主動脈夾層的護理查房(專業(yè)技術(shù))課件

1、主動脈夾層病人護理查房心胸外科2015年4月23日1行業(yè)技術(shù)主動脈夾層病人護理查房心胸外科1行業(yè)技術(shù)Company Logo病人基本資料 姓名：劉xx 性別：女性 年齡：46歲 職業(yè)：務(wù)農(nóng) 籍貫：衡陽 入院時間： 2015-2-28 以“高血壓病，3級”入住心血管內(nèi)科 2015-3-2 因CTA檢查發(fā)現(xiàn)主動脈夾層轉(zhuǎn)入胸外科2行業(yè)技術(shù)Company Logo病人基本資料 病例介紹主訴：反復(fù)頭痛2年，加重3天入科體查：T36.8 ，HR98次/分，R21次/分，左上肢BP182/106mmHg，右上肢BP101/62mmHg聽診胸骨左緣第3-4肋間可聞舒張期雜音，傳導(dǎo)至心尖區(qū) 3行業(yè)技術(shù)病例介紹主

2、訴：反復(fù)頭痛2年，加重3天3行業(yè)技術(shù)輔助檢查： 1主動脈CTA提示：（1）符合主動脈夾層（主動脈瓣及雙側(cè)髂總），左側(cè)鎖骨下動脈受累（2）升主動脈動脈瘤 2心臟超聲：升主動脈顯著增寬，左心輕度增大，左心室壁增厚4行業(yè)技術(shù)輔助檢查：4行業(yè)技術(shù)病例介紹既往史：既往有“慢性胃炎”病史入科診斷：1、主動脈夾層（主動脈瓣至雙側(cè)髂總），左側(cè)鎖 骨下動脈受累; 2、升主動脈動脈瘤； 3、高血壓病3級 極高危組； 4、慢性胃炎。類別收縮壓舒張壓高血壓 140901級高血壓（輕度） 140159 9099 2級高血壓（中度） 160179100109 3級高血壓（重度） 1801105行業(yè)技術(shù)病例介紹既往史：既往

3、有“慢性胃炎”病史類別收縮壓舒張壓高血壓診療經(jīng)過 時間項目 3月2日10：003月3日15:003月3日23:203月4日03:003月4日07：00神志清楚麻醉未醒清楚清楚生命體征T（0C）36.83536.937.1HR（次/分）98969086BP（mmHg）182/10692/52112/62106/60CVP（cmH2O）1061213實驗室檢查血氣結(jié)果血氣結(jié)果癥狀及體征主訴胸部疼痛，緊張、焦慮治療止痛、控制血壓、心率、心理護理在全麻插管體外循環(huán)下行Bentall手術(shù)保暖、補鉀、糾酸、穩(wěn)定循環(huán)、擴容術(shù)后7，2/3h入量：1780ml 出量：1680ml心包、縱膈引流量：150ml6行

4、業(yè)技術(shù)診療經(jīng)過 時間3月2日3月3日15:003月3日2診療經(jīng)過 時間項目 3月4日07:173月4日11:103月4日12：003月4日13:003月4日14:20神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài) 左 ：右瞳孔 mm：mm 遲鈍：遲鈍 2 = 2消失：消失 3 = 3生命體征HR（次/分）136112132室顫BP（mmHg）158/92128/7776/55CVP（cmH2O）1625實驗室檢查血氣結(jié)果血氣結(jié)果PO285mmHg血氣結(jié)果癥狀及體征患者躁動，人機對抗SPO290%持續(xù)氣道高壓報警SPO296%患者全身濕冷治療予嗎啡、丙泊酚鎮(zhèn)靜予鎮(zhèn)靜、重置氣管插管利尿、鼻飼溫開水，

5、停用丙泊酚予保暖、強心、利尿、糾酸、擴容非同步電除顫一次7行業(yè)技術(shù)診療經(jīng)過 時間3月4日07:173月4日11:1診療經(jīng)過 時間項目3月4日14:223月4日22:003月5日07:003月5日13:203月5日19:003月5日23:00神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)？清楚 左 ：右瞳孔 mm：mm遲鈍：遲鈍 2 ： 2靈敏：靈敏 2 ： 2生命體征T（0C）36.839.237.5HR（次/分）11599959892BP（mmHg）90/52118/62115/60CVP（cmH2O）1415實驗室檢查血氣結(jié)果正常癥狀及體征訴胸部疼痛治療順利拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧予酒精擦浴、間斷藥物止痛術(shù)后第一天入量總

