重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、重癥醫(yī)學(xué)科管理與連續(xù)改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審重點(diǎn)醫(yī)院儀器設(shè)備、醫(yī)院感染控制流程及專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）與傳患病醫(yī)院防備消毒間隔的基本要求。（重點(diǎn)）C】重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備、醫(yī)院感染控制流程及1.重癥醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備、醫(yī)院感染控制流程及專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）與傳患病醫(yī)院防備理指南（試行）與傳患病醫(yī)院防備消毒隔消毒間隔的要求。離的要求。2.信息系統(tǒng)有查驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的實(shí)時(shí)傳達(dá)?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積好多于15平方米，床間距大于1米，最少裝備一個(gè)單間。2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)設(shè)備保護(hù)，設(shè)備、

2、設(shè)備處于備用圓滿狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。A】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等親近有關(guān)科室距離半徑短，為患者診斷供給實(shí)時(shí)支持。C】重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比要求。達(dá)到2.5-31，床位使用率75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技術(shù)要求，具備獨(dú)立工作能力?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任擁有副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長(zhǎng)擁有中級(jí)以上專(zhuān)

3、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比率達(dá)到8%。2.科主任擁有主任醫(yī)師資格。依據(jù)“危重程度評(píng)分”標(biāo)準(zhǔn)，成立患者入住、出科相應(yīng)指征。嚴(yán)格執(zhí)行并按期討論患者的適合性及臨床診斷質(zhì)量，并能以此討論改良舉措的有效性。（重點(diǎn)）C】有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符規(guī)程。合指征，推行“危重程度評(píng)分”。（重點(diǎn)）2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者推行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有抗菌藥物使用與管理的有關(guān)規(guī)定。5.有貯備藥品、一次性醫(yī)用

4、耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉有關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室內(nèi)有按期質(zhì)量討論。2.主管部門(mén)執(zhí)行看守職責(zé)。【A】符合“B”，并1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員推行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技術(shù)要求”；患者診斷活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。C】醫(yī)護(hù)人員推行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及受權(quán)管1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及受權(quán)管理的有關(guān)制度與程理。序。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，核查合格后方可獨(dú)

5、立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)核查后上崗。B】符合“C”，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作推行受權(quán)、按期評(píng)估和再受權(quán)管理。A】符合“B”，并有按期核查與再培訓(xùn)、再受權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈連續(xù)提升狀態(tài)。C】執(zhí)行核心制度，成立多學(xué)科協(xié)作系統(tǒng)。1.有落實(shí)核心制度的有關(guān)規(guī)定與舉措。2.患者診斷活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。【B】符合“C”，并1.有多學(xué)科協(xié)作與支持系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與有關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，供給專(zhuān)科診斷支持。2.主管部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支擁有看守，有分析和連續(xù)改良措施。A】符合“B”，并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的有關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推委現(xiàn)象。有醫(yī)

6、院感染管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能確實(shí)執(zhí)行。C】有醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)有關(guān)性1.醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)人員依據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所2.有消毒劑管理的有關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物件浸泡時(shí)間致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制等。指標(biāo)，并能確實(shí)執(zhí)行。3.有醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定及舉措。4.有預(yù)防呼吸機(jī)有關(guān)肺炎、導(dǎo)管有關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等有關(guān)制度及舉措。5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用有關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.科室有抗衡菌藥物使用狀況、醫(yī)院感染管理按期

7、分析、討論及整頓舉措。2.有主管部門(mén)執(zhí)行看守責(zé)任，有分析、討論、反應(yīng)及整頓舉措。A】符合“B”，并醫(yī)院感染獲得有效控制?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診斷規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，按期討論質(zhì)量，促使連續(xù)改良。C】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員構(gòu)成的1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有合用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診斷規(guī)范。【B】符合“C”

8、，并1.質(zhì)量與安全管理小組執(zhí)行職責(zé)，按期自查、評(píng)估、分析、整頓。2.主管部門(mén)執(zhí)行看守職責(zé)，按期進(jìn)行討論、分析和反應(yīng)。A】符合“B”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有圓滿的質(zhì)量管理資料，表現(xiàn)連續(xù)改良奏效。C】重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理有關(guān)方案、制1.有防備不測(cè)損害事件的舉措與辦理突發(fā)事件應(yīng)急方案。度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能按期評(píng)2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。價(jià)，提出連續(xù)改良的詳細(xì)舉措。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包含：抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管有關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與