ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解培訓(xùn)課件

1、ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解去甲腎上腺素交感神經(jīng)ACEI和ARB作用機理對比血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素 緩激肽 P物質(zhì) 腦腓肽 無活性碎片 其他AT受體 AT2 受體 AT1 受體 AT1 拮抗劑ARB腎素胃促胰酶組織蛋白酶G彈性酶CAGEtPA緊張肽ACE血管緊張素17血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡BK B2 受體 血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA血管完整性PAI-1AT(1-7) 受體肽鏈內(nèi)切酶ACE無活性肽2ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解去甲腎上腺素交感神經(jīng)ACEI和ARB作用機理對比血管緊張素

2、原 作用機制：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 作用機制：抑制循環(huán)和組織的ACE，使血管緊張素生成減少， 藥物特點：降壓作用明確，具有良好的靶器官保護和對糖、脂代謝無不良影響心血管事件預(yù)防作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）4ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 藥物特點：降壓作用明確，具有良好的靶器官保護和對糖、脂代謝血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）JNC7 2003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復(fù)發(fā)

3、心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動脈動脈硬化代謝綜合癥心房顫動（復(fù)發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿 ACEI臨床應(yīng)用指南：5ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）JNC7 2003ESC/ 類適應(yīng)證： 控制血壓（A） 適用于以下高血壓人群：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（2）合并左室功能不全的患者（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（4）合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者。(A)（一）ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證

4、： -高血壓合理用藥指南（2015）6ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 類適應(yīng)證：（一）ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 ： 利尿劑-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病蛋白尿/微量白蛋白尿ACEI：用于高血壓：The JNC 7 Report7ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 利尿劑-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是從階段A【前心衰 ( pre-HF ) 階段】

5、 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者） 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物（二）ACEI 用于心衰的適應(yīng)證：8ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率（二）ACEI 用于 全部階段 A、B、C、D 患者 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危險的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級患者（ I A） 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異常患者都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受（二）ACEI 用于心衰的適應(yīng)證：ACC/AHA 心衰指南-20059AC

6、EI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 （二）ACEI 用于心衰的適應(yīng)證：ACC/A 類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A） （三）ACEI 用于STEMI患者：適應(yīng)證：10ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 類適應(yīng)證：（三）ACEI 用于STEMI患者：適應(yīng)證： 盡早口服使用，從小劑量開始ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜

7、脈注射ACEI 大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用 ACEI 用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題：11ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 盡早口服使用，從小劑量開始ACEI 用于STEMI患者： 1、降低系統(tǒng)高血壓 尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降至130/80mmHg 尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降至125/75mmHg。 此時，ACEI（或血管緊張素受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。2、減少尿蛋白排泄 一般而言，蛋白尿較重時ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白3050。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即應(yīng)該應(yīng)用

8、ACEI。3、延緩腎損害進展 通過減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗驗證。 2005血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議 （四）ACEI的腎保護作用：12ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 1、降低系統(tǒng)高血壓（四）ACEI的腎保護作用：12ACE 類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）a 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、

9、接受了當前最佳的治療包括適當?shù)难苤亟ㄖ委煟褂肁CEI可作為一種選擇（B）（五）ACEI 用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病13ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 類適應(yīng)證：（五）ACEI 用于慢性冠心病和其他13ACE 禁忌證：血管性水腫、ACEI過敏，妊娠和雙側(cè)腎動脈狹窄為ACEI絕對禁忌證。以下情況慎用： （1）血鉀升高到6.0 mmol/l或血肌酐水平顯著升高265mol/L(3mg/dl)應(yīng)停用ACEI。 （2）輕度腎功能不全265mol/L(3mg/dl)或輕度高血鉀證（6.0 mmol/l）或有癥狀低血壓（收縮壓30%50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺

10、血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量 ,腎功能通常會改善 ， 不需要停用抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持抑制劑治療為宜。）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐265 mol/L患者應(yīng)用ACEI，尚有爭論。（2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕見）。 ADR及處理：20ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 肌酐上升過高（升幅30%50%）為異常反應(yīng)， 血管性水腫罕見，但有致命危險。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個月內(nèi)

11、。停用ACEI后幾小時內(nèi)消失。由于可能是致命性的 ,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫 ,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI 。 ADR及處理：21ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 血管性水腫 ADR及處理：21ACEI和ARB藥物臨床應(yīng) 胎兒畸形 妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過少、肺發(fā)育不良、胎兒生長延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無尿及新生兒死亡等。新近報道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。 ADR及處理：22ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 胎兒畸形 ADR及處理：22ACEI和ARB藥物臨床 （1）從小劑量開始，如能耐受，每37d將劑量翻