6、結(jié)：2895ml 出量總結(jié)：2530ml心包、縱膈引流量：250ml8行業(yè)技術(shù)診療經(jīng)過 時間3月4日14:223月4日3月5日診療經(jīng)過 時間項目3月7日14:203月8日3月9日3月11日癥狀及體征訴胸部疼痛緩解訴腹脹，術(shù)后五日未解大便，精神欠佳患者情緒不穩(wěn)定，易激惹，醫(yī)從性差，夜間睡眠差主訴右手第3、4、5指麻木，關(guān)節(jié)無紅腫，肌力、肌張力正常治療醫(yī)生拔除心包、縱膈引流管予灌腸，口服緩瀉劑，轉(zhuǎn)回病房治療予草酸艾司西酞普蘭片、奧氮平片口服予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動術(shù)后第二天心包、縱膈引流量：100ml術(shù)后第三天心包、縱膈引流量：50ml9行業(yè)技術(shù)診療經(jīng)過 時間3月7日14:203月8日3月9

7、日診療經(jīng)過 時間項目3月13日3月16日3月20日3月23日癥狀及體征患者夜間睡眠改善患者神志清楚，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療訴手指麻木感減輕，但未完全緩解治療停多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油組液體泵入，拔深靜脈置管醫(yī)生予傷口拆線出院10行業(yè)技術(shù)診療經(jīng)過 時間3月13日3月16日3月20日3月23日護理診斷術(shù)前護理診斷術(shù)后護理診斷11行業(yè)技術(shù)護理診斷術(shù)前護理診斷術(shù)后護理診斷11行業(yè)技術(shù)術(shù)前護理診斷 潛在并發(fā)癥 血管破裂 疼痛 與主動脈壁中層撕裂有關(guān) 組織灌注不足 與血液渦流、血管真腔狹 窄有關(guān) 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及手術(shù)費用有關(guān) 知識缺乏 缺乏主動脈夾層手術(shù)的相關(guān) 知識 術(shù)前護理診斷12行業(yè)技術(shù)術(shù)前護

8、理診斷 術(shù)前護理診斷12行業(yè)技術(shù)術(shù)前護理診斷一、潛在并發(fā)癥 血管破裂預(yù)期目標(biāo)：患者病情穩(wěn)定護理措施：1.嚴密監(jiān)測血壓；2.控制心率在6080次/分；3.絕對臥床休息；4.及時止痛；5.保持大便通暢；6.床旁備好急救藥品及物品。效果評價：患者未發(fā)生血管破裂13行業(yè)技術(shù)術(shù)前護理診斷一、潛在并發(fā)癥 血管破裂13行業(yè)技術(shù)二、疼痛 與主動脈壁中層撕裂有關(guān)（3月2日）預(yù)期目標(biāo)：能及時止痛護理措施：1.遵醫(yī)囑及時使用止痛藥物；2.協(xié)助其擺放舒適的體位；3.創(chuàng)作安靜舒適的住院環(huán)境；4.給予正確的心理安慰。效果評價：3月2日患者疼痛緩解 夜間能安靜入睡術(shù)前護理診斷14行業(yè)技術(shù)二、疼痛 與主動脈壁中層撕裂有關(guān)（3

9、月2日）術(shù)前護理診斷術(shù)前護理診斷三、組織灌注不足 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)（3月2日）預(yù)期目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)并積極處理護理措施：1.每4h觸摸并對比四肢動脈搏動強弱；2.觀察患者尿量，定期檢查腎功能；3.觀察有無腦灌注不良表現(xiàn)，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。效果評價：3月3日未發(fā)現(xiàn)其它組織灌注不足15行業(yè)技術(shù)術(shù)前護理診斷三、組織灌注不足 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)（術(shù)前護理診斷四、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及手術(shù)費用有關(guān)（3月2日）預(yù)期目標(biāo)：患者能安心接受手術(shù)護理措施：1.幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；2.協(xié)助家屬一起做好心理安撫工作；3.鼓勵家屬提供經(jīng)濟支持，讓患者后顧無憂；4.使患

