阿司匹林在心血管病中的地位課件

1、阿司匹林在心血管疾病防治中的地位要 點 心血管疾病是威脅人類健康的全球性疾病 阿司匹林防治心血管疾病的必要性及原理 阿司匹林在心血管疾病防治中的循證醫(yī)學證據(jù) 阿司匹林在心血管疾病預防中的藥物經濟學優(yōu)勢 阿司匹靈的“適合”劑量及劑型心血管疾病是致死和致殘的首要原因 NO 1 心血管疾病位列全球死因第一名（每年約1700萬人） NO 1 心血管疾病位列發(fā)展中國家死因第一名 NO 1 心血管疾病是全球導致殘疾的首要原因Lancet. 1998;352:1795心血管疾病死亡其他原因死亡57%43%心血管疾病死亡中冠心病占第一位冠心病卒中高血壓動脈硬化充血性心衰先天性心臟病風濕性心臟病其他49%17%

2、20%5%2%5%1%1%資料來源：CDC/NCHS以及美國心臟病協(xié)會，19971997年，經年齡校正的冠心病、腦血管疾病和動脈粥樣硬化疾病死亡率為每100,000 人中194例, 相當于每年死亡超過500,000 人。據(jù)估計， 1999年由冠心病和卒中帶來的直接和間接花費是1450億美元79.0/10萬36.9/10萬男性女性中國冠心病事件發(fā)病率呈升高趨勢69.7/10萬31.5/10萬冠心病標化發(fā)病率1991年冠心病事件標化發(fā)病率1998年冠心病事件標化發(fā)病率男性平均每年增加1.0/10萬（P=0.023)，女性平均1.0/10萬(P=0.018)武陽豐，2003第四屆全國心腦血管疾病高級

3、論壇血小板在心血管疾病發(fā)生中起重要作用Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.動脈粥樣硬化血栓形成是心血管疾病如心梗，心肌缺血和血管性死亡共同的病理基礎過程在動脈粥樣斑塊引發(fā)血栓形成導致的急性血栓性心腦血管事件的發(fā)病機制中，血小板起了中心作用，這種作用已得到充分的證實動脈粥樣血栓形成: 心血管疾病共同的病理過程事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周圍動脈缺血性疾病ACSStary HC et al. Circulation. 1995;

4、92: 135574Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂危險因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥）血管內皮功能受損血小板活化聚集血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原血栓素A2纖維蛋白結合位點ADP凝血酶血小板細胞膜磷脂花生四烯酸內過氧化物PGG2, PGH2血小板的活化血管的緊張性平滑肌細胞的增生花生四烯酸代謝血小板血管內皮PGI2TXA2阿司匹林 環(huán)氧化酶刺激促進抑制 阿司匹林作用機理阿司匹林預防心血管疾病的其他作用1. Lopez-Farre A, et al. Circulation 19

5、95;91:20808.2. Steer KA, et al. Heart 1997;77:3337. 3. Ridker PM, et al. N Engl J Med 1997;336:9739.阿司匹林改善內皮功能-它可調節(jié)血管壁張力，避免潛在的血栓和動脈粥樣硬化斑塊的沉積阿司匹林可改變血小板-中性粒細胞的相互作用阿司匹林可作為抗氧化劑來保護組織免受自由基的損害阿司匹林可通過抗炎、抗感染作用來保護血管抗血栓治療試驗協(xié)作組Antithrombotic Trialists Collaboration針對高?；颊咝锌寡“逯委熾S機試驗的協(xié)作分析：最新結果阿司匹林用于心血管疾病二級預防的臨床證據(jù)

6、BMJ 324:7186, 2002本研究共回顧分析：287項隨機臨床試驗，包括135,000例抗血小板治療與對照組比較的患者和77,000例不同抗血小板治療方案比較的患者。主要的研究終點：“嚴重血管事件”：非致死性心肌梗死，非致死性中風及血管性死亡。 每治療1000例患者所獲益處(SE):13.5%10.4%17.8%8.2%8.1%21.4%14.2%17.0%9.1%10.2%0%10%20%先前MI急性MI先前中風/TIA急性中風其他高危因素A 抗血小板治療C 對照平均治療時間:27 m36(5) 1m38(5)29 m36(6)0.7 m9(3)22 m22(3)P值:0.00010

