原發(fā)性腎病綜合征

1、PAGE PAGE 11原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征是指由大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥組成的一類臨床綜合征，許多腎臟病變都能引起，本篇主要指原發(fā)性腎病和腎病型慢性腎小球腎炎，前者可能屬一種細胞免疫性疾病。并發(fā)癥： HYPERLINK /view/1328085.htm l 7_1 1.感染 HYPERLINK /view/1328085.htm l 7_2 2.高凝狀態(tài)及血栓栓塞 HYPERLINK /view/1328085.htm l 7_3 3.電解質紊亂 HYPERLINK /view/1328085.htm l 7_4 4.低血容量休克 HYPERLINK /vie

2、w/1328085.htm l 7_5 5.急性腎功能衰竭 HYPERLINK /view/1328085.htm l 7_6 6.腎小管功能障礙 基本介紹原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndromePNS)即腎病綜合征簡稱腎病系指由多 HYPERLINK /albums/1328085/1328085/0/0.html l 0$d478a8004024f7bbe850cd31 o 查看圖片 t _blank 種原因引起 HYPERLINK /view/679348.htm t _blank 腎小球基底膜通透性增高導致大量蛋白丟失從而出現(xiàn)低蛋白血癥高度水腫和高 HYP

3、ERLINK /view/24827.htm t _blank 膽固醇血癥的一組臨床綜合征。部分病兒多次反復、病程遷延嚴重影響小兒健康。 小兒原發(fā)性腎病綜合征小兒原發(fā)性腎病綜合征（nephrotic syndrome,NS）是一種常見的兒科腎臟疾病，是由于多種病因造成緊小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。主要特點是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴重水腫和高膽固醇血癥。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為單純性腎病、腎炎性腎病和先天性腎病三種類型。在5歲以下小兒，腎病綜合征的病理型別多為微小病變型，而年長兒的病理類型以非微小病變型（包括系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性硬化等）居多。 HYPERLINK /

4、view/1328085.htm 編輯本段流行病學本病在兒童較為常見，國外報道16歲以下人口年發(fā)生率約為1/5萬，累積發(fā)生率為8/5萬 HYPERLINK /view/61891.htm t _blank 中國各地區(qū)協(xié)作調查統(tǒng)計原發(fā)性腎病綜合征約占兒科 HYPERLINK /view/43177.htm t _blank 泌尿系統(tǒng)住院病人的21%(1982)和31%(1992)，其中病程1年內的初發(fā)者占58.9%說明每年有相當多的新發(fā)病例是兒科最常見的腎臟疾病之一且因本病住院的人數(shù)有逐年增加的趨勢。 HYPERLINK /view/1328085.htm 編輯本段疾病病因葡萄球菌 腎病綜合征按

5、病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性三種，原發(fā)性腎病綜合征占90% HYPERLINK /albums/1328085/1328085/0/0.html l 0$966aca0735222bf17a894731 o 查看圖片 t _blank 原發(fā)性腎病綜合征以上，其次為各種繼發(fā)性腎病綜合征，先天性腎病綜合征極為罕見。 原發(fā)性腎病綜合征的病因不清楚，其發(fā)病往往因呼吸道感染、過敏反應等而觸發(fā)繼發(fā)性腎病綜合征病因則主要有感染藥物、中毒等或繼發(fā)于腫瘤、 HYPERLINK /view/71511.htm t _blank 遺傳及代謝疾病以及全身性系統(tǒng)性疾病之后。 1.感染 各種 HYPERLINK /v

6、iew/19168.htm t _blank 細菌(鏈球菌感染后腎炎、 HYPERLINK /view/200213.htm t _blank 葡萄球菌感染后腎炎等)、 HYPERLINK /view/2584.htm t _blank 病毒(HBV相關性腎炎HIV相關性腎炎、HCV相關性腎炎)寄生蟲(瘧疾血吸蟲、絲蟲) HYPERLINK /view/16209.htm t _blank 支原體、 HYPERLINK /view/23940.htm t _blank 梅毒、麻風等 2.藥物、中毒、過敏 藥物有青霉胺、二醋嗎啡(海洛因)、 HYPERLINK /view/1494913.htm

