《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件

1、2022/10/2婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤20212022/10/2婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021 目的和要求 掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。掌握子宮頸癌的處理、預(yù)防、預(yù)后及隨訪。 熟悉子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理及轉(zhuǎn)移途徑。熟悉子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）與子宮頸早浸癌的關(guān)系。 了解子宮頸癌的病因、流行病學(xué)及本病在普查、防治中的重要意義。 目的和要求 掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表Epidemiology-worldwide IncidenceEpidemiology-worldwide Incide通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降

2、了69%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代 3.89/10萬2008年 2.87/10萬 中等通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡55病因HPV感染性行為及分娩次數(shù)宮頸癌是目前人類所有癌癥中唯一病因明確的癌癥。病因HPV感染 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū) 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 新鱗柱交界柱狀上皮那8組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformation zone

3、） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域8組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移生育年齡高雌激原始鱗-柱狀交接部外移原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱鱗狀上皮化生外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱轉(zhuǎn)化區(qū) 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)

4、 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 新鱗柱交界柱狀上皮那15組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過程中受致癌因素的刺激15組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細(xì) 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN浸 潤 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV持 續(xù) HPV 細(xì) 胞 高17Precancerosis CINCervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變17Precancerosis 婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件19CIN分級(jí)CIN I 級(jí)輕度

5、異形(細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常）CIN II 級(jí)中度異形(細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞極性尚存）CIN III 級(jí)重度異形和原位癌(細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細(xì)胞擁擠、排列紊亂、無極性）19CIN分級(jí)CIN I 級(jí)輕度異形(細(xì)胞核增大，CIN I 級(jí) 1/3CIN I 級(jí) 1/3CIN II 級(jí) 2/3CIN II 級(jí) 2CIN III 級(jí) 全層CIN III 級(jí) 2323宮頸浸潤癌的形成CIN原位癌浸潤癌當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下的基底膜累及間質(zhì)

6、則形成宮頸浸潤癌。 宮頸浸潤癌的形成CIN原位癌浸潤癌宮頸癌宮頸癌宮頸癌宮頸癌婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件宮頸不典型增生與癌宮頸不典型增生與癌鱗狀細(xì)胞浸潤癌( 75-80% )大體形態(tài)：外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物，組織脆、易出血，常累及陰道，少侵犯宮旁，預(yù)后較好。鱗狀細(xì)胞浸潤癌( 75-80% )大體形態(tài)：外生型：息肉大體形態(tài)：內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長，常浸潤深部及宮頸旁組織，常累及宮旁組織，預(yù)后較差。潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，似火山口，預(yù)后差。4.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內(nèi)易轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。大體形態(tài)：內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長，常浸潤深部及宮頸旁組織，常組織病理（鏡

7、檢）原位癌：宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生異型性，未突破基底層。 病變累及宮頸腺體，但腺體基底膜完整，仍屬于宮頸原位癌范疇。組織病理（鏡檢）原位癌：宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生異型性，未突破基底層組織病理（鏡檢）鏡下早期浸潤癌：病變突破基底膜深度5mm，寬度7mm。宮頸浸潤癌：病變突破基底膜深度5mm,或淋巴管發(fā)現(xiàn)癌栓.組織病理（鏡檢）鏡下早期浸潤癌：病變突破基底膜深度5mm，分級(jí)根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視野的細(xì)胞分裂相數(shù)分為高分化，中分化，低分化。級(jí)別愈高，預(yù)后愈差。 級(jí)：高分化 級(jí)：中分化 級(jí)：低分化分級(jí)根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視野的細(xì)胞分裂相數(shù)分為高分化，病 理腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無特殊差異。病

8、 理腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無特殊差異。鏡檢腺癌：粘液腺癌 宮頸惡性腺瘤 鱗腺癌鏡檢腺癌：粘液腺癌35Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移35Route of metastasis一、直接蔓延轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：最常見。 沿陰道粘膜：由上向下。向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。向子宮體：較少見。轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：最常見。 轉(zhuǎn)移方式：淋巴道轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑一級(jí)組：宮旁、子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁 3.血性轉(zhuǎn)移：極少見。轉(zhuǎn)移方式：淋巴道轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑宮頸癌分期宮頸癌分期臨床分期：FIGO

