腫瘤隨訪登記工作實(shí)施方案

1、 XX區(qū)腫瘤隨訪登記工作實(shí)施方案為建立完善XX區(qū)腫瘤隨訪登記制度，系統(tǒng)、長(zhǎng)期、連續(xù)地監(jiān)測(cè)XX區(qū)惡性腫瘤流行特征和趨勢(shì)變化，科學(xué)評(píng)估XX區(qū)居民惡性腫瘤發(fā)病、死亡和生存情況，為制定XX區(qū)腫瘤防控策略和措施提供科學(xué)依據(jù)，全面提升XX區(qū)惡性腫瘤預(yù)防與干預(yù)工作、醫(yī)療診治水平等腫瘤防控工作效果，并為確保XX市慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2018-2025）中“總體癌癥5年生存率”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，根據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)XX省衛(wèi)生健康委辦公室關(guān)于印發(fā)XX省居民慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作方案（22024年）的通知（X衛(wèi)辦函202089號(hào)）要求，結(jié)合本區(qū)實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)建立健全XX區(qū)腫瘤隨訪登記報(bào)告系統(tǒng)，掌握居民

2、腫瘤發(fā)病、死亡和生存狀態(tài)的流行特征，為制定XX區(qū)腫瘤防治策略、評(píng)價(jià)腫瘤群體預(yù)防和干預(yù)措施效果、腫瘤診治水平提供基礎(chǔ)信息和客觀依據(jù)。二、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)（一）XX區(qū)衛(wèi)生健康局1.負(fù)責(zé)本轄區(qū)腫瘤隨訪登記工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)管理工作，制定本轄區(qū)腫瘤隨訪登記實(shí)施方案，建立和完善本轄區(qū)腫瘤隨訪登記系統(tǒng)，配備必要的人員、設(shè)備與經(jīng)費(fèi)，保障腫瘤登記系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.組織開(kāi)展對(duì)本轄區(qū)腫瘤隨訪登記工作的督導(dǎo)和考核工作，將腫瘤隨訪登記工作納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核。3.協(xié)調(diào)本轄區(qū)公安部門、統(tǒng)計(jì)部門、死因統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保障和新農(nóng)合主管部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)收集本地人口、死亡、腫瘤病例診治等資料。4.利用本轄區(qū)腫瘤發(fā)病和死亡信息，制

3、定轄區(qū)腫瘤防控規(guī)劃與策略。 （二）XX區(qū)腫瘤登記處XX衛(wèi)生健康局確定市疾控中心XX辦事處為XX區(qū)腫瘤登記處，負(fù)責(zé)本轄區(qū)腫瘤隨訪登記工作的具體實(shí)施，具體職責(zé)有：1.組織和指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腫瘤登記報(bào)告；2.負(fù)責(zé)全區(qū)腫瘤隨訪登記業(yè)務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；3.負(fù)責(zé)收集本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤新發(fā)病例數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的腫瘤新發(fā)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、整理、編碼、錄入、查重、分析等，編制各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，按時(shí)上報(bào)資料；4.負(fù)責(zé)組織開(kāi)展本轄區(qū)腫瘤發(fā)病資料的補(bǔ)充收集，聯(lián)系當(dāng)?shù)厮酪蚪y(tǒng)計(jì)部門獲得腫瘤死亡資料，及時(shí)做好死亡補(bǔ)發(fā)病工作（至少每季度1次）；5.負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)腫瘤報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查（每年至少1次）和新發(fā)

4、病例核實(shí)，協(xié)助區(qū)衛(wèi)生健康行政部門對(duì)腫瘤登記工作進(jìn)行督導(dǎo)、質(zhì)控和考核，撰寫工作報(bào)告，及時(shí)反饋考核評(píng)估結(jié)果；6.負(fù)責(zé)聯(lián)系本轄區(qū)公安、統(tǒng)計(jì)等部門，收集轄區(qū)人口數(shù)據(jù)；7.組織開(kāi)展對(duì)本轄區(qū)腫瘤病例的跟蹤隨訪，及時(shí)更新隨訪信息；8.按照國(guó)家檔案管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)腫瘤登記原始資料、統(tǒng)計(jì)資料等相關(guān)資料進(jìn)行規(guī)范管理與妥善保存；9.做好本區(qū)登記資料的統(tǒng)計(jì)分析，為政府部門制定腫瘤預(yù)防策略和措施提供客觀依據(jù)。（三）區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.建立本單位腫瘤登記報(bào)告制度、報(bào)告流程并組織實(shí)施，明確責(zé)任科室、責(zé)任報(bào)告人和相關(guān)管理人員；2.按要求填寫腫瘤病例報(bào)告卡，指定專人定期收集腫瘤病例報(bào)告卡，進(jìn)行報(bào)告初審，檢查其填寫情況，發(fā)現(xiàn)漏填、項(xiàng)

5、目不完整或內(nèi)容可疑，應(yīng)及時(shí)退回報(bào)告醫(yī)生重新填寫，檢查合格后編碼并對(duì)報(bào)卡進(jìn)行手工登記或電腦錄入腫瘤病例登記表（附件2）；3.按要求妥善保管腫瘤病例報(bào)告卡和腫瘤病例登記表（或相應(yīng)電子文檔），以備核查，1、4、7、10月10日前將上季報(bào)表報(bào)送至市疾控中心XX辦事處。4.建立內(nèi)部質(zhì)量控制制度，至少每季度進(jìn)行1次漏報(bào)調(diào)查工作，將漏報(bào)調(diào)查結(jié)果反饋給腫瘤登記處和進(jìn)行機(jī)構(gòu)內(nèi)部反饋，對(duì)于發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的腫瘤病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后半個(gè)月內(nèi)完成補(bǔ)充報(bào)告；5.加強(qiáng)對(duì)腫瘤相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)人員等培訓(xùn)工作，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)；6.協(xié)助腫瘤登記處做好腫瘤登記工作的質(zhì)量控制、漏報(bào)調(diào)查和相關(guān)考核；7.接受上級(jí)部門對(duì)惡性腫瘤報(bào)告工作考核和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助

