創(chuàng)傷性凝血病培訓(xùn)課件

1、非心源性休克非心源性休克低容量性休克失血性：大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類休克的80%以上；非失血性多見于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。血容量在短期內(nèi)急劇丟失，心排量減少，造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。所有類型休克中最常見，失血性、非失血性。 失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)低容量性休克失血性：非失血性血容量在短期內(nèi)急劇丟失，心排量減失血性休克病理生理機(jī)制1 血容量減少、心排量下降、外周血管收縮“低排高阻”的典型的低動(dòng)力型循環(huán)特點(diǎn)（早期）。2 縮血管反應(yīng)大靜脈系統(tǒng)明顯強(qiáng)于大動(dòng)脈系統(tǒng)；內(nèi)臟器官血管明顯強(qiáng)于心、腦血管收縮；大靜脈

2、是機(jī)體主要的儲血系統(tǒng),儲備了總血容量50%以上的血液，心、肺約30%，動(dòng)脈及毛細(xì)血管不足20%。3 自體輸血失血性休克病理生理機(jī)制1 血容量減少、心排量下降、外周血管失血性休克病理生理機(jī)制靜脈：失血應(yīng)激狀態(tài)下，有效補(bǔ)充血容量的主力軍；動(dòng)脈：相對較弱的收縮-維持血壓+補(bǔ)充血容量（所占比例較?。﹥?nèi)臟器官血管：強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的血容量優(yōu)先供給心、腦等重要生命器官。失血性休克病理生理機(jī)制靜脈：失血應(yīng)激狀態(tài)下，有效補(bǔ)充血容量的 人體血液分布 （以體重65公斤、血液5000ml為例，人血容量=體重7-8%）組織器官 血管類別 含血量（ml） 合計(jì) 百分比% 合計(jì)%心臟（舒張期） 360 360ml

3、 7.2 7.2肺循環(huán) 動(dòng)脈 130 2.6 毛細(xì)血管 110 2.2 靜脈 200 440ml 4.0 8.8體循環(huán) 主A、大A 300 6.0 小A 400 8.0 毛細(xì)血管 300 6.0 小V 2300 46 大V 900 4200ml 18 84合計(jì) 5000ml 1001 心肺循環(huán)血容量共占：800ml，體循環(huán)占4200ml。2 體循環(huán)中，動(dòng)脈系統(tǒng)占700ml，靜脈系統(tǒng)占3200ml，毛細(xì)血管占300ml。可見：循環(huán)血容量主要存在于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)中，為人體主要的儲血庫，在失血性休克的代償機(jī)制中發(fā)揮巨大的作用。 人體血液分布失血性休克病理生理機(jī)制代償反應(yīng)意義：機(jī)體自我保護(hù)+贏得后續(xù)

4、搶救時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)：貽誤對休克的早期認(rèn)識和搶救；長時(shí)間微循環(huán)障礙腎缺血腎衰、胃腸道粘膜缺血細(xì)菌和內(nèi)毒素移位；腦、心臟等;代償反應(yīng)= 雙刃劍。失血性休克病理生理機(jī)制代償反應(yīng)意義：血容量丟失評估 量 + 速度 = 決定因素丟失15%以下，通過自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復(fù)。失血超過15%，出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓?。一旦收縮壓下降，表明血容量丟失至少達(dá)到30%40%，代償失敗。超過50%丟失，可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。 血容量丟失評估 量 + 速度 = 決定因素血容量丟失評估慢性失血，情況大不一樣：如24h內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回

5、流等所謂“自體輸血”的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。血容量丟失評估慢性失血，情況大不一樣：血容量丟失評估 常見出血量評估：一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300500ml；一側(cè)股骨骨折直接出血量約800-1200ml，一側(cè)髂骨骨折可達(dá)500-1000ml，嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)3000ml。 如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)(約25%來自血管內(nèi))，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。更多情況下，直接評估失血量很困難或者不可靠。臨床征象 + 動(dòng)態(tài)Hb + BP + 尿量，綜合評估更重要血容量丟失評估 常見出血量評估：ICU嚴(yán)重出血原因創(chuàng)傷應(yīng)激性潰瘍手術(shù)后活動(dòng)性出血凝血功能障礙疾病本身血小板及