7、 t _blank 非甾體類抗炎藥、丙磺舒卡托普利(巰甲丙脯酸)三甲雙酮、甲妥因、高氯酸鹽抗蛇毒素造影劑；中毒及過敏因素則有金屬有機物無機汞有機汞、元素汞蜂蟄蛇毒花粉血清，預防接種等 3.全身性系統(tǒng)性疾病 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡過敏性皰疹性皮炎淀粉樣變性類肉瘤病Sjgren綜合征，類風濕性關節(jié)炎，混合性結締組織病等。 4.腫瘤 惡性腫瘤特別是淋巴細胞惡性腫瘤易誘發(fā)腎病綜合征，包括 HYPERLINK /view/667583.htm t _blank 霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤白血病、Wilm瘤黑色素瘤多發(fā)性骨髓瘤肺透明細胞癌等 5.遺傳性疾病 Alport綜合征、指甲-髕骨綜合征Fabry病、鐮狀

8、紅細胞貧血胱氨酸病Jenue綜合征抗胰 HYPERLINK /view/265194.htm t _blank 蛋白酶缺乏等 6.代謝及內分泌疾病 糖尿病橋本甲狀腺炎淀粉樣變性等。 7.其他 高血壓惡性腎小球硬化、腎移植慢性排斥反應等 發(fā)病機制本病的發(fā)病機制尚未完全明了，一般認為蛋白尿是由于腎小球毛細血小管壁電荷屏障和(或)篩屏障的破壞所致。正常腎小球濾過膜帶負電荷電荷屏障由基底膜上的固定陰離子位點(主要為 HYPERLINK /view/1730.htm t _blank 硫酸肝素多糖)及內皮上皮細胞表面的多陰離子(主要為涎酸蛋白)所組成篩屏障則由濾過膜內側的內皮 HYPERLINK /vi

9、ew/3687.htm t _blank 細胞窗孔基底膜及上皮細胞裂孔膜組成，其中基底膜起主要作用 非微小病變型腎病綜合征通過免疫反應激活補體及凝血、纖溶系統(tǒng)以及基質金屬蛋白酶而損傷基底膜，導致篩屏障的破壞出現(xiàn)非選擇性蛋白尿而且其也可通過非 HYPERLINK /view/45109.htm t _blank 免疫機制，如血壓增高血糖增高或由于基底膜結構缺陷而破壞篩屏障，出現(xiàn)蛋白尿。 微小病變型腎病綜合征細胞免疫紊亂：可能與細胞免疫紊亂特別是T細胞免疫功能紊亂有關其依據(jù)在于： A.MCN腎組織中無免疫球蛋白及補體沉積 B.T細胞數(shù)降低CD4+/CD8+比例失衡Ts活性增高，淋巴細胞轉化率降低p

10、HA皮試反應降低。 C.抑制T細胞的病毒感染可誘導本病緩解。 D.出現(xiàn)T細胞功能異常的疾病如霍奇金病可導致MCN E.抑制T細胞的皮質激素及免疫抑制劑可誘導本病緩解 盡管腎病狀態(tài)下血生化及內分泌改變也有可能誘導免疫抑制狀態(tài)的產生但這些改變主要見于MCN，而在非微小病變型腎病綜合征中少見說明這種免疫紊亂更可能是原因而非腎病狀態(tài)的結果。 MCN免疫紊亂如何導致蛋白尿的產生，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)： A.淋巴細胞可產生一種29kd的多肽，其可導致腎小球濾過膜多陰離子減 原發(fā)性腎病綜合征 HYPERLINK /albums/1328085/1328085/0/0.html l 0$906289dd2b9d60085