12、倍。 達到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用（證據(jù)級別1A）（2）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用。（證據(jù)級別1A） （3）ACEI一般與-受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。(1B) （4）起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。 ACEI臨床應(yīng)用要點：23ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 （1）從小劑量開始，如能耐受，每37d將 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為三類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）24ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為三類

13、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）25ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）25ACEI和ARB藥物臨巰基類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）半衰期經(jīng)腎代謝%標準給藥方案腎功衰時給藥卡托普利2h9512.525mg,tid6.2512.5mg,tid 卡托普利：口服迅速吸收，生物利用度約75%。也可靜脈注射一小時內(nèi)達血漿峰值濃度，起效快，作用時間短。適用于高血壓急癥食物可使其口服生物利用度減少25%30%，應(yīng)在飯前1小時左右用藥?？捎糜趦和哐獕汉托牧λソ?，1次0.3mg/kg，一日3次。26ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解巰基

14、類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）半衰期經(jīng)腎代謝%標準ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解培訓(xùn)課件 藥物名稱效能活性成分是否需轉(zhuǎn)化達峰時間是否受食物影響排泄適應(yīng)癥用法用量備注貝那普利強效長效否1.5h是腎各型血壓高10-40mg1-2次/日充血性心力衰竭患者2.5-20mg1次/日依那普利持久是（肝臟酯酶水解）1h(3-4h)否腎原發(fā)高血壓初始5-10mg1次/日維持10-20mg最大40mg與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)（服用利尿劑時應(yīng)提前2-3天停用）腎性高血壓初始5mg或以下1次/日心力衰竭初始2.5mg根據(jù)耐受情況5-20mg1-2次/日賴諾普利緩慢長效否7h否腎原發(fā)性及腎性血

15、壓高和充血性心力衰竭5-40mg1次/日，最大1日80mg雷米普利強效長效是（肝代謝）2-4h否（同一時間服用）腎原發(fā)性高血壓2.5-10mg1次/日晨服與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)（服用利尿劑時應(yīng)提前2-3天停用）1.25-10mg1次/日非糖尿病腎病急性心肌梗死發(fā)作后的2-9天之后出現(xiàn)的心力衰竭1.25-5mg1次/日咪達普利持久否2h否腎原發(fā)性血壓高和腎實質(zhì)性病變血壓高5-10mg1次/1日與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)培哚普利強效長效是（肝轉(zhuǎn)化）1h（3-4h）是（清晨餐前）腎高血壓和充血性心力衰竭4-8mg1次/1日羧基類28ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 藥物名稱效

16、能活性成分是否需轉(zhuǎn)化達峰時間是否受食物影響排泄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）磷酸基類半衰期經(jīng)腎代謝%標準給藥方案腎功衰時給藥福辛普利12h501040 mg, qd 1040 mg, qd福辛普利：為強效、長效ACEI，較卡托普利強3倍。用于高血壓，心力衰竭。肝、腎功能不全者對本藥清除無影響。用法：口服，1日1次1040mg，最大劑量不超過80mg。注意：與利尿劑合用可引起首劑低血壓反應(yīng)。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質(zhì)血癥和血鉀增高。肝腎功能不全及老年患者不需減量。兒童不推薦使用。29ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）磷酸基類半衰期經(jīng)腎代謝%標 作

17、用機制：阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1 更充分有效地阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴留與組織重構(gòu)作用。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）30ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 作用機制：阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1 更充分有 藥物特點：降壓作用明確，可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈?。┗颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率和高血壓心血管事件危險血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效一般不引起刺激干咳，持續(xù)治療依從性高。31ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 藥物特點：降壓作用明確，可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中 A

18、RB的降壓效應(yīng)的發(fā)揮是通過雙重機制實現(xiàn)的,即通過抑制AII系統(tǒng)中的AT1受體及刺激AT2受體. 1.通過與AT1受體結(jié)合,完全阻斷AngII的直接收縮血管作用(包括非ACE途徑生成的AII),降低外周血管阻力;2.通過激活A(yù)T2,可以通過內(nèi)皮細胞來源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導(dǎo)血管擴張劑NO的生成;3.通過抑制醛固酮的分泌,抑制腎小管的水鈉的重吸收,使血壓下降;4.通過抑制AII的促血管平滑肌細胞,心肌細胞的增殖作用,防止血管壁增厚和心肌肥厚;5.通過拮抗AII的血管交感神經(jīng)興奮的作用,抑制中樞或外周交感神經(jīng)系統(tǒng)。 ARB在高血壓治療中的作用：32ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 A