7、.00010.00010.00090.0001對高危人群發(fā)生心腦血管事件的絕對效益BMJ 324:7186, 2002調整后的血管事件百分比（%） 95 9 534(1.0%) 883 9 658(9.1%) 886 9 658(9.2%) 1104 9644(11.4%) 215 9 521(2.3%) 1 112 9 644(11.5%)0%5%10%非致死性再次梗死血管性 死亡 抗血小板治療(平均1個月) 對照每治療1000例患者所獲益處(SE):2P0.00010.00010.000124 (4)13 (2)23 (4)任何原因所致死亡對急性心肌梗死患者的絕對效益BMJ 324:718

8、6, 2002調整后的血管事件百分比（%）阿司匹林降低非致死性心肌梗死的風險分類 阿司匹林 對照組風險降低值陳舊MI4.7%6.5%30%6急性MI1.0%2.3%55%8其他高危因素2.7%3.8%32%5所有臨床試驗2.6%3.7%34%3(P0.0001)1.00.50.01.52.0BMJ 324:7186, 2002阿司匹林降低陳舊性心肌梗死患者再梗和死亡的發(fā)生非致死性再梗死血管性死亡010203040危險性降低（%）Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186p=0.0006p0.0001Meta: N=18,7

9、883415服用阿司匹林每1,000名患者中就會少出現(xiàn)18名發(fā)生再梗的患者，少出現(xiàn)14名發(fā)生血管性死亡的患者。阿司匹林降低穩(wěn)定型心絞痛的風險Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:1421526 %22 %25 %39 %34 %01020304050 嚴重的血管性事件發(fā)病率的降低（%）致死性MI非致死性 MI血管性死亡所有原因 死亡腦卒中ASA=75毫克N=2,035阿司匹林降低急性冠脈綜合征的死亡風險01020304050607080Q波心梗和死亡發(fā)生率的降低（%）5 3090距離治療開始的時間（天）The RI

10、SC Group. Lancet 1990;336:82730ASA=75毫克N=796P0.0557%69%64%對冠心病患者預防血管事件的效益分類 阿司匹林 對照 風險降低值不穩(wěn)定性心絞痛8.0%13.3% 46%7CABG術后4.8% 4.7% 4%14PTCA術后2.7% 5.5% 53%14穩(wěn)定性心絞痛/CAD9.9%14.1% 33%9心力衰竭6.1%10.3% 41%56所有高?；颊?22%2(P0.0001)1.00.50.01.52.0BMJ 324:7186, 2002降低任何原因所致死亡的風險分類 阿司匹林 對照風險降低值先前MI9.2% 10.3%12%5急性MI9.2

11、% 11.5%22%4其他高危因素5.9% 6.7%15%4所有臨床試驗7.7% 8.8%14%2(P5,000名AMI時間在14天以內的患者阿司匹林單藥治療在避免急性心肌梗死患者的死亡上，與阿司匹林加華法令（生存率分別為82.7% 和 82.4%）結果相近Circula-tion 2002;105:55763ISIS-3研究41,299名AMI患者阿司匹林單藥治療與阿司匹林加肝素的聯(lián)合治療所取得的效果相近（生存率分別為87.9% 和 87.3% ）。Lancet 1992;339:75370 降低穩(wěn)定型心絞痛患者心腦血管事件的發(fā)生 降低急性冠脈綜合征患者心肌梗死和死亡的發(fā)生 降低陳舊性心肌梗

