè)體化 治療措施 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療

9、Targets for diabetes control Good Acceptable PoorBlood glucose (mmol/l) Postprandial 4.4 8.0 10 10Total cholesterol (mmol/lHDL cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9 Fasting triglycerides (mmol/lBlood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90 一、糖尿病教育 對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)二、飲食治療 1型 合適的總熱量

10、、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/(kgd) 輕體力勞動(dòng) 3035 kcal/(kgd) 中度體力勞動(dòng) 3540kcal/(kgd) 重體力勞動(dòng) 40kcal/(kgd)以上（二）蛋白質(zhì) 不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì) 成人 1.2g/(kgd) 兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 2g/(kgd) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kgd) 血BU

11、N升高者 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物 約占總熱量的50%60%（四）脂肪 約占總熱量的30%，1.0g/(kgd) 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 30U,可加用磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)不適用于： （1）1型DM （2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠 （3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) （4）2型有酮癥傾向者 原發(fā)性失效 首次應(yīng)用1月未見(jiàn)明顯效果，發(fā)生率5%20% 肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病 患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效 治療13年后失效者,最大劑量3月后 FBG10m

12、mol/L,HbA1c9.9% 每年發(fā)生率5%10% 處理 尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法） 加用雙胍類(lèi)、-糖苷酶抑制劑、改用或加用 胰島素副作用 低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少 過(guò)敏 藥物相互作用 水楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)2 .非磺脲類(lèi) 也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖 種類(lèi): （1）瑞格列奈 （2）那格列奈(二) 雙胍類(lèi) 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用) 適應(yīng)

13、證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類(lèi)合用于2型 1型 胰島素+雙胍類(lèi) 禁忌證： DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類(lèi)：阿卡波糖 伏格列波糖適應(yīng)證： 2型DM，單用或與其他降糖藥合用 1型DM, 與胰島素合用禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等副作用： 胃腸道反應(yīng) 加重磺脲類(lèi)或胰島素的低血糖

14、(四) 噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制：作用于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑種類(lèi)：羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證: 單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病, 尤其胰島素抵抗明顯者不宜用于： 1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、 心力衰竭、肝功能不良副作用： 水腫、肝功能不良六、胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)

15、期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病作用類(lèi)別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開(kāi)始 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 1826長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn)胰島素類(lèi)似物 速效類(lèi)似物 1.賴(lài)脯胰島素 將B鏈28、29位脯氨酸、賴(lài)氨酸次序顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門(mén)冬氨酸 15min起效，3070min達(dá)高峰，維持25h 特慢類(lèi)似物 B鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 2h起效，維

16、持24h，無(wú)峰值（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量 監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 全胰切除 4050U多數(shù)病人 1824U/天初始劑量 1型 0.8U/(kgd),不超過(guò)1.0 2型 0.2U/(kgd) 中長(zhǎng)效 0.2U/(kgd), 加至占全天30%50%1型糖尿病 胰島素強(qiáng)化治療 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+ NPH 空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi

17、現(xiàn)象(四）胰島素的抗藥性和副作用 胰島素的抗藥性是指在無(wú)DKA,也無(wú)拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U 應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑 如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射 胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生七、糖尿病合并妊娠的治療 妊娠對(duì)糖尿病,糖尿病對(duì)孕婦和胎兒有復(fù)雜的影響 胎盤(pán)胰島素酶增加胰島素降解，胎盤(pán)催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)后敏感性恢復(fù) 孕婦：易合并尿路感染、羊水過(guò)多、子癇、誘發(fā)DKA 胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征飲食監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟情況使

18、用胰島素，忌用口服降糖藥孕28周前后，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高38周后宮內(nèi)死亡率增高注意預(yù)防和處理新生兒低血糖八、慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎病 ACEI ARB糖尿病視網(wǎng)膜病變 熒光造影 激光治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高 引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮 酮血癥、酮尿 失代償性酮癥酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中樞

19、麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力二、嚴(yán)重失水 1. 血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫 水，滲透性利尿 2. 大量酸性代謝物的排除 3. 酮體從肺排除 4. 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟 失過(guò)多三、電解質(zhì)平衡紊亂 滲透性利尿、嘔吐、攝入減少 細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮 血鈉一般正常 鉀缺乏明顯 早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；?偏高。補(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸后， 嚴(yán)重低血鉀 低血磷四、攜氧系統(tǒng)失常 糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減 少，血紅蛋白與氧的親和力增加 酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降五、周?chē)h(huán)衰竭和腎功能障礙 血容量減少 酸中毒致微循環(huán)障礙 急性腎功能衰

20、竭六、中樞神經(jīng)功能障礙 血滲透壓升高、粘滯度增加 循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞缺氧 嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷臨床表現(xiàn) 煩渴、多飲、多尿、乏力 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛 呼吸深快、爛蘋(píng)果味 頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷 嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、 脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿 尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性 可有蛋白尿 二、血 血糖 血酮體 HCO3- 血?dú)夥治?血鉀 BUN、Cr 血清淀粉酶 血漿滲透壓 WBC+DC診斷和鑒別診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。 DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。防治一、預(yù)防 治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液 失水達(dá)體重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠 體溶液并抗休克 （二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過(guò)快帶來(lái)的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注，血糖下