6、其進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查和相關(guān)質(zhì)量控制工作。（四）鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按照戶籍負(fù)責(zé)制原則，開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)腫瘤新發(fā)病例報(bào)告、病例初防核實(shí)與追蹤隨訪。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定期對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的腫瘤病例進(jìn)行訪視，了解腫瘤病例的生存情況，并為病人提供生活起居指導(dǎo)、定期醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)提醒等基本衛(wèi)生服務(wù)。訪視的方式一般為上門訪視，時(shí)間間隔可根據(jù)病人的生存狀況確定，但至少1年一次，以了解病人的生存狀況、居住地址和戶口地址變遷等狀況，還可收集病人進(jìn)一步診斷、治療、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等信息，并于1、4、7、10月10日前將上季度資料報(bào)送市疾控中心XX辦事處。 三、登記內(nèi)容（一）登記對(duì)象、報(bào)告單位和登記范圍1. 登記對(duì)象：XX

7、區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的腫瘤新發(fā)或死亡病例以及戶籍在XX區(qū)但在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的腫瘤病例。2. 報(bào)告單位：XX區(qū)具有腫瘤診斷和治療能力的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為責(zé)任報(bào)告單位。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院、XX市XX區(qū)中醫(yī)院、XX市XX區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心。以后逐年增加其它具有腫瘤診斷、治療能力的醫(yī)療衛(wèi)生單位作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，至醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)100%。3. 登記范圍：在XX區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腫瘤隨訪登記工作。（二）報(bào)告病種和內(nèi)容1. 報(bào)告病種：使用ICD-10，包括全部惡性腫瘤（C00-C97）、原位癌（D00-D09）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤和動(dòng)態(tài)未定或未知腫瘤（D32-D33、D42-D43）、真性紅

8、細(xì)胞增多癥（D45）、骨髓增生異常綜合征（D46）、淋巴、造血和有關(guān)組織動(dòng)態(tài)未定或動(dòng)態(tài)未知的其他腫瘤（D47）以及垂體（D35.2）、顱咽管（D35.3）、松果體（D35.4）等顱內(nèi)良性腫瘤。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告所有腫瘤病種（C00-C97和D00-D48）。2. 報(bào)告內(nèi)容（1）腫瘤新發(fā)病例資料登記信息應(yīng)包括：姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)碼、婚姻狀況、職業(yè)、常住地址、戶籍地址、腫瘤診斷名稱、腫瘤部位（亞部位）、組織形態(tài)（細(xì)胞）學(xué)類型、行為學(xué)和分化等級(jí)或細(xì)胞來(lái)源、首次診斷日期、診斷單位、診斷依據(jù)、診斷時(shí)分期、死亡日期等。具體項(xiàng)目參見(jiàn)腫瘤病例報(bào)告卡（附件1）。（2）腫瘤死亡病例資料各級(jí)

9、腫瘤登記處從人口死亡信息登記管理系統(tǒng)獲取腫瘤死亡病例資料，腫瘤死亡病例報(bào)告內(nèi)容同死亡醫(yī)學(xué)證明書。（3）人口資料人口資料應(yīng)包括轄區(qū)居民戶籍人口總數(shù)及其分性別、年齡組人口數(shù)，人口總數(shù)采用年平均人口數(shù)。由各級(jí)腫瘤登記處協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)毓膊块T或統(tǒng)計(jì)部門獲取，于每年1月20日前逐級(jí)上報(bào)上一年人口資料。四、信息收集方法（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告XX區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院等發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)臨床、病理、影像學(xué)檢查（X線、CT、MR、超聲波等）、實(shí)驗(yàn)室檢查（免疫、生化、血涂片等）、尸檢等診斷技術(shù)首次確診的腫瘤新發(fā)病例；或在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)確診，但在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次就診的腫瘤病例。（二）死亡補(bǔ)充發(fā)病XX區(qū)腫瘤登記處應(yīng)定期（每年1

10、次）將XX區(qū)腫瘤死亡資料與歷年腫瘤發(fā)病資料（包括既往年份與當(dāng)年新發(fā)）進(jìn)行核對(duì)，對(duì)只有死亡卡而沒(méi)有病例報(bào)告卡（即可能發(fā)病漏報(bào)）的病例進(jìn)行追溯調(diào)查，核實(shí)病例既往發(fā)病診療情況以及死亡卡信息準(zhǔn)確性等，最大程度獲得相關(guān)診斷信息（腫瘤部位、病理學(xué)類型、診斷日期等），補(bǔ)充填寫腫瘤病例報(bào)告卡；如死亡卡信息準(zhǔn)確，但無(wú)法追溯獲取既往腫瘤發(fā)病診療情況，則根據(jù)死亡卡信息補(bǔ)充報(bào)告發(fā)病。（三）漏報(bào)調(diào)查各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度開(kāi)展1次腫瘤病例漏報(bào)調(diào)查工作，對(duì)于發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的腫瘤病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后半個(gè)月內(nèi)完成補(bǔ)充報(bào)告。（四）腫瘤異地登記數(shù)據(jù)交換機(jī)制XX區(qū)腫瘤登記處在做好本轄區(qū)戶籍居民腫瘤病例信息收集與上報(bào)的同時(shí)，注意定期（至少每季度