12、死患者再梗死和死亡的發(fā)生 降低急性心肌梗死患者再梗死和死亡的發(fā)生 小 結阿司匹林在心血管疾病二級預防中所有患有冠狀動脈疾病以及 動脈粥樣硬化性血管疾病的患者阿司匹林美國心臟協(xié)會（AHA）歐洲心臟病協(xié)會歐洲動脈粥樣硬化協(xié)會歐洲高血壓協(xié)會（ESH/ESC)美國糖尿病協(xié)會（ADA）美國醫(yī)師學會阿司匹林被多個學會推薦用于冠心病的二級預防1. Smith SC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:15813 2. Second Joint Task Force of European and Other Societies. Eur Heart J 1998;19:143

13、450.3. Hennekens CH, et al. Circulation 1997;96:27513. 4. American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;126:55660. 阿司匹林在心血管疾病防治中的作用阿司匹林在心血管疾病一級預防中的臨床證據(jù)血管事件的匯總分析 試驗 事件/患者 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var (Aspirin:NO Aspirin) (SD) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0Aspirin No Aspirinbetter better Ef

14、fect 2P 0.00001一級預防試驗:British Doctors 258/3429 132/1710 -1.5 86.8 HOT 324/9399 372/9391 -25.3 174.0PPP 44/2226 65/2269 -10.2 27.2TPT 210/2545 253/2540 -22.2 115.7US Physicians 296/11037 360/11034 -32.0 163.7總計 1132/28636 1182/26944 -91.2 567.5 (4.0%) (4.4%)2%(11) 2P=0.914%(7) 2P=0.0531%(16) 2P=0.051

15、7%(8 2P=0.0418%(7) 2P=0.01 15%(4) Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,9心梗和冠心病死亡的匯總分析 試驗 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var (Aspirin:NO Aspirin) (SD) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0Aspirin No Aspirinbetter better Effect 2P0.00001一級預防試驗British Doctors 164/3429 81/1710 1.0 54.6 HOT

16、 157/9399 210/9391 -27.2 91.8PPP 19/2226 27/2269 -3.8 11.5TPT 156/2545 193/2540 -19.0 87.3 US Physicians 175/11037 266/11034 -45.3 10.0Total 67.1/28636 777/26944 -94.3 355.0 (2.3%) (2.9%)-2%(14) 2P=0.926%(9) 2P=0.00528%(25) 2P=0.320%(10) 2P=0.0434%(8) 2P0.0001 Antithrombotic Trialists Collaboration

17、update, 2003,923%(5)心梗和冠心病死亡（1）（按既往有無血管疾病史分類）Aspirin No Aspirinbetter better Effect 2P0.000010.0 0.5 1.0 1.5 2.0血管疾病史:有 60/799 62/615 -10.6 28.9 無 611/27857 715/26329 -86.1 25.9TOTAL 67.1/28636 777/26944 -96.7 354.8 (2.3%) (2.9%)99% or 95% limits 31%(16) 2P=0.0523%(5) 2P0.0001Antithrombotic Trialist

18、s Collaboration update, 2003,923%(5) 分組 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var Aspirin:NO Aspirin) (SD) 心梗和冠心病死亡（2）（按既往有無糖尿病史分類）Aspirin No Aspirinbetter better Effect 2P0.000010.0 0.5 1.0 1.5 2.0TOTAL 67.1/28636 777/26944 -94.3 354.6 (2.3%) (2.9%)99% or 95% limits 糖尿病史有 60/1502 74/1443

19、-10.2 32.5 無 611/27134 703/25501 -84.2 322.1 27%(15)2P=0.0723%(5)2P0.0001 Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,923%(5) 分組 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var Aspirin:NO Aspirin) (SD) 心梗和冠心病死亡（3）（按既往有無高血壓病史分類）Aspirin No Aspirinbetter better Effect 2P0.000010.0 0.5 1.0 1

20、.5 2.024%(6)2P=0.000323%(7)2P=0.0005高血壓病史有 322/14272 410/14095 -49.3 183.4 無 339/14364 367/12849 -45.7 171.2 總計 67.1/28636 777/26944 -94.9 354.6 (2.3%) (2.9%) 99% or 95% limits Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,923%(5) 分組 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var Aspirin:

