心臟損傷后綜合征

1、與心14。心臟損害后綜合征（Postcardiacinjurysyndrome,PCIS）是指心臟遇到各樣損害后出現(xiàn)的以心包、胸膜和肺實質(zhì)炎癥為主要表現(xiàn)的一組綜合征1。該綜合征最先用來描繪發(fā)生于心臟外傷、心臟手術(shù)和急性心肌梗死后的遲發(fā)的心包炎。當前，愈來愈多的文件報導除了上述心臟損害外，該綜合征還可發(fā)生于心臟介入治療后。基于心導管操作日趨增加，提升對該綜合征的認識，有益于提早診療和對癥辦理。一、定義PCIS實質(zhì)上包含兩種不一樣的臨床狀況，即心肌梗死后綜合征(別名Dressler綜合征)和心臟切開后綜合征(Postcardiotomysyndrome,PCS)。介入治療有關(guān)PCIS文件中還沒有切

2、實定義，一般指心臟介下手術(shù)一周左右出現(xiàn)的發(fā)熱、胸痛、心包胸膜炎、血沉加速和血白細胞增加等一系列臨床表現(xiàn)23。二、流行病學有關(guān)PCIS的文件最早見于1953年，當前該綜合征仍舊是心臟手術(shù)后最常有的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10-504。急性心肌梗死后Dressler綜合征報導的發(fā)生率最先約2-10，但因為口服抗凝藥和溶栓藥的寬泛應用，近來幾年發(fā)生率顯著減少5。近十年來，跟著心導管和心臟介下手術(shù)的增加，文件報導PCIS可發(fā)生于暫時和永遠性起搏器植入術(shù)2，6-7、心外膜心臟起搏術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴充術(shù)（PTCA）89、冠狀動脈支架術(shù)10和心律失態(tài)的射頻融化術(shù)3，11-12。PCIS是心臟介下手術(shù)少見的并

3、發(fā)癥之一，發(fā)生率當前尚缺少資料。三、發(fā)病體制該綜合征的發(fā)病體制到現(xiàn)在不明。許多的看法支持免疫反響可能在該綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)心臟損害程度并不是與PCIS的發(fā)生直接有關(guān)，這一點支持該綜合征免疫源性的發(fā)病體制13。有研究檢測到該綜合征患者心包、胸腔積液中存在抗心肌抗體和抗心磷脂抗體等自己抗體，據(jù)此提出自己免疫反響的發(fā)病體制，即心臟損害后開釋心肌抗原，臟抗體發(fā)生作用，觸發(fā)自己免疫反響而致使發(fā)熱、心包炎等一系列的遲發(fā)免疫反響此外，個體的易感性也與PCIS的發(fā)生有關(guān)9。別的，有學者察看到該綜合征的發(fā)生計在季節(jié)性的變異，由此提示病毒感染也可能參加PCIS的發(fā)病。還有一種假說以為7，心臟損

4、害、心臟穿孔致使血液滲透心包空隙對該綜合征的發(fā)生特別重要，所以介入術(shù)后的PCIS常繼發(fā)于心臟穿孔后。可是，亦有報導PCIS能夠發(fā)生在心臟無顯然損害的介入治療后910，12，可見上述假說并不是PCIS發(fā)生必要。而射頻融化術(shù)后的PCIS還可能與射頻能量對心包間接刺激致使心包反響有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)PCIS臨床特色為發(fā)熱、胸（心包和胸膜）痛、心包炎、胸膜炎和肺實質(zhì)受累。此中胸膜及肺受累是該綜合征的常有表現(xiàn)。Stelzner15回首剖析了35例診療為PCIS的患者的胸肺部表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)：PCIS在心臟受損后均勻20天起病，臨床表現(xiàn)為胸膜炎者占91，其余主要癥狀和體征挨次為：發(fā)熱66、心包摩擦音63、呼吸困難