6、凝血因子缺乏大量輸血輸液低體溫及酸中毒DIC等繼發(fā)疾病Angela Kempel: Impact*Vanderschueren S. et al; Trombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med (2000) Vol. 28 No. 6: 1871-1876.危急出血 48%中度34%輕度18%ICU嚴(yán)重出血原因創(chuàng)傷Angela Kempel: Impa失血性休克診斷(shock of blood loss)指由于創(chuàng)傷、燒傷或疾病所致血管破裂引起的體內(nèi)外急性失血，使有效血容量急劇減少、血壓下降、微循環(huán)障礙，引起全身組

7、織器官缺血缺氧、代謝紊亂和功能失調(diào)。臨床診斷1符合前述休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。2有導(dǎo)致失血的傷病史。3臨床表現(xiàn)(1)輕度休克：喪失有效循環(huán)血量的1530。 (2)中度休克：喪失有效循環(huán)血量的3040 (3)重度休克：喪失有效循環(huán)血量4050。 失血性休克診斷(shock of blood loss)指由生理止血過程生理止血過程急性創(chuàng)傷性凝血病Acute coagulopathy of trauma （ACT）概念 大量出血、組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝系統(tǒng)，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂，病生機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。2006年發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的教育努力（eductional i

8、nitiative on critical bleeding in trauma,EICBT）”的國際行動(dòng)，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識和救治水平（Hoyt DB.Coagulopthy associated with traumaJ.Trauma 2008,65(4):747）急性創(chuàng)傷性凝血病Acute coagulopathy of 急性創(chuàng)傷性凝血病原因1 嚴(yán)重創(chuàng)傷/感染本身所致1 創(chuàng)傷患者發(fā)病率較高，有研究表明：約1/43/1的患者在入院時(shí)即已存在，與預(yù)后密切相關(guān)，死亡率比無創(chuàng)傷性凝血病高約4-6倍2。1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute

9、traumatic coagulopathy J.J Trauma ,2003 Jun :54（6）:1107-302Brohi K,Cohen MJ,Ganter MT,et al.Acute coagulopathy of trauma:hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis J.J Trauma,2008,64（5）:1211-1217 急性創(chuàng)傷性凝血病原因1 嚴(yán)重創(chuàng)傷/感染本身所致1急性創(chuàng)傷性凝血病原因3 低體溫4 酸中毒2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗5 纖溶過度（DIC）6

10、炎性反應(yīng)急性創(chuàng)傷性凝血病原因3 低體溫4 酸中毒2 大量血管性出血后惡性循環(huán)：致命性“三聯(lián)癥”大量出血凝血因子丟失大量液體復(fù)蘇血液稀釋失血 低體溫酸中毒凝血病惡性循環(huán)：致命性“三聯(lián)癥”大量出血凝血因子丟失失血 低體溫酸急性創(chuàng)傷性凝血病診斷英國國家輸血服務(wù)中心與美國病理學(xué)家學(xué)會（British National Bblood Transfusion Service）和美國病理學(xué)家學(xué)會（American College of Pathologisis）建議3：創(chuàng)傷病人 PT18秒 APTT60秒 TT15秒3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Plate

11、lets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the College of American Pathologists.Practice parameter for the use of Fresh-Frozen Plasma,cryoprecipitate,and platelets J.JAMA,1994,271:777-81 急性創(chuàng)傷性凝血病診斷英國國家輸血服務(wù)中心與美國病理學(xué)家學(xué)會（早期快速診斷尤為重要四種因素明顯相關(guān) PH值 25 （RR=7.7） ; 收縮壓70mmHg （RR=5.8）一項(xiàng)因素沒有

