迎評常識培訓(xùn)課件

1、醫(yī)院迎評基礎(chǔ)評 審 辦2013年1月迎評常識迎評計劃人員職責(zé)材料準(zhǔn)備迎評技巧醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號 中華人民共和國衛(wèi)生部2011年9月21日總計7章54條 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，制定本辦法。 醫(yī)院評審醫(yī)院評審:是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,

2、并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織:是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。評審標(biāo)準(zhǔn)和方法標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：省級，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。醫(yī)院評審：包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評審：是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查：是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服

3、務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。醫(yī)院評審的目的促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。醫(yī)院周期性評審綜合評審醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價社會評價 書面評價的內(nèi)容和項(xiàng)目（一）評審申請材料；（二）不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項(xiàng)目（一）各年度出院患者病案首頁等

4、診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。社會評價的主要內(nèi)容和項(xiàng)目（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

5、評審結(jié)論甲等、乙等、不合格。甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。再次評審整改期滿后5個工作日申請再次評審再次評審結(jié)論：乙等或者不合格。整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。不合格評審結(jié)論衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前

6、，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門15個工作日內(nèi)組織。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。提前評審評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。中止評審（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評

7、審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。終止評審直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)檢查方法基本信息現(xiàn)場評審現(xiàn)場評審：追蹤法1、系統(tǒng)追蹤法2、病例個案追蹤法醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的依從程度細(xì)則的項(xiàng)目分類1、基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有三級綜合醫(yī)院2、核心條款：帶最基本最常用最易做必

8、須做好不合格勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益3、可選項(xiàng)目：區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)院功能任務(wù)限制、政府特控（我院為基本標(biāo)準(zhǔn)）4.14：精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)4.24：醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)4.25：放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)評分說明的制訂原理PDCA循環(huán)原理：通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。P：PlanD：DoC：CheckA：Action標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 表述ABCD 評分優(yōu)秀良好合格不合格 性質(zhì)結(jié)果有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果又機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDCA循環(huán)PDCAPDCPD僅P或全無職能、科室職能部門科室職能、科室 效果完全達(dá)到一般水

9、平以上一般水平一般水平以下我院應(yīng)達(dá)到的評審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90% 60 %20%100%70%20%達(dá)標(biāo)數(shù) 573 382 12848 34 10不達(dá)標(biāo)數(shù)63 254 5080 14 38醫(yī)院迎評準(zhǔn)備1、建立健全迎評組織結(jié)構(gòu)（1）醫(yī)院迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組：院長掛帥，全面組織領(lǐng)導(dǎo)；（2）醫(yī)院評審辦公室：在醫(yī)院迎評小組的領(lǐng)導(dǎo)下，開展各項(xiàng)迎評工作；內(nèi)審員：在評審辦的統(tǒng)一組織下，開展內(nèi)審；（3）督導(dǎo)組：13個督導(dǎo)組，根據(jù)各自負(fù)責(zé)范圍的標(biāo)準(zhǔn)分工，組織迎檢材料，開展培訓(xùn)、考試、考核，督導(dǎo)檢查范圍內(nèi)科室、部門的材料準(zhǔn)備工作；按要求向評審辦匯總各種

10、計劃、自檢、自評結(jié)果；2、制訂迎評實(shí)施方案3、召開動員大會4、簽訂責(zé)任狀部門迎評準(zhǔn)備1、確定本督導(dǎo)組、本部門所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款；有交叉的按劉院長指示協(xié)調(diào)、配合；2、根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案，制訂迎評計劃；匯總至評審辦；3、負(fù)責(zé)組織開展迎檢期間的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；4、組織開展相關(guān)的考試、考核；5、準(zhǔn)備本部門迎檢支撐材料；6、督導(dǎo)、收集、整理、歸檔所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)科室的支撐材料，并上報醫(yī)院評審辦；7、負(fù)責(zé)匯總督導(dǎo)結(jié)果，上報評審辦備案。8、組織實(shí)施相關(guān)演練。科室迎評準(zhǔn)備1、成立科室迎評工作小組；2、每周召開一次科內(nèi)專題工作會議，學(xué)習(xí)研讀標(biāo)準(zhǔn)條款；責(zé)任落實(shí)到人。3、制訂科室迎評工作計劃，認(rèn)真組織實(shí)施；4、配合參加相關(guān)演練；

11、5、規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄；6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度；7、配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，認(rèn)真自檢和整改；8、對應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進(jìn)行提問，并做好記錄；9、完善迎評支撐材料；科室聯(lián)絡(luò)員：1、與評審辦建立飛信、QQ論壇等聯(lián)絡(luò)平臺；2、收到評審辦發(fā)出的任何工作信息都應(yīng)第一時間通知本科室迎評小組組長；3、親自參加科室各種迎評資料的準(zhǔn)備工作及迎評工作會議；4、參加迎評辦組織的各種會議；5、按要求報送本科室、部門的各種資料至所屬督導(dǎo)組和評審辦；6、參與本科室部門的自檢、自評工作；7、負(fù)責(zé)本科室部門迎評資料的整理、匯總和歸檔工作；8、參與內(nèi)審、模擬評審、現(xiàn)場評審的陪檢工作。臨床科室