5、57、羅音51和胸膜摩擦音46。實驗室異樣有：血沉加速96、胸片異樣（胸水伴或不伴肺浸潤）94、肺實質(zhì)浸潤74、心影增大49、白細胞增加49。胸水發(fā)生率高達83，此中45病例為左邊胸水，17為右邊，兩側(cè)胸水占38。對胸水剖析顯示：70為血性溢出液，PH值大于，胸水糖、蛋白、乳酸脫氫酶和白細胞顯著增高。文件報導的PCIS其余臨床表現(xiàn)還有：咯血、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和貧血等。Light16比較了PCIS和冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）術(shù)后胸腔積液的特色：前者胸腔積液伴有發(fā)熱、胸痛，歸并心包炎常有，非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥和激素療效顯著；CABG術(shù)后大部分病例會集并少許左邊胸腔積液，約10有大批胸水，臨床突出的特色是

6、呼吸困難，而發(fā)熱和胸痛不常有，胸水經(jīng)一至三次穿刺抽液后常能獲取有效控制。Toole等17剖析了一組554例急性心肌堵塞患者，歸并急性心包炎，此中一半同時出現(xiàn)了胸腔積液或肺實質(zhì)浸潤。PCIS的病程數(shù)周至數(shù)月不等，經(jīng)過為良性，可為復發(fā)性，少見的并發(fā)癥居心包填塞、心包縮窄、冠狀動脈橋血管堵塞等。五、診療和鑒識診療固然PCIS的提出已數(shù)十年，但因為缺少敏感性和特異性均高的診療性試驗，當前確診該綜合征仍有困難。有作者提出主要和次要標準用于診療該綜合征13。主要標準包含發(fā)熱、胸痛、心包和/或胸膜摩擦音。次要標準為血沉增快、C反響蛋白增高、血白細胞增加和心臟損害后一周以上。診療PCIS提需以上兩個主要標準和

7、一個次要標準。但上述判斷方式亦未獲取寬泛認同。別的，口服皮質(zhì)類固醇激素治療成效顯著也支持該綜合征的診療。Stelzner等15提出利用胸水穿刺剖析胸水特色以輔助PCIS的診療。Kim18及其同事進一步利用免疫學評論方法，檢測了胸水抗心肌抗體，提出該方法可能為診療供給幫助。可是，由于心肌自己抗體檢測的敏感性和特異性均不高，所以對于它們在PCIS診療中的價值仍有爭議。介入有關(guān)的PCIS起病時經(jīng)常陪伴胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，所以鑒識診療需清除手術(shù)并發(fā)癥如血/氣胸、肺部感染等，還需清除急性心肌梗死、動脈夾層等疾?。惶貏e需要清除的是肺栓塞。Sklaroff19報告了3例疑似肺栓塞的PCIS，患者表現(xiàn)

8、為胸痛、咳嗽和呼吸困難，但連續(xù)發(fā)熱、心包炎、胸水以及對皮質(zhì)醇反響優(yōu)秀均支持PCIS的診療。同時，在該綜合征的診療過程中，還需要清除心力弱竭、結(jié)核、腫瘤、病毒、結(jié)締組織病、代謝性疾病等可能惹起心包和胸腔積液的多種疾病。六、治療PCIS當前無特別治療方法。介入治療有關(guān)的PCIS如癥狀稍微者，僅需一般對癥辦理。有明顯發(fā)熱、胸痛癥狀的患者，可賜予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（如吲哚美辛）。對于居心包積液和胸腔積液者，口服皮質(zhì)類固醇激素有優(yōu)秀的治療成效。PCIS過程中的復發(fā)性心包炎和胸膜炎，激素治療亦有效。Mott20以前察看了預防性應用甲基強的松龍對于少兒心臟外科術(shù)后PCIS發(fā)生率和病情影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預防性應