12、，發(fā)生率1%；1-2項(xiàng)，發(fā)生率10-40%； 4項(xiàng)，發(fā)生率98%；早期快速診斷尤為重要四種因素明顯相關(guān)凝血功能障礙監(jiān)測與診斷常規(guī)指標(biāo)：APTT、PT、INR、TT、Fg、PLT，不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT指導(dǎo)止血治療（1C）；推薦用血栓彈力圖評估凝血病特征和指導(dǎo)止血治療（2C）。（嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南2010版）每間隔4h、輸血后、血液替換量達(dá)總血量1/3時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查；排除肝素的影響，滿足下列任意1條或以上時(shí)，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，即可診斷凝血功能障礙1 APTT為正常值1.5倍2 PT為正常值1.5倍3 凝血因子活性 25%4 Fg 1g/L凝血功能障礙監(jiān)測與診斷常規(guī)指標(biāo)：APTT、PT

13、、INR、TT 一 外科手術(shù)治療損傷控制性手術(shù)：1 紅紅細(xì)胞壓積 30%；2 低血壓（對治療無反應(yīng))；3 酸中毒(PH 7.20)；4 中心體溫 34；5 實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)有凝血病表現(xiàn)負(fù)壓填塞止血術(shù)指征：凝血功能障礙：廣泛的滲血出血局部狀況復(fù)雜、暴露不清，止血有困難的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的極其嚴(yán)重的患者失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略 一 外科手術(shù)治療負(fù)壓填塞止血術(shù)指征：失血性休克及凝血功能失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略二 容量復(fù)蘇 損傷控制性復(fù)蘇適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體，不同復(fù)蘇液用量與比例、應(yīng)用時(shí)機(jī)復(fù)蘇液體：晶體、膠體、血制品（RBC、PLT、FFP、冷沉淀）三 抗凝與止血藥物失血性休克及凝血功能

14、障礙復(fù)蘇策略二 容量復(fù)蘇 損傷控制性失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略注意點(diǎn)：血管破裂出血，立即用外科手術(shù)止血；進(jìn)行性非外科出血，立即送檢INR；創(chuàng)傷性凝血病引起的微血管失血，實(shí)際上是一種滲血（oozing）,外科手術(shù)無法制止；避免大量補(bǔ)充晶體液、大量輸庫存血。血液稀釋-凝血病-出血 “ 惡性循環(huán) ” ，輸液越多，失血越多； 早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥，糾正凝血病 關(guān)注低灌注、酸中毒、低體溫允許性低血壓，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑 失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略注意點(diǎn)：失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略失血性休克如何正確輸血？1 失血量血容量50%時(shí)：晶體+膠體+紅細(xì)胞+FFP+白蛋白；4 持續(xù)超過

15、全身血容量，晶體+膠體+紅細(xì)胞+FFP+白蛋白+血小板+冷沉淀。其他指標(biāo)：PT、APTT大于1.5倍對照時(shí)，可考慮輸注FFP和冷沉淀。晶:膠:血 = 3:1:1失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略失血性休克如何正確輸血？失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略失血性休克: 晶:膠:血=3:1:1創(chuàng)傷性凝血?。撼煞州斞半u尾酒”療法15U的PRBC12U的FFP2U的Plt+10U的冷沉淀失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略失血性休克: 晶:膠:血失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略一項(xiàng)回顧性研究表明新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1：1與傳統(tǒng)的1：8相比，前者死亡率降低46%4；提高血小板與紅細(xì)胞的比例達(dá)到1：1，有利

16、于提高患者生存率5.Holcomb等回顧了16家I級創(chuàng)傷中心收治的467例接受大量輸血患者資料，血漿、血小板、紅細(xì)胞按1:1:1輸注對預(yù)后有利，并建議修改指南推薦的比例6 4 Borgman MA,Spinella PC,Perkins JG,et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospitalJ. J Trauma,2007,63(4):805-813.5 Gunter OL,A

17、u BK,Isbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratio associate with improved survivalJ.J Trauma,2008,65(3):527-5346 Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transf