11、1次）收集非本地戶籍但在XX區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的腫瘤病例信息，按縣區(qū)戶籍分門別類后上報(bào)至市級(jí)腫瘤登記處進(jìn)行全市腫瘤數(shù)據(jù)交換。（五）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)補(bǔ)充收集XX區(qū)衛(wèi)生健康局協(xié)調(diào)腫瘤登記處與本級(jí)醫(yī)保部門獲取戶籍居民外出診治的腫瘤病例信息，包括診斷和治療信息，補(bǔ)充新發(fā)病例數(shù)據(jù)。五、腫瘤病例報(bào)告流程（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告病例1. 建立本單位腫瘤登記報(bào)告制度、報(bào)告流程以及質(zhì)量控制制度并組織實(shí)施，明確責(zé)任科室、責(zé)任報(bào)告人和相關(guān)管理人員。2.醫(yī)院責(zé)任報(bào)告人按照本院報(bào)告制度要求填報(bào)腫瘤病例報(bào)告卡或醫(yī)院責(zé)任科室從HIS系統(tǒng)/病案首頁(yè)信息提取腫瘤登記報(bào)告必須字段信息并補(bǔ)充首次診斷時(shí)間、最高診斷依據(jù)、（外院）病理診斷、診斷

12、時(shí)分期、治療方式等信息，形成電子文檔，電子文檔信息至少覆蓋腫瘤登記報(bào)告卡所有字段信息。3.醫(yī)院責(zé)任管理部門安排專人每月收集和匯總腫瘤病例報(bào)告卡（如有報(bào)告情況下），匯總形成腫瘤病例報(bào)告電子文檔用于院內(nèi)報(bào)告病例歸檔管理、院內(nèi)漏報(bào)調(diào)查等。4.醫(yī)院責(zé)任管理部門專人對(duì)腫瘤病例報(bào)告卡和HIS系統(tǒng)/病案首頁(yè)信息提取再補(bǔ)充形成的電子文檔信息進(jìn)行審核后，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤等情況時(shí)，及時(shí)核對(duì)和修改，1、4、7、10月10日前將上季度收集的腫瘤病例報(bào)告卡（如有）和HIS系統(tǒng)/病案首頁(yè)信息提取再補(bǔ)充形成的電子文檔上報(bào)區(qū)腫瘤登記處。5.建立內(nèi)部質(zhì)控制度，醫(yī)院責(zé)任管理部門指定專人負(fù)責(zé)腫瘤登記報(bào)告資料的質(zhì)量管理工作，

13、至少每季度開(kāi)展一次院內(nèi)腫瘤病例漏報(bào)調(diào)查，將漏報(bào)調(diào)查結(jié)果反饋醫(yī)院相關(guān)科室以及轄區(qū)腫瘤登記處，在半個(gè)月內(nèi)完成漏報(bào)病例的補(bǔ)報(bào)工作。（二）腫瘤登記處登記程序1.腫瘤報(bào)告信息收集審核。腫瘤登記處工作人員收到轄區(qū)各報(bào)告單位上報(bào)的腫瘤病例報(bào)告卡（如果有）或從HIS系統(tǒng)/病案首頁(yè)信息所提取整理并補(bǔ)充完善的的電子文檔后，剔除非腫瘤登記報(bào)告病種，然后根據(jù)是否本地戶籍病例進(jìn)行分類管理，非本地戶籍腫瘤病例至少每季度1次上報(bào)市腫瘤登記處，用于異地?cái)?shù)據(jù)交換；本地戶籍病例進(jìn)入登記處常規(guī)工作流程進(jìn)行管理，檢查卡面書寫情況，發(fā)現(xiàn)漏填、項(xiàng)目不完整或內(nèi)容可疑，應(yīng)退回報(bào)告單位重新填寫或者進(jìn)行病歷核查。2.重復(fù)報(bào)告和多原發(fā)識(shí)別核查。惡

14、性腫瘤病程較長(zhǎng)，患者常到多處醫(yī)院診治，致重復(fù)報(bào)告機(jī)會(huì)多，因此整理腫瘤病例信息時(shí)應(yīng)注重剔除重復(fù)報(bào)卡。重復(fù)卡定義是姓名、性別、出生年月和地址相同且疾病診斷相同（排除腫瘤復(fù)發(fā)、繼發(fā)轉(zhuǎn)移以及擴(kuò)散后）；如果遇到出生日期、性別、地址和診斷相同，姓名音同字不同，或姓名不同的病例，應(yīng)予以核實(shí)。對(duì)于姓名、性別、出生年月和地址信息相同，但是疾病診斷不同，應(yīng)聯(lián)系上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，確定腫瘤原發(fā)部位，排除腫瘤復(fù)發(fā)、繼發(fā)轉(zhuǎn)移以及局部擴(kuò)散等，確屬多原發(fā)病例，應(yīng)記作多原發(fā)個(gè)案。3.腫瘤信息編碼和錄入。腫瘤病例報(bào)告卡信息應(yīng)采用統(tǒng)一的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼，人口學(xué)項(xiàng)目如性別、民族、婚姻狀況、職業(yè)等統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)要求采用2010國(guó)家衛(wèi)

15、生統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度（中國(guó)XX醫(yī)科大學(xué)出版社，2010）中所列國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤分類編碼推薦采用WHO編制的國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）和國(guó)際腫瘤分類第3版（ICD-O-3）標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)和多原發(fā)腫瘤要求采用國(guó)際癌癥研究中心/國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。所有卡片信息編碼后進(jìn)行錄入，建議采用IARC/全國(guó)腫瘤登記中心推薦的CanReg4腫瘤登記專用軟件，也可根據(jù)各登記處實(shí)際情況和登記內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)腫瘤隨訪登記系統(tǒng)或數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行錄入。4.死亡補(bǔ)充發(fā)病。腫瘤登記處應(yīng)定期（每年1次）將轄區(qū)腫瘤死亡資料與歷年腫瘤發(fā)病資料（包括既往年份與當(dāng)年新發(fā)）進(jìn)行核對(duì)，對(duì)只有死亡卡而沒(méi)有病例報(bào)告卡（即可能發(fā)病漏報(bào)）的病例