10、者得到充分的休息。效果評價：3月3日患者能安心接受手術(shù)16行業(yè)技術(shù)術(shù)前護理診斷四、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及手術(shù)費用有關(guān)（3月2日術(shù)前護理診斷五、知識缺乏 缺乏主動脈夾層手術(shù)的相關(guān)知識（3月2日）預(yù)期目標(biāo)：患者能了解主動脈夾層的手術(shù)過程及術(shù)后注意事項護理措施：1.向患者講解主動脈夾層的手術(shù)流程；2.向患者講解術(shù)后注意事項，做好健康教育工作。效果評價：3月5日患者能配合術(shù)后的護理工作17行業(yè)技術(shù)術(shù)前護理診斷五、知識缺乏 缺乏主動脈夾層手術(shù)的相關(guān)知識（3術(shù)后護理診斷 1.心輸出量減少 2.水電解質(zhì)酸堿失衡 3.清理呼吸道無效 4.潛在并發(fā)癥 5.體溫過高 6.疼痛 7.活動無耐力 8.便秘 9.有受傷

11、的危險 10.睡眠形態(tài)紊亂 11.有皮膚完整性受損的危險術(shù)后護理診斷18行業(yè)技術(shù)術(shù)后護理診斷 心輸出量減少一、心輸出量減少 與術(shù)中出血、體外循環(huán)心肌細胞受損有關(guān)（3月3日23:20）預(yù)期目標(biāo)：尿量1ml/kg.h,CVP、血壓在正常范圍護理措施：1.密切觀察患者生命體征、尿量、CVP及出入水量。19行業(yè)技術(shù)心輸出量減少一、心輸出量減少 與術(shù)中出血、體外循環(huán)心肌細胞受心輸出量減少CVPBP臨床意義處理原則低低有效循環(huán)血量不足補充血容量高高循環(huán)負荷過重/外周阻力增大使用血管擴張藥或利尿藥高低心功能不全/容量相對過多強心、利尿、舒張血管高正常容量血管收縮/右心衰竭強心、利尿正常低CO低，容量相對不足

12、強心、升壓藥，少量輸血20行業(yè)技術(shù)心輸出量減少CVPBP臨床意義處理原則低低有效循環(huán)血量不足補心輸出量減少2.維持合適的動脈壓，術(shù)后控制動脈收縮壓100120mmHg，平均壓6075mmHg。21行業(yè)技術(shù)心輸出量減少2.維持合適的動脈壓，術(shù)后控制動脈收縮壓100心輸出量減少3.遵醫(yī)囑補充膠體。4.遵醫(yī)囑使用強心、利尿藥物。5.及時使用止血藥物，觀察心包、縱膈管引流量。效果評價：3月4日03:00 BP112/62mmHg，CVP12cmH2O，尿量1ml/kg.h22行業(yè)技術(shù)心輸出量減少3.遵醫(yī)囑補充膠體。22行業(yè)技術(shù)二、水電解質(zhì)酸堿失衡 與體外循環(huán)手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：能及時維持水電解質(zhì)酸堿平衡

13、 水電解質(zhì)酸堿失衡 項目時間酸堿度HCO3-（mmol/L）鈉離子（mmol/L）鉀離子（mmoL/L）乳酸（mmoL/L）BE（mmoL/L）3.3 23:207.32419.11503.17.0-6.53.4 02:007.48327.51483.51.23.53.4 13:007.17215.11495.27.7-11.923行業(yè)技術(shù)二、水電解質(zhì)酸堿失衡 與體外循環(huán)手術(shù)有關(guān)水電解質(zhì)酸堿失衡 水電解質(zhì)酸堿失衡護理措施:1.液體管理 術(shù)后應(yīng)嚴格控制液體輸入量 , 以“量出為入”為原則。 輸入量的控制應(yīng)使其達到臨床輕度脫水的程度。2、電解質(zhì)管理（1.）動態(tài)監(jiān)測出入水量及血清電解質(zhì)變化；24行業(yè)

14、技術(shù)水電解質(zhì)酸堿失衡護理措施:24行業(yè)技術(shù)水電解質(zhì)酸堿失衡（2.）術(shù)后血清鉀離子宜控制在4.05.0mmol/L，如發(fā)生低血鉀應(yīng)及時補鉀。 補鉀時應(yīng)注意 : 經(jīng)中心靜脈通道輸入。心電監(jiān)護。補鉀的速度適宜。及時判定補鉀效果。酸中毒伴有低血鉀時，應(yīng)先補鉀后糾酸 。效果評價：3月5日13:20以后患者血氣結(jié)果維持正常25行業(yè)技術(shù)水電解質(zhì)酸堿失衡25行業(yè)技術(shù)清理呼吸道無效三、清理呼吸道無效 與全麻氣管插管、術(shù)后傷口疼痛不敢咳嗽有關(guān)（3月4日）預(yù)期目標(biāo)：患者痰液減少，能有效咳嗽咳痰護理措施：1.及時拍背吸痰；2.指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰； 3.予抬高床頭30-45度；4.按醫(yī)囑使用抗生素、化痰藥；5.積極止