11、882dd33 o 查看圖片 t _blank 少而出現(xiàn)蛋白尿。B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴細胞可產生60160kd的腎小球通透因子(glomerular permeability factorGPF)GPF可直接引起蛋白尿 C.淋巴細胞還可通過分泌1218kd的可溶免疫反應因子(soluble immune response suppressor，SIRS)而導致蛋白尿 病理盡管有些腎間質小管疾病累及腎小球后可出現(xiàn)大量蛋白并達到腎病綜合征標準但絕大多數(shù)原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征都是以腎小球病變?yōu)橹鞑⒖煞謩e根據(jù)光鏡下的腎小球病變而做病理分型主要有5種病理類型：微小病變腎病(minimal ch

12、ange nephropathyMCN)系膜增生性腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosisFSGS)、 HYPERLINK /view/2206820.htm t _blank 膜性腎病(membraneous nephropathy，MN)和膜增生性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN) 兒童腎病綜合征以MCN最常見Glassoek報告在1066例兒童腎病中MCN占66%而

13、在成人病例中僅占21%我國于1996年報告全國20家 HYPERLINK /view/21765.htm t _blank 醫(yī)院699例兒童腎病綜合征腎活體組織檢查檢中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%FSGS占11.6%，MN為6.0%MPGN為5.5%，余為輕微病變等其他類型。但這些比例受病人來源影響且均為非選擇性腎活體組織檢查因而難以準確反映其實際分布情況。國外有人對596例非選擇性兒童腎病綜合征病例做病理檢查發(fā)現(xiàn)，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%FSGS 6.7%MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN為兒童腎病最主要的病理類型。 病理生理大量蛋白尿為最根本的病理

14、生理改變，也是導致本征其他三大特點的根本原因。由于腎小球濾過膜受免疫或其他病因的損傷，電荷屏障和(或)分子篩的屏障作用減弱， HYPERLINK /view/570890.htm t _blank 血漿蛋白大量漏入尿中。近年還注意到其他蛋白成分的丟失，及其造成的相應后果如： 各種微量元素的載體蛋白如 HYPERLINK /view/213156.htm t _blank 轉鐵蛋白丟失致小細胞低色素性貧血，鋅結合蛋白丟失致體內鋅不足。 多種激素的結合蛋白，如25-羥骨化醇結合蛋白由尿中丟失致鈣代謝紊亂。甲狀腺素結合蛋白丟失導致T3、T4下降 免疫球蛋白IgGIgA及B因子補體成分的丟失致抗感染力

15、下降。 HYPERLINK /albums/1328085/1328085/0/0.html l 0$6f47039535a1cf347af4803c o 查看圖片 t _blank 凝血酶因子及 HYPERLINK /view/32937.htm t _blank 前列腺素結合蛋白丟失導致高凝及血栓形成。 此外腎小球上皮細胞及近端小管上皮細胞可胞飲白蛋白并對其進行降解，如果蛋白過載可導致腎小球上皮細胞及小管上皮細胞功能受損這可能與疾病進展及治療反應減低有關 低白蛋白血癥大量血漿白蛋白自尿中丟失是低白蛋白血癥的主要原因，蛋白質分解的增加為次要原因。低白蛋白血癥是病理生理改變中的關鍵環(huán)節(jié)。對機體

16、內環(huán)境(尤其是滲透壓和血容量)的穩(wěn)定及多種物質代謝可產生多方面的影響。當血白蛋白低于25g/L時可出現(xiàn)水腫，同時因血容量減少，在并發(fā)大量體液丟失時極易誘發(fā)低血容量性休克。此外低白蛋白血癥還可影響脂類代謝。 高膽固醇血癥可能由于低蛋白血癥致肝臟代償性白蛋白合成增加，有些脂蛋白與白蛋白經(jīng)共同合成途徑而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出現(xiàn)高脂血癥一般血漿白蛋白5歲者)腎病綜合征患者以及原因不明的蛋白尿病人均應做腎活檢了解病變的性質和嚴重程度以指導治療和判斷預后。 鑒別疾病有： 一、紫癜性腎炎紫癜性腎炎往往具有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合癥易混淆。紫癜性腎炎一般有過敏性紫癜的病史及

