嚴重心律失常基層緊急處理課件

1、嚴重心律失常的基層緊急處理專家共識與實踐嚴重心律失常的基層緊急處理專家共識與實踐嚴重心律失常的特點有心電監(jiān)護條件醫(yī)護人員都會遇到嚴重心律失常嚴重心律失常是危重癥致死或者臨終的最后表現(xiàn)?；鶎佑斜O(jiān)護還要有嚴重心律失常應急反應的能力權衡效益與風險是永恒的主題（有為和有所不為）嚴重心律失常的特點有心電監(jiān)護條件醫(yī)護人員都會遇到嚴重心律失常例1：男，74Y,胸痛伴氣喘半天，BP70/50mmHg,spO265%入急診即時心電圖：嚴重心律失常緊急處理的重要性例1：男，74Y,胸痛伴氣喘半天，BP70/50mmHg,s例：室速室撲BP74/38mmHg，spO278%，電復律：同步雙相100J BP104/5

2、8mmHg，spO290%例：室速室撲BP74/38mmHg，spO278%，2013年5月中國專家首次推介心律失常緊急處理原則1.首先識別和糾正血液動力學障礙2.其次糾正與處理基礎疾病和誘因 3.衡量獲益與風險4.兼顧治療與預防心律失常緊急處理的總體原則2013年5月中國專家首次推介心律失常緊急處理原則心律失常緊血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學不穩(wěn)定時：1、不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。2、嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。3、對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。4、電復律不能糾正或

3、糾正后復發(fā)，需兼用藥物。5、心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。血液動力學相對穩(wěn)定者，根據臨床癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略，必要時可觀察。 血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)： 例1：血液動力學差 急診ECG：下壁、廣泛前壁AMI，出現(xiàn)室速，急性左心衰，心源性休克，立即予同步直流電100J（雙相）復律，血液動力學改善 例1：血液動力學差 急診ECG：下壁、廣泛前壁AMI，出現(xiàn)例1：血液動力學尚可：男,65歲，胸悶、心悸1h,Bp95/55mmHg, spO290%,既往有類似發(fā)作史數次,急診識別:室性心動過速,血液動力學尚可例1：血液動力學尚可：男,65歲，胸悶、心悸1h,B

4、p95/20min后心電監(jiān)護如下：恢復竇性心律，癥狀緩解20min后心電監(jiān)護如下：恢復竇性心律，癥狀緩解心律失常病因誘因不同，處理策略有所不同。病因明確者，在緊急抗心律失常同時應兼顧基礎病救治 。（如ECG高度ACS可能，立即同時予阿司匹林及波立維雙抗血小板等及PCI術前準備等）病因不明者或無明顯基礎疾病者，應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。適當心理干預消除患者緊張情緒； 心律失常病因誘因不同，處理策略有所不同。有可能的誘因例:胸悶、氣喘半天， spO290%,，Bp112/38（55）mmHg，原有CRF，酸中毒、高鉀，先血液凈化（去除誘因），心律失常隨后糾正有可能的

5、誘因例:胸悶、氣喘半天， spO290%,，Bp11擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時機安排去導管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預防急性心肌梗死伴心律失常時急診決策擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫急性心肌梗死伴心律失常時急AMI室顫搶救實例：入急診室過床時突發(fā)意識喪失：監(jiān)護儀示室顫，立即CPR+除顫（后診斷下璧AMI，緊急PCI后康復AMI室顫搶救實例：入急診室過床時突發(fā)意識喪失：監(jiān)護儀示室顫對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益維持生命采用較

6、為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成絀急診醫(yī)師在急危重癥面前要有所為，有所不為！對危及生命的心律失常：心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。根本措施包括：加強基礎疾病的治療控制誘發(fā)因素結合病情確定是否繼續(xù)抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后監(jiān)護觀察（ICU,CCU）心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。根本措簡要病史詢問（特別誘因、基礎?。攸c體檢床旁快速心電圖記錄（血液動力學允許），重點注意：心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長，P、QRS波是否相

7、關 決定是否在急診是立即終止心律失常或者一般改善癥狀治療。簡要病史詢問（特別誘因、基礎?。攸c體檢1、有無血流動力學障礙？ （意識不清？低血壓？休克？心肌缺血癥狀？急性心衰？）2、是哪一種心律失常？ 3、是否伴有器質性心臟??？4、是否存在心肌缺血或心功能不全？5、是否存在誘發(fā)因素？電解質紊亂？低血鉀？血氣和酸堿平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等） 心律失常的急診診療思路1、有無血流動力學障礙？ 心律失常的急診診療思路根據基礎病、心功能、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用

8、另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動或其它頑固性心律失常處理時才考慮。根據基礎病、心功能、心律失常性質選擇抗心律失常藥物?；鶎游Ｖ匕Y常見心律失常與處理基層危重癥常見心律失常與處理任何原因造成的交感神經興奮性增加都可產生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當竇性心動過速極少見竇性心動過速的原因任何原因造成的交感神經興奮性增加都可產生竇性心動過速竇性心動在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“

9、正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正特指房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別室上性心動過速概述特指房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性迷走神經刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好壓迫眼球壓迫頸動脈竇 激咽部致惡心 室上性心動過速處理迷走神經刺激：發(fā)作后的第一