15、痛；6.必要時行痰細菌培養(yǎng)。效果評價：3.11患者痰液減少，雙肺呼吸音清26行業(yè)技術(shù)清理呼吸道無效三、清理呼吸道無效 與全麻氣管插管、術(shù)后傷潛在并發(fā)癥四、潛在并發(fā)癥:出血、感染、低心排、急性腎衰、應(yīng)激性胃潰瘍預(yù)期目標(biāo)：能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（一）潛在并發(fā)癥：出血護理措施：1.嚴密觀察引流液的量、顏色，注意有無活動性出血；2.保持引流管通暢；3.定期檢查凝血功能。4.注意抗凝藥物不良反應(yīng)。27行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥四、潛在并發(fā)癥:出血、感染、低心排、急性腎衰、應(yīng)激潛在并發(fā)癥（二）潛在并發(fā)癥：感染 1.注意無菌操作規(guī)程，及時合理使用抗生素，預(yù)防移植血管的感染。 2.注意手衛(wèi)生消毒，預(yù)防交叉感染； 3.

16、加強肺部體療，預(yù)防肺部感染。28行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥（二）潛在并發(fā)癥：感染 28行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥（三）潛在并發(fā)癥：低心排1.若患者出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷、HR、BP、CVP 、尿量減少，提示可能出現(xiàn)低心排綜合征。 2.遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物，增強心肌收縮力；使用血管擴張劑，減輕心臟后負荷。 3. 觀察藥物使用的效果。 4. 補充血容量。 29行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥（三）潛在并發(fā)癥：低心排29行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥（四）潛在并發(fā)癥：急性腎衰1.嚴密觀察尿量、顏色、性質(zhì)；2.定期復(fù)查腎功能；3.穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)，保證腎臟供血供氧。30行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥（四）潛在并發(fā)癥：急性腎衰30行業(yè)技術(shù)潛

17、在并發(fā)癥（五）潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性胃潰瘍1.密切觀察患者有無胃痛、嘔血、便血等應(yīng)激性胃潰瘍的表現(xiàn)。2.指導(dǎo)清淡、易消化飲食；3.遵醫(yī)囑使用護胃藥物。效果評價：患者術(shù)后未發(fā)生上述并發(fā)癥31行業(yè)技術(shù)潛在并發(fā)癥（五）潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性胃潰瘍31行業(yè)技術(shù)體溫過高五、體溫過高 與術(shù)后炎癥組織吸收有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體溫保持在正常范圍內(nèi)護理措施:1.密切監(jiān)測體溫變化；2.室內(nèi)保持適宜的溫濕度；3.體溫超過38時，應(yīng)采取預(yù)防性降溫措施；4.體溫超過38.5時，可予物理降溫和藥物降溫。效果評價：3月5日23:00 T37.5 3月5日19:00 T39.2oC32行業(yè)技術(shù)體溫過高五、體溫過高 與術(shù)后炎癥組織吸收有

18、關(guān)3月5日19六、疼痛 與手術(shù)傷口、慢性胃炎有關(guān)（3月5日19:00）預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕，能安靜入睡護理措施:1.避免疼痛的誘發(fā)因素；2.必要時通知醫(yī)生給予止痛藥物；3.給予提供干凈的床單位，采取舒適臥位；4.指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵；5.給予及時的心理安慰。效果評價：3.7 患者訴疼痛緩解疼痛33行業(yè)技術(shù)六、疼痛 與手術(shù)傷口、慢性胃炎有關(guān)（3月5日19:00）疼活動無耐力七、活動無耐力 與進食少、長期臥床、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)（3月8日）預(yù)期目標(biāo)：患者活動量逐漸增加護理措施：1.制定合理的活動計劃；2.逐步增加患者活動量；3.指導(dǎo)患者活動時避免牽拉傷口，必要時使用止痛藥；4.加強營養(yǎng)。效果