19、RB的降壓效應(yīng)的發(fā)揮是通過雙重機制實現(xiàn)的,即通過抑制 1.ARB治療慢性收縮性心衰是有效的,顯著降低心血管病死亡和病殘,但是未證實相當于或是優(yōu)于ACEI,因此作為心力衰竭的二線藥物的地位得到確立.2.ARB可以用于不能耐受ACEI的患者. ARB在心力衰竭治療中的應(yīng)用：33ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 1.ARB治療慢性收縮性心衰是有效的,顯著降低心血管病 1.血流動力學(xué)作用:能擴張出球小動脈入球小動脈,降低球內(nèi)高壓.2.減少蛋白尿:AngII能改變腎小球濾過膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)的通透性,ARB可以改善腎小球濾過膜選擇通透性.3.ARB還可以抑制細胞增殖,肥大,減少腎小球細胞外

20、基質(zhì)蓄積.4.促進尿酸的排泄,降低血尿酸水平.流行病學(xué)研究提示,血尿酸升高是心衰,冠心病,糖尿病患者心血管事件發(fā)生的先兆. ARB在腎臟疾病中的應(yīng)用：34ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 1.血流動力學(xué)作用:能擴張出球小動脈入球小動脈,降低球ARB和ACEI在腎臟的作用的比較參數(shù)ARBACEI蛋白尿尿酸腎小球濾過率高鉀血癥血壓下降A(chǔ)T2受體刺激緩激肽水平AngII水平35ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解ARB和ACEI在腎臟的作用的比較參數(shù)ARBACEI蛋白尿尿 1.ARB在糖尿病腎病中,除了降低球內(nèi)壓,改善濾過膜的通透性以外,目前突破性研究顯示，血管緊張素本身可造成腎小球足突

21、細胞的形態(tài)改變，促進足突細胞凋亡，使之數(shù)量下降（足突細胞越少，蛋白尿就越多）,ARB在糖尿病恰可阻斷這一過程，從而改善足突細胞的功能，減少蛋白尿。2.ARB預(yù)防型糖尿病的可能機制有：改善胰島血流、增強胰島素敏感性、減少肝臟胰島素的清除以及促進脂肪細胞分化。ARB可促進大脂肪細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾≈炯毎?，因為小脂肪細胞對胰島素無抵抗，因此增加了胰島素受體的數(shù)量，從而進一步增加胰島素的敏感性。2 型糖尿病合并高血壓并伴有微量蛋白尿或臨床蛋白尿者,應(yīng)首選ARB類藥物治療;如果一類藥物不能耐受,可選擇另一類代替。 ARB在糖尿病中的應(yīng)用：36ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 1.ARB在糖尿病腎病中,

22、除了降低球內(nèi)壓,改善濾過膜的通禁忌證：同ACEI 不良反應(yīng)：暈眩、頭痛、高鉀血癥。罕見的不良反應(yīng)有首劑直立性低血壓、皮疹、腹瀉、消化不良、肝功能異常、肌痙攣、肌痛、背痛、失眠、血紅蛋白降低、腎功能損傷、咽炎和鼻塞等。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）37ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解禁忌證：同ACEI 不良反應(yīng)：暈眩、頭痛、高鉀血癥。罕見的不 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為二類血管緊張素受體拮抗劑（ARB）38ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 常用各種藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為二類血管緊張素受體拮抗劑（聯(lián)苯四唑類： 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）半衰期經(jīng)腎代謝%經(jīng)糞便代謝%標準給

23、藥方案氯沙坦4-6h356550100 mg/d 纈沙坦7h138780160 mg/d 厄貝沙坦12-20h2080150300 mg/d坎地沙坦9-13h3367416 mg/d 39ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解聯(lián)苯四唑類： 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）半衰期經(jīng)腎 藥物名稱作用是否在體內(nèi)活化達峰時間是否受食物影響排泄適應(yīng)癥用法用量備注氯沙坦強效是1h(3-4h)否糞便原發(fā)性高血壓和高血壓合并腎病50mg1次/日降壓的同時能維持腎小球濾過率，增加腎血流量與排鈉，減少尿蛋白。還可增加尿酸、尿素排泄，這一作用為氯沙坦所特有。氯沙坦無劑量依賴性血壓下降。纈沙坦平穩(wěn)持久否2-4h否（同一時間）糞便輕、中度原發(fā)性高血壓80mg1次/日最大160mg存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點，臨床治療高血壓時應(yīng)當關(guān)注這種特性。厄貝沙坦平穩(wěn)持久否1.5-2h否糞便高血壓合并2型糖尿病或腎功能損害150mg1次/日老人初始75mg坎地沙坦平穩(wěn)持久否3-4h否糞便原發(fā)性高血壓4-8mg1次/日最大12mg存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點，臨床治療高血壓時應(yīng)當關(guān)注這種特性。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）40ACEI和ARB藥物臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識講解 藥物名稱作用是否在