9、分期法(臨床分期)I期：局限于宮頸IA期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤IA1 深度 3mm 水平擴(kuò)散7mmIA2 深度3且5mm水平擴(kuò)散7mm臨床分期：FIGO分期法(臨床分期)臨床分期：IB期：間質(zhì)浸潤深度達(dá)到或超過5mm，寬度超過7mmIB1 癌灶最大徑線4cmIB2 癌灶最大徑線4cm臨床分期：IB期：間質(zhì)浸潤深度達(dá)到或超過5mm，寬度超過7m臨床分期： FIGO分期法 II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3 IIA期：無宮旁侵潤 IIA 1 癌灶最大徑線4cm IIA 2 癌灶最大徑線4cm臨床分期： FIGO分期法臨床分期：FIGO分期法II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道

10、下1/3IIB期：有宮旁侵潤臨床分期：FIGO分期法臨床分期：FIGO分期法III期：累及陰道下1/3 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無功能III A期：腫瘤累及陰道下1/3，沒有 擴(kuò)展到骨盆壁臨床分期：FIGO分期法臨床分期：FIGO分期法III期: 累及陰道下1/3 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁 引起腎盂積水或腎無功能III B期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或引起腎盂積水或腎無功能臨床分期：FIGO分期法臨床分期：FIGO分期法IV期：腫瘤超出真骨盆范圍，或 侵犯膀胱或直腸黏膜IVA期：腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期：FIGO分期法Clinical stage （FIGO 2009）I期宮

11、頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線4cmClinical stage （FIGO 2009）I期宮頸II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能 IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功

12、能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinical stage（FIGO 2009）II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 484849Clinical manifestationI A期一般無癥狀I(lǐng) B 期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征49Clinical manifestationI A期一般三階梯診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 宮頸活檢三階梯診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏染色及分類篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏染色及分

13、類TCT液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT液基薄層細(xì)胞學(xué)53TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC :不典型鱗狀細(xì)胞AGC :不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變53TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC :不典型鱗狀細(xì)胞54HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)16、18型54HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）55子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1. 碘試驗(yàn) 2. 陰道鏡檢查55子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法2006ASCCP名詞

14、的定義陰道鏡: 指在應(yīng)用3%-5%的乙酸溶液及復(fù)方碘溶液后，用陰道鏡檢查宮頸、陰道，某些病例中檢查外陰；可同時(shí)對(duì)可疑瘤變的病變獲得陰道鏡直接活檢。2006ASCCP名詞的定義陰道鏡: 指在應(yīng)用3%-5%的乙陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)CIN陰道鏡圖象特征-白色上皮CIN陰道鏡圖象特征-白色上皮婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件宮頸錐形切除連續(xù)切片宮頸錐形切除連續(xù)切片62其他檢查血液學(xué)檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT62其他檢查血液學(xué)檢查膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡63Differential Diagnosis1.子宮頸良

15、性病變：柱狀上皮異位、息肉、內(nèi)異癥、結(jié)核潰瘍2.子宮頸良性腫瘤：肌瘤3.子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性癌63Differential Diagnosis1.子宮頸良64CIN的治療CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)?？捎米茻ê湾F切術(shù)。64CIN的治療CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口 宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū) 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的 新鱗柱交界柱狀上皮那婦產(chǎn)科學(xué)溫

16、醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2021課件子宮頸錐形切除術(shù)冷刀錐切（CKC）子宮頸錐形切除術(shù)冷刀錐切（CKC）宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）處理根據(jù)臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。處理根據(jù)臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個(gè)體71保留生育功能的治療方法IA1期：子宮頸錐形切除術(shù)IA2IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除71保留生育功能的治療方法IA1期：子宮頸錐形切除術(shù)72不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子

17、宮切除術(shù)IA1期+LVSI(+) IA2：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆清IB1、 IIA1:廣泛性子宮切除術(shù)及盆清,必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣IB2、 IIA2：廣泛性子宮切除術(shù)及盆清和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)72不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宮切放射治療：部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者；全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。放射治療：部分IB2期、 IIA2期、IIBIVA期患者74Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療74Radiation th

18、erapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放75Chemotherapy化療對(duì)延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物。卡鉑、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。75Chemotherapy化療對(duì)延長生存期或提高生活質(zhì)量有767677Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程77Prevention病因明確78關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果59.5年。FDA