12、資料盒(1)資料盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) （匯編）醫(yī)院管理制度匯編人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員檔案資料（要與院內(nèi)人事部門一致） 醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件文件夾科室月排表存檔 ：科室2011年至今的排班表 無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班資料盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理核心制度 專項(xiàng)管理制度 醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、院感辦、處方、病歷、抗菌藥物科室質(zhì)控記錄本含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料 （1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一發(fā)給各科（2）醫(yī)務(wù)部下發(fā)的“病歷

13、書寫規(guī)范、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理文件”、 “抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊（3）質(zhì)控記錄本： 含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2011年至今每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本(6)2011年至今質(zhì)控信息資料盒（2)資料盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) 醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)備科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗(yàn)規(guī)范科室手術(shù)分級管理制度 要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度 醫(yī)務(wù)部資料盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 醫(yī)務(wù)部或下載醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 安全辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理

14、部、保衛(wèi)科預(yù)案差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 本子扉頁（第一頁）要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容職業(yè)安全制度及記錄資料盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感辦關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 按院感辦要求準(zhǔn)備資料盒（3）資料盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法 將臨床管理

15、規(guī)章制度中的此項(xiàng)內(nèi)容復(fù)印(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料 科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項(xiàng)內(nèi)容；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料資料盒7：各種病例討論記錄危重病人搶救記錄本疑難病例討論記錄本術(shù)前討論記錄本 手術(shù)科室會診記錄本死亡病例討論記錄本 必須有2011年至今內(nèi)容資料盒（4）資料盒8：科室培訓(xùn)含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本 含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料(1)繼續(xù)教育：2011及2012年科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃、登記、學(xué)分證復(fù)印件(2)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課安排表、簽到表、課件(

16、3)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及政治學(xué)習(xí)記錄本、三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計表 資料盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2011年至今的醫(yī)師交接班記錄本)交接班工作的分析總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)資料盒10：科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理科主任手冊 科室工作計劃（專項(xiàng)計劃、季度、半年、年度）、工作總結(jié)科室報告 科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)部門的有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等方面報告及批復(fù)科務(wù)會記錄本(1)科務(wù)會記錄本(2)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 2011年至今簽訂的綜合目標(biāo)考核責(zé)任書及考核結(jié)果資料盒（5）資料盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院滿意度調(diào)查情況（含簡報）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目記錄本(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、要求(2)關(guān)于糾正行

17、業(yè)不正之風(fēng)記錄本(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實(shí)施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目記錄本 （若護(hù)士長有記錄本，科室有一本即可）資料盒（6）資料盒12：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011、2012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實(shí)施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 ：病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、門急診病歷質(zhì)量管理，合理用藥相關(guān)管理制度資料盒13

18、：院內(nèi)文件管理行政文件 包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件其他行政文件 如2010年工作總結(jié)、任職通知等文件黨支部文件資料盒（7）資料盒14：臨床教學(xué)臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核實(shí)習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)資料盒15：傳染病管理與傳染病有關(guān)的各種法律法規(guī)，制度、文件、預(yù)案，上報流程職業(yè)病暴露預(yù)案、流程、登記各種傳染病記錄本資料盒16：統(tǒng)計指標(biāo)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 2011年以來科室年度報表（醫(yī)務(wù)部提供）前五位病種管理記錄本 2011年及2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計（醫(yī)務(wù)部提供）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：提供原件（3人簽字：制表人、填表人、主管院長簽字并有日期）資料盒（8）資料盒17：科

19、研成果包括科研論文（前3名作者：論證書、獲獎證書），論著，專利，提供原件資料盒18：院周會記錄：提供原件資料盒19：值班記錄：提供原件資料盒20：臨床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，記錄，統(tǒng)計分析，總結(jié)，改進(jìn)，：提供原件資料盒21：臨床路徑臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓(xùn)記錄、臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑分析報告、臨床路徑病人登記、臨床路徑空表。資料盒22：各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案根據(jù)各科室部門制定醫(yī)技科室資料各科室有獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、評審標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立成節(jié)H:醫(yī)院等級評審基本資料(醫(yī)技部分).doc醫(yī)院等級評審基本資料(醫(yī)技部分).doc職能部門資料1、本部門的基礎(chǔ)資料；2、負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的各種迎評資料的收集、整理、匯總、歸檔；3、建立全部迎評資料的檢索目錄。資料份數(shù)1、迎評辦：評審標(biāo)準(zhǔn)全部條款的迎評資料（原件或復(fù)印件）；2、職能部門：所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)