16、進(jìn)行追溯調(diào)查，核實(shí)病例既往發(fā)病診療情況以及死亡卡信息準(zhǔn)確性等，最大程度獲得相關(guān)診斷信息（腫瘤部位、病理學(xué)類型、診斷日期等），補(bǔ)充填寫腫瘤病例報(bào)告卡；如死亡卡信息準(zhǔn)確，但無(wú)法追溯獲取既往腫瘤發(fā)病診療情況，則根據(jù)死亡卡信息補(bǔ)充報(bào)告發(fā)病。5.腫瘤病例補(bǔ)充收集。腫瘤登記處應(yīng)每年從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門獲取戶籍居民外出診治的腫瘤病例信息，包括診斷和治療信息，與已收集的腫瘤發(fā)病資料（包括既往年份與當(dāng)年新發(fā)）進(jìn)行比對(duì)，核實(shí)后確屬漏報(bào)的補(bǔ)充到腫瘤發(fā)病信息數(shù)據(jù)庫(kù)。6.腫瘤病例初訪核實(shí)。根據(jù)戶籍負(fù)責(zé)制的原則，腫瘤登記處定期將收集的腫瘤新發(fā)病例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）進(jìn)行劃分，反饋給病例所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)，重點(diǎn)是

17、核實(shí)腫瘤病例戶籍性質(zhì)、常住地址、生存情況等信息并對(duì)腫瘤新發(fā)病例進(jìn)行補(bǔ)充更新。7.腫瘤病例信息的保存。腫瘤登記處做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告病例信息、腫瘤新發(fā)病例和死亡病例信息、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪反饋信息等腫瘤登記資料的保存，按年度分類管理。腫瘤病例報(bào)告卡經(jīng)審核、剔重、編碼、錄入并完成年度統(tǒng)計(jì)后，應(yīng)按照一定的規(guī)則存放，以備核查。各腫瘤登記處應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的原始報(bào)告卡存放規(guī)則（包括存放順序，存放期限等）。8.腫瘤病例的定期隨訪。腫瘤登記處須每年組織腫瘤病例隨訪工作，隨訪可采取主動(dòng)和被動(dòng)隨訪兩種方式，被動(dòng)隨訪可通過(guò)定期與腫瘤死亡報(bào)告資料進(jìn)行查對(duì)，或摘錄重復(fù)報(bào)卡信息等方式，掌握病例生存情況；主動(dòng)隨訪由腫瘤登

18、記處組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成。9.資料上報(bào)與分析。按照腫瘤登記項(xiàng)目要求定期做好登記數(shù)據(jù)、相關(guān)資料的上報(bào)，定期開(kāi)展本地人群腫瘤發(fā)病統(tǒng)計(jì)分析，編撰年度報(bào)告。每季度結(jié)束后30日內(nèi)將上季度腫瘤病例報(bào)告卡（如有）和腫瘤新發(fā)病例電子文檔上報(bào)市腫瘤登記處；每年結(jié)束后30日內(nèi)將上一年度腫瘤病例報(bào)告卡（如有）和腫瘤新發(fā)病例電子文檔上報(bào)市腫瘤登記處。每年結(jié)束后，腫瘤登記處應(yīng)于30日內(nèi)撰寫上一年度腫瘤隨訪登記年度工作總結(jié)并上報(bào)至市腫瘤登記處。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作程序各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職責(zé)配合腫瘤登記處開(kāi)展死亡補(bǔ)充發(fā)病的追蹤調(diào)查工作、腫瘤病例隨訪工作。六、腫瘤病例隨訪流程（一）腫瘤新發(fā)病

19、例初訪核實(shí)根據(jù)戶籍負(fù)責(zé)制的原則，XX區(qū)腫瘤登記處將收集的新發(fā)腫瘤病例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）進(jìn)行劃分，反饋給病例所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行核實(shí)，重點(diǎn)是核實(shí)腫瘤病例戶籍性質(zhì)、常住地址、聯(lián)系人、生存情況等信息并進(jìn)行補(bǔ)充、更新。腫瘤新發(fā)病例初訪核實(shí)應(yīng)在腫瘤新發(fā)病例名單下發(fā)后的2個(gè)月內(nèi)完成并將有關(guān)信息反饋至區(qū)腫瘤登記處。（二）腫瘤病例主動(dòng)隨訪腫瘤防治網(wǎng)絡(luò)完善地區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照腫瘤登記處要求進(jìn)行腫瘤病人主動(dòng)隨訪，隨訪方式以入戶調(diào)查為主，電話或其他方式為輔，時(shí)間間隔宜每年1次。隨訪主要收集病人的地址變遷、后續(xù)診斷、治療、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量和狀況等情況，并為病人提供必要的健康指導(dǎo)、醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)提醒等

20、基本衛(wèi)生服務(wù)。主動(dòng)隨訪須填寫腫瘤病例隨訪卡。腫瘤隨訪具體工作細(xì)節(jié)及流程見(jiàn)附件3。七、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制要求1.腫瘤登記資料完整。即指項(xiàng)目完整、數(shù)量完整，杜絕漏報(bào)。漏報(bào)調(diào)查每年應(yīng)至少進(jìn)行一次，漏報(bào)率要求5%，調(diào)查結(jié)束后應(yīng)撰寫漏報(bào)調(diào)查報(bào)告。漏報(bào)調(diào)查應(yīng)覆蓋該醫(yī)院3個(gè)月內(nèi)所有的住院和門診病例。對(duì)住院病史不僅要核對(duì)第一診斷，還應(yīng)檢查第二、第三診斷及有關(guān)惡性腫瘤的所有病史；對(duì)醫(yī)院病理科、放射、超聲波、同位素等主要診斷檢查科室不僅要核對(duì)住院病例，更應(yīng)追蹤核對(duì)門診病例的報(bào)告。對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)反饋和追蹤。2.基本項(xiàng)目齊全不漏。除各項(xiàng)基本的填報(bào)項(xiàng)目應(yīng)齊全不漏外，對(duì)更正診斷病例要及時(shí)更新信息；并要求上下一