19、評價：3月13日患者能下床活動34行業(yè)技術(shù)活動無耐力七、活動無耐力 與進食少、長期臥床、術(shù)后傷口疼痛八、便秘 與手術(shù)后半流質(zhì)飲食及長期臥床有關(guān)（3月8日）預(yù)期目標(biāo)：患者保持大便通暢護理措施：1.告知患者多食蔬菜水果；2.告知患者適當(dāng)飲水；3.及時通知醫(yī)生給予排便藥物；4.指導(dǎo)養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。效果評價：3.9患者已解大便便秘35行業(yè)技術(shù)八、便秘 與手術(shù)后半流質(zhì)飲食及長期臥床有關(guān)（3月8日）便秘3有受傷的危險九、有受傷的危險 與患者情緒異常、缺乏自我控制的能力有關(guān)（3月9日）預(yù)期目標(biāo)：患者配合治療、不發(fā)生意外事故護理措施：1.密切關(guān)注患者的情緒變化；2.嚴格交接班，做好防跌倒、防燙傷、防走失的

20、相關(guān)預(yù)防措施；3.加強心理護理；4.指導(dǎo)家屬24小時陪護，多和患者交流；5.遵醫(yī)囑用藥。效果評價：住院期間患者未發(fā)生意外事故36行業(yè)技術(shù)有受傷的危險九、有受傷的危險 與患者情緒異常、缺乏自我控制的睡眠形態(tài)紊亂十、睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境陌生、精神緊張焦慮、傷口疼痛有關(guān)（3月9日）預(yù)期目標(biāo)：建立規(guī)律的作息時間，提高睡眠質(zhì)量護理措施：1.盡量減少或消除影響患者睡眠的因素；2.建立規(guī)律的活動和休息時間表；3.保持病房安靜、舒適；4.及時減輕傷口疼痛；5.減輕患者緊張焦慮情緒；6.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。效果評價：3月13日 患者作息規(guī)律 夜間睡眠可持續(xù)7小時以上37行業(yè)技術(shù)睡眠形態(tài)紊亂十、睡眠形態(tài)紊亂

21、 與環(huán)境陌生、精神緊張焦慮、傷有皮膚完整性受損的危險十一、有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、病情不穩(wěn)定禁止翻身有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無皮膚受損護理措施：1.床頭懸掛壓瘡高危標(biāo)識。2.保持床單位整潔，保持皮膚干潔。3.加強營養(yǎng)。4.抬高臀部，骶尾部放氣墊圈。5.待病情穩(wěn)定后及時翻身。效果評價：患者住院期間未發(fā)生壓瘡38行業(yè)技術(shù)有皮膚完整性受損的危險十一、有皮膚完整性受損的危險 與長期疑難問題討論問題一：針對該患者3月4日11:10發(fā)生的病情變化 ，我們怎樣判斷？怎樣處理？怎樣預(yù) 防？ 時間項目 3月4日07:173月4日10：303月4日11:103月4日11：40神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜

22、狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài) 左 ：右瞳孔 mm：mm 遲鈍：遲鈍 2 = 2生命體征HR（次/分）110136112BP（mmHg）101/59158/92128/77血氣結(jié)果PO272mmHgPO285mmHg癥狀及體征患者躁動人機對抗SPO297%呼吸頻率15-22次/分氣道壓18-55cmH2OSPO290%呼吸頻率35-45次/分氣道壓38-55cmH2OSPO296%39行業(yè)技術(shù)疑難問題討論問題一：針對該患者3月4日11:10發(fā)生的病情變疑難問題討論問題二：該患者3月4日22：00到3月5日6：00的神志狀態(tài)該怎樣判斷？ 時間項目 3月4日07:173月4日11:103月4日12：003月4日14:203月4日22:003月5日07:00神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài)？清楚 左 ：右瞳孔 mm：mm 遲鈍：遲鈍 2 = 2遲鈍：遲鈍 2 = 2遲鈍：遲鈍 2 = 2消失：消失 3 = 3遲鈍：遲鈍 2 = 2靈敏：靈敏 2 = 2生命體征HR（次/分）112室顫10199BP（mmHg）128/77102/60118/62鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）5分6分6分6分治療予嗎啡、丙泊酚鎮(zhèn)靜予丙泊酚、維庫溴銨鎮(zhèn)靜 停用丙泊酚非同步電除顫一次任何刺激均無睜眼反應(yīng)疼痛刺激時