17、過敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下 HYPERLINK /view/9994.htm t _blank 血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點具有一定的特征性，對激素治療效果不佳。 二、糖尿病性腎病 HYPERLINK /view/279063.htm t _blank 糖尿病腎病臨床表現(xiàn)與原發(fā)性腎病綜合征非常相似，但糖尿病腎病者多見于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量異常，同時眼底多有微血管瘤。激素治療效果差而且糖尿加重。多伴有持續(xù)性不同程度高血壓和腎功能損害，尿紅細胞多不增加。 三、紅斑狼瘡性腎炎某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合癥，而

18、體溫、皮膚及關節(jié)炎特點不一定存在，尤其是年青女性必須鑒別。狼瘡性腎炎病人狼瘡細胞及抗DNA抗核因子陽性，血清補體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應，對難鑒別者作腎活檢查組織有助于判別。1 HYPERLINK /view/1328085.htm 編輯本段檢查尿常規(guī)(1)蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的必備條件其標準為： A.2周連續(xù)3次定性+。 B.24h尿蛋白定量50100mg/(kgd)。 C.國際小兒腎臟病學會(ISKDC)建議40mg/(m2h)。 D.嬰幼兒難以收集24h尿Mendoza建議任意一次尿蛋白/肌酐2.0 單純性腎病綜合征為選擇性蛋白尿，選擇指數(shù)(SPI)0.2

19、尿纖維蛋白原降解產物(FDP)測定尿FDP有助于腎小球病分類連日多次測定尿FDP如FDP10個/Hp) 2.低白蛋白血癥 血漿總蛋白降低白/ HYPERLINK /view/42740.htm t _blank 球蛋白倒置血漿白蛋白30.0g/L，嬰兒則1.2mmol/L。 4.腎功能 一般正常少尿期 HYPERLINK /view/42264.htm t _blank 尿素氮輕度升高。 5.蛋白電泳 2-球蛋白明顯增高，-球蛋白降低。 6.其他 紅細胞沉降率增快, 持續(xù)低補體血癥尿FDP在部分腎炎可大于1.25mg/L(1.25g/ml)。 其它輔助檢查常規(guī)做X線檢查 HYPERLINK /

20、view/37178.htm t _blank B超和 HYPERLINK /view/20611.htm t _blank 心電圖檢查等。 慢性腎靜脈血栓X線檢查可發(fā)現(xiàn)患腎增大輸尿管有切跡B超有時能檢出，必要時腎靜脈造影以確診。除腎靜脈外，其他部位的靜脈或動脈也可發(fā)生此類合并癥，如股靜脈股動脈、肺動脈腸系膜動脈、冠狀動脈和顱內動脈等并引起相應癥狀，臨床根據(jù)表現(xiàn)選擇檢查部位和方法。 相關檢查尿素 總蛋白 甘油三酯 HYPERLINK /view/9572.htm t _blank 白細胞分類計數(shù) 白蛋白 紅細胞果糖1,6二磷酸 HYPERLINK /view/75372.htm t _blan

21、k 纖維蛋白原 結合珠蛋白 蛋白定量（尿） 血栓彈力圖 血沉 HYPERLINK /view/1328085.htm 編輯本段治療休息與飲食休息與飲食：高度水腫時宜臥床，病情穩(wěn)定后可正?；顒拥珣苊鈩×一顒印２粦^分低鹽以免出現(xiàn)低鈉血癥，可予鹽12g/d。蛋白攝入量應宜12g/(kgd)合并腎功能衰竭時宜低蛋白飲食+為激素耐藥；對激素敏感但需長期維持某一劑量的激素則為激素依賴；尿蛋白陰性，停藥4周后又升至+以上為復發(fā)；未停用激素尿蛋白由陰性轉為+以上為反復；半年內復發(fā)或反復2次或1年內3次為頻復發(fā)或頻反復激素耐藥依賴及頻復發(fā)或頻反復為難治性腎病 患兒對激素是否敏感與其類型有關據(jù)我國臨床分型資料