21、致（各級(jí)登記機(jī)構(gòu)之間），前后一致（新病例與死亡病例之間）。一旦發(fā)現(xiàn)同一病例信息不符合之處，應(yīng)及時(shí)核對(duì)或隨訪。3.腫瘤登記信息準(zhǔn)確。要注意避免重報(bào)、多報(bào)、誤報(bào)。不馬虎潦草，不弄虛作假。腫瘤報(bào)告項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確率應(yīng)大于90%，編碼準(zhǔn)確率應(yīng)大于80%，編碼錯(cuò)誤率小于5%，重卡率小于2%，錄入一致率大于95%。（二）質(zhì)量控制的指標(biāo)。評(píng)價(jià)腫瘤登記新病例資料的質(zhì)量包括兩個(gè)方面：資料的可靠性和登記的完整性。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有：1.各類診斷依據(jù)所占百分比，其中組織學(xué)診斷的比例（MV%或HV%）66%。2.各類診斷單位所占百分比：分省級(jí)、地市級(jí)、縣（區(qū)）級(jí)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)，省級(jí)醫(yī)院診斷的比例越高，可靠性越好。3.根據(jù)由死亡

22、補(bǔ)發(fā)病的病例數(shù)（DCO）與登記的總發(fā)病數(shù)比例：如大于15%，說(shuō)明登記報(bào)告的全面性很差。4.同期登記的腫瘤死亡例數(shù)與新發(fā)病例數(shù)之比（M:I%）在0.60.8間，一般來(lái)說(shuō)，同地、同期登記的腫瘤新發(fā)病數(shù)不應(yīng)低于腫瘤死亡數(shù)。5.未指明部位的腫瘤新病例所占百分比（O&U%）5。6.趨勢(shì)穩(wěn)定：同一地區(qū)常見(jiàn)惡性腫瘤的逐年發(fā)病率應(yīng)基本穩(wěn)定，不出現(xiàn)驟升驟降現(xiàn)象。7.人口資料：人群性別比和分性別、分年齡的人口構(gòu)成趨勢(shì)穩(wěn)定，不出現(xiàn)大幅波動(dòng)。轄區(qū)登記處每年要利用上述指標(biāo)，結(jié)合日常登記工作和漏報(bào)調(diào)查情況，完成自身登記資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告。（三）質(zhì)量控制措施1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。XX區(qū)衛(wèi)生行政部門切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)腫瘤隨訪登記工作的組

23、織領(lǐng)導(dǎo)，腫瘤登記處和轄區(qū)腫瘤病例報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立腫瘤隨訪登記領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)。腫瘤登記處要指定專人（1-2名）負(fù)責(zé)轄區(qū)腫瘤隨訪登記日常管理工作；腫瘤病例報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確責(zé)任科室，指定1名專人負(fù)責(zé)和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)內(nèi)腫瘤登記工作；腫瘤登記處要成立腫瘤隨訪登記技術(shù)指導(dǎo)和咨詢工作組，指導(dǎo)和協(xié)助解決腫瘤隨訪登記工作中的技術(shù)問(wèn)題。2.健全制度。腫瘤病例報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立健全腫瘤登記管理制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、漏報(bào)調(diào)查制度、培訓(xùn)制度、考核制度與獎(jiǎng)懲機(jī)制等。腫瘤登記處每年對(duì)轄區(qū)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如果覆蓋醫(yī)院較多，則選取部分）至少進(jìn)行1次漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)調(diào)查應(yīng)覆蓋該醫(yī)院3個(gè)月內(nèi)所有的門診、住院病例、醫(yī)院病理科、放射、超聲波

24、、同位素等主要診斷檢查科室，不僅要核對(duì)住院病例，更應(yīng)追蹤核對(duì)門診病例的報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)反饋和追蹤，對(duì)漏報(bào)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。腫瘤登記處應(yīng)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)分析，用于腫瘤隨訪登記年度工作總結(jié)。3.能力建設(shè)。腫瘤登記處要定期組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高腫瘤隨訪登記人員業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)責(zé)任報(bào)告科室和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，確保報(bào)告的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性。八、督導(dǎo)考核與評(píng)估（一）督導(dǎo)方法區(qū)衛(wèi)生健康局、市疾控中心每年對(duì)轄區(qū)腫瘤報(bào)告醫(yī)院組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，每年至少一次，覆蓋面100%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部至少每季度考評(píng)一次。一般采取腫瘤報(bào)告資料考評(píng)與現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)相結(jié)合的方式，所有考評(píng)均需有

25、書面記錄。（二）考核內(nèi)容主要包括組織管理（制度）、腫瘤登記開(kāi)展情況、培訓(xùn)和督導(dǎo)情況、腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量、腫瘤登記數(shù)據(jù)分析與利用、腫瘤登記原始資料保存管理等綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。（三）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.項(xiàng)目規(guī)范指標(biāo)：腫瘤登記處工作流程制度化，登記管理符合國(guó)家腫瘤登記技術(shù)方案要求，登記資料質(zhì)量達(dá)到全國(guó)腫瘤登記規(guī)范與項(xiàng)目要求。2.項(xiàng)目培訓(xùn)覆蓋率100%，培訓(xùn)合格率大于95%。3.項(xiàng)目管理合格率大于95%。（1）腫瘤登記處和責(zé)任報(bào)告單位有管理組織制度；要求有一名業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，至少一名專職人員；（2）有切實(shí)可行的實(shí)施方案和報(bào)告制度：有計(jì)劃、總結(jié)、督導(dǎo)、漏報(bào)調(diào)查及自查記錄；（3）登記資料管理情況：資料管理要求檔案

