醫(yī)保監(jiān)控產(chǎn)品介紹課件

1、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控產(chǎn)品介紹1、概述2、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)計3、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)實施什么是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)？ 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)是一個獨立的系統(tǒng)，通過規(guī)則引擎配置，對醫(yī)療就診和結(jié)算信息數(shù)據(jù)進行自動分析監(jiān)控，進行疑點處理的軟件系統(tǒng)。目標：利用信息化手段，支持醫(yī)療保險監(jiān)控稽核工作，促進事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，加大對醫(yī)療違規(guī)尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)簡介背景醫(yī)療保險基金管理趨勢原監(jiān)管模式面臨困境違規(guī)欺詐行為隱蔽就醫(yī)量大監(jiān)管人員有限實時性要求高專業(yè)性強尺度把握難分布范圍廣人工審核監(jiān)管模式事后控制建設(shè)內(nèi)容基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標準基于醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控需要，針對參保人、醫(yī)師、門診、藥品等

2、重點監(jiān)控內(nèi)容制訂基礎(chǔ)指標規(guī)范和信息代碼標準指導(dǎo)地方采集基礎(chǔ)指標數(shù)據(jù)，指導(dǎo)地方實施精細化管理規(guī)則庫制訂監(jiān)控與監(jiān)控分析方法模型，提供規(guī)則模板及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析指標的應(yīng)用實例依據(jù)方法模型，指導(dǎo)地方制訂本地規(guī)則庫，引導(dǎo)地方根據(jù)監(jiān)控需求和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的變化不斷發(fā)展完善監(jiān)控系統(tǒng)為地方快速實施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供便利形成醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)支撐體系，制訂一系列信息化建設(shè)規(guī)范方法論、模型及應(yīng)用軟件，可擴展應(yīng)用到其他社會保險監(jiān)控及反欺詐領(lǐng)域業(yè)務(wù)流程 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)可以應(yīng)用在目前存在的所有醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)的系統(tǒng)上，根據(jù)用戶的數(shù)據(jù)情況可以采用不同的監(jiān)控規(guī)則。區(qū)別僅在于某些地方由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的不完備而導(dǎo)致個別監(jiān)控設(shè)想不能順利實現(xiàn)。而且戶業(yè)務(wù)成熟度不高的地方推廣使用上有一定難度。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用應(yīng)用服務(wù)Ta+3數(shù)據(jù)庫Oracle中間件Weblogic事業(yè)部涉及技術(shù)路線實現(xiàn)步驟通過監(jiān)控系統(tǒng)對疑點進行處理4主