18、used civilian trauma patientsJ.Ann Surg 2008,248(3):447-458失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略一項(xiàng)回顧性研究表明失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略血液輸注的時(shí)間、速度、溫度要求1/ 全血和紅細(xì)胞：離開專用貯血冰箱后30分鐘內(nèi)輸注，一個(gè)單位在2個(gè)小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，如患者情況允許，最好在40-60分鐘內(nèi)輸完。2/ 血小板：以病人能耐受的最快速度進(jìn)行。3/ 冷沉淀：以病人能耐受的最快速度進(jìn)行。4/ FFP：在30分鐘內(nèi)輸注，100-200ml，應(yīng)該在30分鐘內(nèi)輸完。5/ 一般情況下，先慢（前15分鐘）后快，輸血速度為5ml/min，大量失血情況下，

19、可50-100ml/min；年老體弱、心肺功能障礙、嬰幼兒應(yīng)慢，1-2ml/min；室溫高的情況下（25C），應(yīng)加快輸注速度。失血性休克及凝血功能障礙復(fù)蘇策略血液輸注的時(shí)間、速度、溫度要補(bǔ)充每日生理所需液體量 (晶體)補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 (晶體)利尿 (晶體)維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (膠體)維持血漿膠體滲透壓(膠體)增加微血管血流量 (膠體)預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷(膠體)保證組織細(xì)胞氧供 (膠體 + 紅細(xì)胞)不同液體治療的臨床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.補(bǔ)充每日生理所需液體量 (晶體)不同液體治療的臨床目

20、的 H 晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液容量復(fù)蘇的常用液體 天然膠體全血新鮮凍干血漿普通冷凍血漿白蛋白 人工膠體羥乙基淀粉右旋糖酐明膠 晶體溶液容量復(fù)蘇的常用液體 天然膠體 人失血性休克限制液體復(fù)蘇法可能優(yōu)于積極液體復(fù)蘇法共132例患者分為兩組積極液體復(fù)蘇組72例按照傳統(tǒng)方法積極補(bǔ)液維持血壓90mmHg限制液體復(fù)蘇組:當(dāng)收縮壓上升至70 mmHg 時(shí),即減慢輸液速度術(shù)前補(bǔ)液量積極液體復(fù)蘇組1905 1340限制液體復(fù)蘇組328 309P0.01中國急救醫(yī)學(xué)2005 年12 月第25 卷第12 期P55歲、GCS評分8分、輸RBC20U及創(chuàng)傷嚴(yán)重評分24分Am Heart J. 2006

21、 Dec;152(6):1028-34. 女性CABG術(shù)后接受輸血患者的感染率明顯高于未輸血者（14.6% vs 4.9%），而輸血者死亡危險(xiǎn)指數(shù)是未輸血者的5.6倍腫瘤防治雜志,2005 ,12 (16) :1259 - 1260圍手術(shù)期輸血對乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有顯著影響,醫(yī)生應(yīng)該通過提高手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期處理水平而減少出血和避免輸血中國實(shí)用外科雜志, 2006; 26 ( 6) :428- 429.多元逐步回歸分析研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸血是決定肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素輸血是影響死亡率的獨(dú)立因素Am J GastroenteroMoore FA et al. Arch Surg 199

22、7;132:620-4 Claridge JA et al. Am Surg 2000;68:566-72輸注紅細(xì)胞壓積與感染率的關(guān)系 202468101214 輸紅細(xì)胞壓積量 020406080100 感染率 (%)y = 0.1375e0.1187xR2 = 0.7566 n=1,593在外傷后最初12小時(shí)內(nèi)的輸血量與多臟器衰竭(MOF)的關(guān)系100-56-1011-1516-20010302040605020 輸血量MOF發(fā)生率 (%)p 36.5C PH 7.20 PLT 5萬 Fg 0.5-1.0g/L Hct 24%2006年2010年5 凝血因子應(yīng)用推薦：對于鈍器傷患者，如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出6、凝血酶原復(fù)合物和抗凝血酶 推薦：根據(jù)凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PCC）的說明書，我們建議只有在需要