26、化，對(duì)各種原始資料、統(tǒng)計(jì)資料要求分類、并按順序有專柜管理；（4）有定期的例會(huì)和培訓(xùn)記錄；（5）與相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)工作完成情況；（6）有配套經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)?？顚Ｓ?。4.報(bào)告質(zhì)量：腫瘤登記資料完整性、準(zhǔn)確性與可比性等指標(biāo)符合質(zhì)量控制指標(biāo)要求。5.數(shù)據(jù)分析與利用：每年開(kāi)展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，編制年度腫瘤分析報(bào)告。6.數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)：建立數(shù)據(jù)庫(kù)分級(jí)管理，有分年度的原始數(shù)據(jù)庫(kù)、整理數(shù)據(jù)庫(kù)和歷年審核后的總數(shù)據(jù)庫(kù)等，數(shù)據(jù)有良好的可溯源性。九、保密和信息利用（一）資料管理1.資料保密腫瘤數(shù)據(jù)涉及的病人個(gè)案信息（發(fā)病資料、死亡資料、檢查診斷資料等）應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)資料保密性原則，未經(jīng)授權(quán)，任何人不得翻閱和利用腫瘤登記數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)存

27、儲(chǔ)、轉(zhuǎn)換和交流過(guò)程中，所有數(shù)據(jù)保存介質(zhì)，如計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)數(shù)據(jù)、縮微膠片，掃描圖像和磁性介質(zhì)等，以及它們之間不同格式的轉(zhuǎn)換，都應(yīng)遵從相同的保密原則。登記資料的交流，如通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，電子郵件或者其它方式進(jìn)行傳遞和交流時(shí)，需由授權(quán)人員進(jìn)行操作。2.資料利用經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門授權(quán)，相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人可以利用腫瘤登記的資料進(jìn)行腫瘤的科學(xué)研究和公共衛(wèi)生防治工作。資料利用過(guò)程中，必須遵從資料保密性原則，不得將資料內(nèi)容外泄。面向社會(huì)公眾的腫瘤發(fā)病信息由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一公布，任何單位和個(gè)人不得擅自發(fā)布。（二）統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)1.惡性腫瘤粗發(fā)病率、粗死亡率；2.惡性腫瘤分性別、分年齡、分部位的發(fā)病率、死亡率；3.惡性腫瘤標(biāo)化發(fā)病

28、率、標(biāo)化死亡率；4.累積率（0-64 歲和0-74 歲）；5.截縮率（35-64歲）；6.全部惡性腫瘤觀察生存率和常見(jiàn)腫瘤的觀察生存率。十、經(jīng)費(fèi)保障項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、配套經(jīng)費(fèi)用于印刷報(bào)告卡、腫瘤登記冊(cè)、培訓(xùn)、督導(dǎo)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病例報(bào)告登記、社區(qū)隨訪工作。附件：1.腫瘤病例報(bào)告卡 2.腫瘤病例登記表（見(jiàn)Excel表） 3.XX市XX區(qū)腫瘤隨訪工作方案 4.腫瘤隨訪登記工作流程附件1腫瘤病例報(bào)告卡表 號(hào)：CRC01制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)健委行政區(qū)劃代碼：批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局_縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道）批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2009 號(hào)編號(hào)：有效期至：ICD-10編碼： ICD0編碼： 居民腫瘤病例報(bào)告卡門診號(hào) 身份證號(hào)碼：住院

29、號(hào) 聯(lián)系電話 更正診斷報(bào)告欄患者姓名 性別 年齡 出生日期 年 月 日（原報(bào)告診斷有誤時(shí)填寫）民族 婚姻狀況 原診斷 職業(yè)（具體到工種） 工作單位 戶口地址 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)）原診斷日期 年 月 日 診斷根據(jù)：（在內(nèi)作“”）實(shí)際居住地址 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)） 臨床1病理（繼發(fā)）6（如與戶口所在地不同者請(qǐng)?zhí)顚懀?2病理（原發(fā)）診斷（部位） 病理學(xué)類型 （如是繼發(fā)腫瘤請(qǐng)盡可能注明原發(fā)部位）病理號(hào) 確診時(shí)期 T N M 0期 期 期 期 無(wú)法判定手術(shù)尸檢（無(wú)病理）3尸檢（有病理）8首次診斷日期 年 月 日?qǐng)?bào)告單位 4不詳9報(bào)告醫(yī)師 報(bào)告日期 年 月 日死亡日期 年 月 日根本死因 5死亡補(bǔ)發(fā)病0附

30、件3 XX市XX區(qū)腫瘤隨訪工作方案惡性腫瘤是嚴(yán)重影響居民身體健康和生命安全的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，惡性腫瘤的隨訪能及時(shí)核實(shí)、更正和補(bǔ)充患者的有關(guān)信息，確保腫瘤監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)通過(guò)及時(shí)隨訪能掌握病情，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者的社區(qū)管理。為確保腫瘤隨訪工作的規(guī)范化管理和隨訪數(shù)據(jù)質(zhì)量，現(xiàn)參照國(guó)家有關(guān)方案，結(jié)合我區(qū)衛(wèi)生資源現(xiàn)狀、工作條件，特制定本方案。一、隨訪意義腫瘤登記報(bào)告是一項(xiàng)按一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性地搜集、儲(chǔ)存、整理、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)腫瘤發(fā)病、死亡及生存資料的統(tǒng)計(jì)機(jī)制。腫瘤隨訪是腫瘤登記工作中的重要內(nèi)容之一。通過(guò)隨訪，可以了解腫瘤患者的愈后、轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)期療效追蹤、生存狀況、死亡狀態(tài)。對(duì)腫瘤患