9、用激素，并無減少PCIS的發(fā)生，相反使該綜合征嚴重程度有所增添。七、介入治療有關(guān)PCIS的病例報導1靜脈起搏器植入術(shù)后的PCIS到現(xiàn)在有多例報導以為PCIS能夠作為暫時和永遠起搏器的并發(fā)癥而發(fā)生。1975年Kaye等首次描繪了一位患者因起搏器植入術(shù)而出現(xiàn)發(fā)熱、心包摩擦音和心包炎。Miller及同事報導，一例患者在起搏器植入術(shù)后因PCIS而致使大批心包積液，出現(xiàn)了心動過速、低血壓等心包填塞的癥狀6。Hargreaves2和Bajaj7各報告了一例開初暫時起搏器、隨后永遠單腔起搏器植入術(shù)后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、心包積液和胸腔積液而診療為PCIS的病例。2射頻融化（RFCA）術(shù)后的PCIS當前對于PFCA

10、術(shù)后的PCIS文件報導共有4例。1993年Rovang11第一報告了一例左邊旁道RFCA術(shù)后3周出現(xiàn)心包和兩側(cè)胸腔積液而診療為Dressler綜合征。Turitto等3于1998年報告了兩例RFCA治療室上性心動過速致使自限性心臟穿孔后發(fā)生的PCIS：一例于融化術(shù)后3天出現(xiàn)左邊胸腔積液；一例胸腔積液發(fā)生于術(shù)后1周，伴咳嗽、胸痛、發(fā)熱，術(shù)后4個月又出現(xiàn)心包積液，經(jīng)對癥辦理和激素治療后積液汲取。作者提出在RFCA治療心律失態(tài)過程中，約3發(fā)生心臟穿孔和心包積液的并發(fā)癥，如這種患者往后出現(xiàn)復發(fā)的、不可以解說的心包和胸腔積液時，應疑及PCIS的診療。近來Koller12報告了另一例發(fā)生于RFCA術(shù)后的P

11、CIS。一位64歲的婦女因心房撲動接受了右心房線性融化術(shù)，術(shù)中和術(shù)后馬上均無并發(fā)癥發(fā)生?；颊咴谛g(shù)后第2天出現(xiàn)了少許心包積液、大批左邊胸腔積液，同時伴炎性標記物顯著高升。予口服激素治療兩個月，心包和胸腔積液完整消逝。該例是繼發(fā)于無并發(fā)癥的射頻融化術(shù)后的PCIS。3PTCA和支架術(shù)后致使的PCISEscaned8等于1992年第一報導了一例PTCA術(shù)后的PCIS?；颊邇?nèi)行冠狀動脈球囊擴充術(shù)時出現(xiàn)了冠脈穿孔的并發(fā)癥，第二天即出現(xiàn)了胸痛、心包炎和胸膜炎癥狀。1993年Velander9描繪了一例發(fā)生在支架術(shù)后的PCIS?；颊?年前心肌梗死后曾發(fā)生了Dressler綜合征；此次因心絞痛植入支架，術(shù)中沒心

12、臟穿孔等并發(fā)癥，支架術(shù)后1周發(fā)生PCIS，作者所以以為PCIS的發(fā)生擁有個體易感性。Hearne10及同事報導了另一例繼發(fā)于支架術(shù)后的PCIS。一位79歲的女性患者因冠狀動脈多支病變及心絞痛而植入支架，在術(shù)后3周出現(xiàn)氣急、咳嗽、大批胸腔積液和少許心包積液，予以強的松治療后，上述癥狀漸漸減退。該例PCIS亦是發(fā)生于無并發(fā)癥的介入治療術(shù)后。八、結(jié)語心導管等介入性操作可能是致使PCIS的新的原由之一。跟著起搏器植入術(shù)、PTCA、支架術(shù)和射頻融化術(shù)等心臟介下手術(shù)的寬泛展開，PCIS的發(fā)生將會增加，臨床醫(yī)生應提升對該綜合征的認識和辦理，以防止誤診和漏診。參照文件：1KhanAH.Thepostcardi

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