22、單純性病例78.9%呈完全效應；而腎炎型者為34.3%在病理組織類型方面，據(jù)(ISKDC)報告，471例小兒原發(fā)性腎病綜合征呈現(xiàn)激素敏感者368例(78.1%)。同時發(fā)現(xiàn)微小病變者中對激素敏感占93.1%、局灶節(jié)段硬化者中占29.7%、系膜增生者中為55.6%、膜增殖性腎炎者中僅占6.9%。 3. HYPERLINK /view/776082.htm t _blank 甲潑尼龍(rnethylprednisolone) 沖擊治療主要用于難治性腎病。劑量為1530mg/(kgd)總量750mg加入10%葡萄糖100250ml中靜脈滴注，時間為12h。1次/d，連用3天為一療程。如需沖擊2個療程則

23、在第2療程改為隔天靜滴1次，連用3次 。其他腎上腺皮質激素也可用甲潑尼龍片劑(每片4mg相當于潑尼松5mg)和 HYPERLINK /view/242522.htm t _blank 曲安奈德(triarncinolone阿賽松，每片4mg，相當于潑尼松5mg)取代潑尼松口服且水鈉潴留的不良反應要小而治療作用一樣，甚至更好，但價格較為昂貴。對于反復的病人也可試用換激素劑型療法即以地塞米松取代潑尼松口服每一片地塞米松(0.75mg)換一片潑尼松(5mg)一般24周蛋白陰轉后再換回潑尼松。還可用 HYPERLINK /view/400857.htm t _blank 地塞米松靜脈沖擊治療，劑量12

24、mg/(kg次)，1次/d，連用3天為一療程療效與甲潑尼龍相似但副作用明顯增加易致高血壓及水鈉潴留并且抑制垂體腎上腺軸的作用強，盡量少用此外曲安奈德(triamcinolone acetonide康寧克通Akenacort A)每次0.61mg/kg每12月肌注1次，用于腎病皮質激素減完后的穩(wěn)定期，可防復發(fā)。 長期服用皮質激素，可產生許多不良反應，如脂肪代謝紊亂。表現(xiàn)為水腫體脂分布異常庫欣貌；蛋白質分解代謝增加出現(xiàn)氮負平衡、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良；糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿；水電解質紊亂出現(xiàn)水鈉潴留高血壓；鈣磷代謝紊亂發(fā)生高尿鈣以及骨質稀疏；胃腸道可發(fā)生消化性潰瘍甚至穿孔；神經(jīng)精神方面有

25、欣快感興奮失眠嚴重時發(fā)生精神病癲癇發(fā)作；由于抑制抗體形成易發(fā)生感染或隱性感染灶(如結核病)的活動和播散；長期用藥還可發(fā)生白內障、股骨頭無菌壞死。小兒于生長期中其生長尤其是身高可受影響。此外，如突然停藥或遇手術感染等應激狀態(tài)時，內源性腎上腺皮質激素分泌不足，可產生腎上腺皮質功能不全甚至腎上腺危象表現(xiàn)，如惡心、嘔吐腹痛、休克。 免疫抑制劑適用于難治性腎病綜合征一般與中小劑量的皮質激素合用有協(xié)同作用。常用的藥物有： (1)環(huán)磷酰胺(CTX)：23mg/(kgd)口服，療程23月累積量不超過250mg/kg；靜脈沖擊時，每次810mg/kg，每月1次連用6次，必要時可追加24次，累積量一般150-180mg/kg，最大量小于250mg/kg。沖擊時應充分水化，液體入量不小于2.5L/m2(一般不需這么多液量，若患兒食欲好40-60ml/kg足以)。環(huán)磷酰胺(CTX)主要不良反應有胃腸反應血白細胞減少脫發(fā)、出血性膀胱炎及性腺損害(主要為男孩)青春期應慎用 ；白細胞小于6減量、小于4禁用。(2)其他：包括苯丁酸氮芥(chlorambucil)0.2mg/(kgd)總劑量1216m