31、者開(kāi)展定期隨訪，了解診療后的生存狀態(tài)，可以更好地為患者提供心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、合理用藥，以及為了解人群癌癥負(fù)擔(dān)情況，評(píng)價(jià)醫(yī)療效果，提高醫(yī)院管理水平，提供真實(shí)可靠的基礎(chǔ)信息。二、隨訪目的隨訪是采取多種方式定期對(duì)病人的病情演變過(guò)程進(jìn)行追蹤查訪，了解腫瘤病人結(jié)局的信息收集方法。人群腫瘤隨訪的目的在于掌握腫瘤患者的生存情況，評(píng)價(jià)腫瘤防治的總體水平、醫(yī)療資源設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)水平、癌癥治療效果以及比較不同治療方法對(duì)生存的影響。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化治療，評(píng)估人群腫瘤防治措施的實(shí)施效果。三、隨訪內(nèi)容腫瘤登記人群隨訪的內(nèi)容包括患者基本信息和結(jié)果信息：（一）基本信息的核對(duì)：1.個(gè)人信息：包括姓名、性別、年齡

32、、出生年月日、身份證號(hào)、家庭（單位）住址、配偶（聯(lián)系人）或監(jiān)護(hù)人信息、聯(lián)系電話號(hào)碼等信息。2.腫瘤信息：出院診斷、發(fā)病日期、解剖學(xué)部位、病理學(xué)類型、診斷依據(jù)、分期、治療方法（手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療）。（二）隨訪的結(jié)果信息：1.最后接觸狀態(tài)：人群腫瘤登記僅需要獲得患者是存活還是死亡。接觸狀態(tài)有三種情況：1.存活2.死亡3.失訪（如搬遷）9.未知（未隨訪）。失訪包括拒絕訪問(wèn)、搬遷、失聯(lián)等情況無(wú)法聯(lián)系到患者。未知是指未對(duì)患者開(kāi)展任何方式的隨訪。2.最后接觸日期：如果病人死亡，最后接觸日期即為死亡日期。如果病人仍存活，最后接觸日期為隨訪截止日期。如果病人搬遷，最后接觸日期為病人搬遷日期。如果病人

33、因其他原因失訪，最后接觸日期為最后一次知道患者存活的日期。如果未對(duì)病人開(kāi)展任何形式的隨訪，其生存狀態(tài)未知，其最后接觸日期為缺失。3.死亡日期：填寫完整的日期，包括年月日信息。便于追蹤患者的死亡醫(yī)學(xué)證明書和個(gè)人其它信息。4.根本死因：使用ICD10編碼。5.死亡地點(diǎn)：1.醫(yī)院2.家中3.其他9.不詳。（按照死因）（三）隨訪范圍：腫瘤隨訪登記范圍包括具有登記地區(qū)戶籍的一定時(shí)間范圍內(nèi)的全部存活病例，包括登記病種的編碼為全部惡性腫瘤以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性及動(dòng)態(tài)未定腫瘤。四、隨訪工作流程（一）首次隨訪首次隨訪是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）根據(jù)市疾控中心反饋的腫瘤報(bào)告卡信息對(duì)XX區(qū)戶籍病例進(jìn)行的初次訪視

34、。主要核實(shí)腫瘤病例的戶口地址、常住地址、疾病診斷，并對(duì)報(bào)告卡提供的信息及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充或更正；剔除重復(fù)；了解本轄區(qū)內(nèi)新發(fā)病例的基本情況、疾病診斷及其病程情況；提供護(hù)理、康復(fù)、治療、膳食等方面的知識(shí)指導(dǎo)；開(kāi)展健康教育和心理疏導(dǎo)，使患者能正確認(rèn)識(shí)疾病，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣與平和的心態(tài)，積極配合醫(yī)生完成整個(gè)腫瘤治療計(jì)劃。1.首次隨訪的內(nèi)容醫(yī)生通過(guò)面訪或電話按腫瘤病例隨訪卡（附件1）核實(shí)了解并填寫以下內(nèi)容：患者基本情況（如姓名、性別、出生日期、戶口地址、常住地址等）；疾病情況（如疾病診斷全稱、病理）；病程情況（如發(fā)病日期、首診日期、確診日期、確診依據(jù)、治療日期、治療醫(yī)院、治療項(xiàng)目等）；患者目前情況（如目前治

35、療項(xiàng)目、卡氏評(píng)分）及腫瘤家族史等。2.首次隨訪方式首次隨訪要求核實(shí)患者的情況，同時(shí)開(kāi)展健康教育和心理疏導(dǎo)，為患者和家屬提供護(hù)理、康復(fù)、治療、膳食等方面的指導(dǎo)，因此首次隨訪盡量為面訪，包括上門家訪或預(yù)約門診隨訪。首次隨訪可以與患者或家屬建立信任，為后續(xù)隨訪打下良好基礎(chǔ)。3.首次隨訪時(shí)限各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在收到本轄區(qū)新發(fā)腫瘤病例后，應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)完成首次隨訪并將以電子版形式送市疾控中心XX辦事處。4.首次隨訪流程（1）各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）收到腫瘤報(bào)告卡電子信息后，核實(shí)病人戶籍地址是否屬于本轄區(qū)。若戶籍地址不在本轄區(qū)內(nèi)的病例，應(yīng)將報(bào)告卡返回市疾控中心XX辦事處，由市疾控中心XX辦

36、進(jìn)行隨訪任務(wù)的再分配。（2）對(duì)戶籍地址屬于本轄區(qū)內(nèi)的新發(fā)病例，建議首先與患者家屬聯(lián)系，說(shuō)明隨訪目的，約定隨訪時(shí)間和隨訪方式。（3）根據(jù)報(bào)告卡提供的患者信息進(jìn)行隨訪，核實(shí)了解并填寫相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)填寫腫瘤病例隨訪卡。（4）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在完成隨訪后上報(bào)市疾控中心XX辦事處。（5）對(duì)于戶籍地址確實(shí)屬于本轄區(qū)內(nèi)但通過(guò)多種途徑均無(wú)法訪視的病例可作為“暫無(wú)法聯(lián)系”處理，每年再電話聯(lián)系2次，若三年后仍無(wú)法聯(lián)系即作“失訪”處理。（二）復(fù)訪復(fù)訪是各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)戶籍地址屬于本轄區(qū)的歷年惡性腫瘤現(xiàn)患病例進(jìn)行的隨訪，主要了解患者的戶籍地址變動(dòng)情況，目前的病情及治療狀況，通過(guò)定期的隨