10、治療措施，越早使用越好室上性心動過腺苷：6mg，快速彈丸式靜注，無效數分鐘后可再給12mg.維拉帕米：5mg稀釋后5分鐘內注入，無效15分鐘后可再給5mg。不能用于預激和心衰.普羅帕酮：我國使用廣泛，1mg/kg稀釋后5分鐘內注入，無效10分鐘后可再給相同劑量，最大累計劑量210mg.以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室上性心動過速的藥物治療腺苷：6mg，快速彈丸式靜注，無效數分鐘后可再給12mg.室嚴重心律失?；鶎泳o急處理課件男,16y，心悸1天，原“先心病，心功不全”，急診ECG預激可能器質性心臟病室上速的胺碘酮復律男,16y，心悸1天，原“先心病，心功不全”，急診ECG預激如一般

11、迷走神經刺激無效；藥物過敏、無效、臨產孕婦，可試用食管室上速藥物和電復律有禁忌時如一般迷走神經刺激無效；藥物過敏、無效、臨產孕婦，可試用食管 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀急診處理的目的急性房顫發(fā)作的處理原則 急診處理的目的急性房顫發(fā)作的處理原則根據癥狀確定治療策略對于大多數患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復患者的竇性節(jié)律房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制房顫的處理不合并心衰、低血壓或預激：阻滯劑：美托洛爾 5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可

12、以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動或撲動：控制心室率不合并心衰、低血壓或預激：心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮： 靜脈負荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰：心房顫動或撲動：控制心室率合并心衰：洋地黃制劑：-去乙酰毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質，以防因低血鉀造

13、成洋地黃中毒心房顫動室率控制的藥物應用合并心衰：心房顫動室率控制的藥物應用與常規(guī)電復律基本相同，取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護電極片，確保除顫器同步性能術前最好能得到一些基本數據：如化驗指標（特別是血鉀）使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達唑侖等，使患者達到入睡即可 直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。推薦復律前給予胺碘酮。但若血液動力學狀態(tài)不允許，應即刻復律 放電電量：雙相波可從100J開始，無效逐漸加量，可加到200J，單相波可從150J開始，逐漸加至300J轉復后注意呼吸房顫電復律與常規(guī)電復律基本相同，取得家屬簽字同意房顫電復律心房撲動的總體治療原則與心房顫動基本相同心房撲動的抗凝原則與心房顫動完全相

14、同心房撲動的心室率的控制要困難一些心房撲動電復律所需的電量可能比較小少數患者的陣發(fā)房撲可用食管調搏終止，但所給的頻率要超過房撲F波至少20次/分（350次/分左右）開始。 心房撲動心房撲動的總體治療原則與心房顫動基本相同心房撲動 室早、短陣室速 室早、短陣室速原發(fā)病，誘因的處理。放在首位心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質紊亂，低氧等內環(huán)境紊亂室早若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室早，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。室早、短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位室早、短陣室速的處理使用抗心律失常藥的目標并非

15、使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用不合并有器質性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈靜脈使用抗心律失常藥進行急診治療 室早的處理適可而止使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動在急診情況下的診斷： 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮 12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖，主要尋找室房分離證據。 不要求作出十分精確的診斷，如果有困難，則以“寬QRS波心動過速”診斷即可心律失常緊急處理專家共識血流動力學穩(wěn)定的寬QRS波心動過速心律失常緊急處理專家共識血流動力學穩(wěn)定的寬Q

16、RS波心動過速首先判斷血液動力學狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律。使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若緊急無法判斷，不要求精確診斷，按照室性心動過速處理。寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學狀態(tài)。寬QRS波心動過速的治療 有癥狀的持續(xù)單形性心動過速，可以首先考慮同步直流電復律與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J) 處

17、理步驟血流動力學穩(wěn)定的單形性心動過速 處理步驟血流動力學穩(wěn)定的單形性心動過速嚴重心律失?；鶎泳o急處理課件也可首先用抗心律失常藥-胺碘酮 胺碘酮用法：負荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。需要時10-15分鐘后可重復150mg靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內用藥一般1200mg最高不超過2000mg不建議使用利多卡因處理步驟血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速處理步驟血流動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速男，65歲，胸悶、頭暈1h,Bp95/55mmHg spO290%，既往有類似發(fā)作史，急診識別：室性心動過速速

18、，血液動力學尚可男，65歲，胸悶、頭暈1h,Bp95/55mmHg spO2多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變室顫血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 多形性室速尖端扭轉性室速持續(xù)發(fā)作尖端扭轉性室速持續(xù)發(fā)作發(fā)生獲得性長QT的危險因素 老年女性心臟疾病電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 發(fā)生獲得性長QT的危險因素 老年藥物

19、造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克立馬丁 阿司米唑抗感染藥金剛烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 紅霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 噴他瞇 施帕沙星 奎寧 SMZ 酮康唑 依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮 溴芐胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普魯卡因胺 奎尼丁 索他洛爾 多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾l Israpidine 尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥物造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英 非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀 克長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸

20、注 靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物長QT引起扭轉性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更 快頻率起搏 ） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌心律失常緊急處理專家共識長QT引起扭轉性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70多形性室速不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學不穩(wěn)定時及時電轉復多形性室速不伴QT延長的多形性室速合并器質性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導系統(tǒng)病變：比較常見內環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動過緩。醫(yī)源性心動過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應用心動過緩：病因學分析合并器質性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯心動過根據癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴重心動過緩持續(xù)：心肺復蘇，藥物基礎上行臨時起搏。緩慢性心律失常的治療根據癥狀和心電圖輕重決定處理方法：緩慢性心律失常的治療 嚴重心律失?；鶎泳o急處理課件嚴重心律失常基層緊急處理課件 基層床旁臨時心臟緊急起搏搶救緩慢心律失