長城會(huì)—特殊旁路的消融

1、上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉 旭關(guān)于旁道位置的定義關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁 右前側(cè)壁（RAL）：9：3012：30 正右側(cè)壁（RL）：8：309：30 右后側(cè)壁（RPL)：6：008：30間隔部 前間隔：靶點(diǎn)圖有可分辨的希氏束電位 右側(cè)希氏束旁（RPH） 左側(cè)希氏束旁（LPH） 中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下 右中間隔（RMS) 左中間隔（LMS) 心中靜脈（MCV) 后間隔 右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)冠狀竇口上緣以下 左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁 正前壁（LA）：二尖瓣環(huán)正上方 正前側(cè)壁（LAL）：正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方 正左側(cè)壁（LL)：二尖

2、瓣環(huán)正側(cè)壁 左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間幾類特殊旁道希氏束旁旁道希氏束旁旁道中間隔旁道中間隔旁道慢傳導(dǎo)旁道慢傳導(dǎo)旁道Mahaim纖維纖維其它：如心外膜旁道其它：如心外膜旁道希氏束旁旁道希氏束旁旁道指旁道的有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)，通常也包括消融距離希氏束導(dǎo)管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動(dòng)順序接近向心性，與正常傳導(dǎo)途徑混淆，機(jī)械損傷易導(dǎo)致一過性旁道傳導(dǎo)阻滯，消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥心動(dòng)過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下（小于5秒）放電只起輔助和驗(yàn)證作用病例1：林，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道 體表心電圖體表心電圖消融靶點(diǎn)圖消融靶點(diǎn)圖 AV

3、AV放電后預(yù)激波消失放電后預(yù)激波消失消融成功后靶點(diǎn)圖消融成功后靶點(diǎn)圖A H V A H V 消融成功后靶點(diǎn)圖可見極小H波X X線影像學(xué)線影像學(xué) RAO30 LAO45ABLHIS病例2：李，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機(jī)械刺激終止大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機(jī)械刺激終止AVRT大頭導(dǎo)管終止心動(dòng)過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位 A H V A H V A H V心室心室S1S1S1S1起搏標(biāo)測起搏標(biāo)測AAA A最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁消融后心室消融后心室S1S1/S1S2S1S1/S1S2檢查檢查S1VA S1VA S1V

4、A S2 V AX X線影像學(xué)線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁中間隔旁道中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側(cè)旁道消融失敗的主要原因之一診斷線索：1 右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小 2 左側(cè)中間隔部位逆行心房激動(dòng)最早，3 在左中間隔部位反復(fù)機(jī)械損傷阻斷旁道病例1：王，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖心動(dòng)過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小消融成功后心室起搏室房分離消融成功后心室起搏室房分離V VA V A V VA V A

5、 V VA影像學(xué)特征影像學(xué)特征 RAO30 LAO45 病例2：胡，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖X X線影像學(xué)線影像學(xué) ROAO30 LAO45 慢傳導(dǎo)旁道慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT 稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點(diǎn)：旁道只有較慢的逆?zhèn)?，且逆?zhèn)饔羞f減性需鑒別：快慢型AVNRT 間隔部位房速標(biāo)測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn)，成功標(biāo)準(zhǔn)：旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失病例病例1 1：患者，男，患者，男，2020歲，歲，右后間隔慢旁道右后間隔慢旁道心動(dòng)過速體表心電圖 R-PP-R心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)

6、電圖AAAA靶點(diǎn)圖靶點(diǎn)圖V AAAA旁道阻斷旁道阻斷消融后心室消融后心室S1S1S1S1刺激示室房分離刺激示室房分離病例病例2 2：吳，女，吳，女，4646歲，歲，左側(cè)壁慢旁道左側(cè)壁慢旁道心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)記錄顯示VA距離較遠(yuǎn)，逆行A波以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=168次分V A V A V A V A V A V A V A V A“慢旁道型慢旁道型”向向“快旁道型快旁道型”轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)變V A V A VA V A 心內(nèi)記錄顯示VA距離拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=134次分旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？心室心室S1S1S1S1起搏拖帶起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波冠狀竇A波激動(dòng)順

7、序不變心動(dòng)過速放電終止記錄心動(dòng)過速放電終止記錄VA V A V A V A V可見可見V-A逐漸延長，直至逐漸延長，直至A波逆?zhèn)髯钄嗖鎮(zhèn)髯钄郣F onRF on房束纖維Mahaim纖維結(jié)室纖維靜息體表心電圖靜息體表心電圖心動(dòng)過速體表心電圖心動(dòng)過速體表心電圖心房超速起搏顯示預(yù)激心房超速起搏顯示預(yù)激心房心房S1S1S1S1刺激刺激竇律下H-V間期56ms 起搏下H-V間期-11ms機(jī)械損傷阻斷機(jī)械損傷阻斷MahaimMahaim纖維纖維ABL機(jī)械刺激三尖瓣環(huán)8點(diǎn)時(shí)心房S1S1起搏預(yù)激波消失消融成功后記錄消融成功后記錄X X線影像學(xué)線影像學(xué)左側(cè)左側(cè)MahaimMahaim纖維纖維一般Mahaim纖

8、維位于右側(cè)本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側(cè)游離壁迄今未見國內(nèi)類似報(bào)道！迄今未見國內(nèi)類似報(bào)道！靜息心電圖靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)心動(dòng)過速發(fā)作體表心電圖心動(dòng)過速發(fā)作體表心電圖寬寬QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理檢查（心室心內(nèi)電生理檢查（心室S S1 1S S1 1) )心內(nèi)電生理檢查（心室心內(nèi)電生理檢查（心室S S1 1S S2 2) )心房顫動(dòng)時(shí)體表心房顫動(dòng)時(shí)體表ECGECG心內(nèi)電生理檢查（心房心內(nèi)電生理檢查（心房S S1 1S S2 2) )心動(dòng)過速時(shí)的心內(nèi)電圖心動(dòng)過速時(shí)的心內(nèi)電圖心動(dòng)過速時(shí)靜注心動(dòng)過速時(shí)靜注ATP20mgATP20mg后后心動(dòng)過速大頭導(dǎo)管標(biāo)測電圖心動(dòng)

9、過速放電時(shí)的心內(nèi)電圖心動(dòng)過速放電時(shí)的心內(nèi)電圖心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2）X線影像學(xué) RAO30 LAO45心外膜旁道包括左和右側(cè)心外膜旁道左側(cè)心外膜旁道與冠狀竇、心中靜脈、憩室、左室分支靜脈有關(guān)右側(cè)心外膜旁道在三尖瓣水平遠(yuǎn)離心內(nèi)膜，在旁道心房側(cè)入口與心內(nèi)膜距離短，心房側(cè)心內(nèi)膜消融易成功體表心電圖體表心電圖心動(dòng)過速心內(nèi)電圖心動(dòng)過速心內(nèi)電圖放電心動(dòng)過速終止放電心動(dòng)過速終止影影 像像 學(xué)學(xué)ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈 RAO30 LAO45特殊情況下旁道消融特殊情況下旁道消融合并房顫持續(xù)發(fā)作心動(dòng)過速體表心動(dòng)過速體表ECGECG心動(dòng)過速心內(nèi)電圖心動(dòng)過速心內(nèi)電圖房顫持續(xù)發(fā)作及靶點(diǎn)圖房顫持續(xù)發(fā)作及靶點(diǎn)圖以長R-R間期V波最