37、訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生，及時(shí)給予指導(dǎo)，XX患者的生命，同時(shí)對(duì)晚期腫瘤患者提供必要的醫(yī)護(hù)照顧和全程管理。1.復(fù)訪內(nèi)容各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行隨訪，將隨訪結(jié)果記錄在腫瘤病例隨訪卡上。2.復(fù)訪時(shí)間間隔各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)根據(jù)上次隨訪的病人情況確定下次隨訪時(shí)間間隔?？ㄊ显u(píng)分80分及80分以上者，至少12個(gè)月隨訪一次：5070分者，至少6個(gè)月隨訪一次：40分及40分以下者至少3個(gè)月隨訪一次。對(duì)無(wú)法聯(lián)系的“戶口空掛”病例每年要進(jìn)行2次戶口核對(duì)?？ㄊ显u(píng)分表見(jiàn)（附件2）。3.復(fù)訪交換患者因戶籍地址遷出本轄區(qū)，各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)將病例返回市疾控

38、中心XX辦事處，由市疾控中心XX辦進(jìn)行隨訪任務(wù)的再分配。由新戶籍地址所在的社區(qū)進(jìn)行隨訪。4.隨訪終止在隨訪過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者有以下情況，確認(rèn)后可終止本病例的隨訪。（1）病例死亡；（2）原來(lái)診斷為惡性腫瘤，現(xiàn)確診為非腫瘤或良性腫瘤者；（3）患者戶口已經(jīng)遷往區(qū)外，成為非XX區(qū)戶籍人口者，如出國(guó)、外地上學(xué)、工作調(diào)動(dòng)或外嫁等；（4）連續(xù)三年電話和上門均無(wú)法聯(lián)系的而作“失訪”處理的患者。（三）信息報(bào)送各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對(duì)隨訪卡進(jìn)行審核錄入，并于1、4、7、10月10日前將上季度電子錄入資料報(bào)送市疾控中心XX辦事處。隨訪工作流程表見(jiàn)（附件4）。五、隨訪工作職責(zé)（一）市疾控中心XX辦負(fù)責(zé)XX區(qū)惡

39、性腫瘤隨訪工作的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。對(duì)全區(qū)的戶籍腫瘤病人卡片導(dǎo)出和分配；對(duì)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）腫瘤隨訪人員進(jìn)行培訓(xùn)；定期開(kāi)展檢查督導(dǎo)，評(píng)估社區(qū)隨訪管理的實(shí)施情況；對(duì)轄區(qū)內(nèi)隨訪結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制和考核；對(duì)跨鎮(zhèn)、社區(qū)的卡片進(jìn)行查重、重新分配；對(duì)各鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）上報(bào)隨訪卡進(jìn)行審核。分析評(píng)估本區(qū)居民惡性腫瘤發(fā)病和死亡趨勢(shì)，為行政部門決策提供依據(jù)。（二）鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為惡性腫瘤患者社區(qū)隨訪管理的具體實(shí)施單位。對(duì)轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤患者進(jìn)行核實(shí)、更正，補(bǔ)充新發(fā)惡性腫瘤患者有關(guān)信息；對(duì)歷年惡性腫瘤現(xiàn)患病人進(jìn)行復(fù)訪；給予患者康復(fù)指導(dǎo)；掌握病情，督促患者按時(shí)接受醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)；給

40、予晚期患者適當(dāng)醫(yī)療照顧；上報(bào)腫瘤隨訪表格（附件5見(jiàn)Excel表）和隨訪工作季度報(bào)表至市疾控中心XX辦。隨訪工作季度報(bào)表見(jiàn)（附件3）。六、隨訪質(zhì)量控制惡性腫瘤患者隨訪工作的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)是對(duì)隨訪工作的過(guò)程、數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行的評(píng)估。（一）隨訪及時(shí)性。分配下來(lái)的新報(bào)告卡應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)完成初次隨訪，及時(shí)率達(dá)到90%以上，復(fù)訪病例的及時(shí)率80%以上。（二）隨訪信息準(zhǔn)確性了解疾病全程，將真實(shí)可靠的信息逐項(xiàng)填入腫瘤病人隨訪表，并錄入電子版，準(zhǔn)確率達(dá)95%。市疾控中心XX辦每半年按5%的比例對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的腫瘤訪視質(zhì)量進(jìn)行抽查復(fù)核，對(duì)腫瘤訪視質(zhì)量做出評(píng)價(jià)，完成年度質(zhì)量控制評(píng)估報(bào)告。（三）失訪率對(duì)失訪對(duì)象要查找并匯總失訪原因、統(tǒng)計(jì)失訪率，不能簡(jiǎn)單地加以剔除。要求盡量降低失訪，失訪率小于10%。七、隨訪注意事項(xiàng)（一）隨訪時(shí)要有禮貌、友善。使用適當(dāng)?shù)拇朕o、保持友好的神態(tài)和語(yǔ)速，首先要向?qū)Ψ浇榻B自己（如：我是某某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員），告知對(duì)方您本次隨訪的目的（如：想了解一下某人（病員）目前的健康狀況）及他（她）所提供的信息對(duì)我們提高醫(yī)療水平、更好地服務(wù)病人有很大的幫助。（二）在家訪時(shí)，最好由當(dāng)?shù)馗刹炕虼遽t(yī)陪同，隨行人員不要太多、不要圍觀。如病員或其親友對(duì)在治療時(shí)某些方面表示不滿，或講一些難聽(tīng)的話時(shí)，隨訪人員不能與對(duì)方爭(zhēng)