21、NO Aspirin) (SD) 心梗和冠心病死亡（4）（按血脂水平分類）0.0 0.5 1.0 1.5 2.0Aspirin No Aspirinbetter better Effect 2P0.00001總膽固醇(mmol/L):=6.0 236/8482 317/8380 -42.8 138.2Unknown 282/10668 232/8987 -15.0 121.5TOTAL 67/28636 777/26944 -94.1 354.6 99% or 95% limits45%(13) 2P=0.000824%(11) 2P=0.0327%(7) 2P=0.000312%(9) 2P

22、=0.2 Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,923%(5) 分組 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var Aspirin:NO Aspirin) (SD) 心梗和冠心病死亡（5）（按每年預測的冠心病事件分類）預測每年冠心病事件發(fā)生率:=3% 32/344 28/246 -5.8 13.7 Total 671/28636 777/26944 -96.6 354.3 (2.3%) (2.9%)99% or 95% limits0.0 0.5 1.0 1.5 2.02

23、6%(6) 2P = 0.000120%(8) 2P =0.0135%(22) 2P =0.124%(5)Aspirin No Aspirinbetter better Effect2P0.00001Antithrombotic Trialists Collaboration update, 2003,9 分組 事件/患者數(shù) 統(tǒng)計 比數(shù)比&CI* 危險性下降 Aspirin No Aspirin (o-E)Var Aspirin:NO Aspirin) (SD) ASA可降低高血壓患者心血管事件發(fā)生率（HOT研究）0100200300400500突發(fā)事件的數(shù)量ASA 75mg安慰劑主要的心血管

24、性突發(fā)事件心肌梗塞血管性死亡總死亡率心血管性突發(fā)事件Hansson L, et al., for the HOT Study Group. Lancet 1998;351:175563p=0.03p=0.002153655N =18,790 020406080100120140160180200心血管終點（每1000病人年）ASANo ASAde Gaetano G. Lancet 2001;357:8995.心血管性死亡心血管事件P=0.049P=0.014100mgN=4,495阿司匹林降低高危人群心血管事件和心血管死亡（PPP 研究）阿司匹林降低健康人群心梗的發(fā)生（PHS研究）心血管終點

25、（每1000病人年）阿司匹林安慰劑p=0.00001p=0.007p0.00001Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:12935.050100150200250總心梗致死性心梗非致死性心梗325mg N=22,071163/11,037(1.48)降低總心梗危險達44 %266/11,034(2.41)冠心病風險 安慰劑阿司匹林 325mgPhysicians Health Study：1.00.80.60.40.20.01.2阿司匹林組安慰劑對照組致死性心梗非致死性心?？傂墓＝K點1026129213139

26、239比數(shù)比&95%CIP值有利于阿司匹林有利于安慰劑Physicians Health Study：心肌梗死0.0070.00001 40%20 40%10%20%5%10% 5%冠心病事件10年風險水平ESC Guidelines on Prevention 2003ASA 禁忌不用ASA計算10年CHD風險No風險 0.7-1.4% /yr病人強烈用藥傾向治療的高血壓并伴器官損傷或糖尿病臥床風險 0.6%/yr風險 1.5% /yr不用ASAASA( 100 mg/天)NoYesYes一級預防權衡風險效益比要 點 心血管疾病是威脅人類健康的全球性疾病 阿司匹林防治心血管疾病的必要性及原理

27、 阿司匹林在心血管疾病防治中的循證醫(yī)學證據(jù) 阿司匹林在心血管疾病預防中的藥物經濟學優(yōu)勢 阿司匹靈的“適合”劑量及劑型阿司匹林較其他二級預防藥物更為經濟實用 每年挽救1例非致死性心肌梗死：阿司匹林花費1-2.5萬美元，而他汀類要花費1315.5萬美元 基于上述結果，2003英國循證醫(yī)學實踐指南正式推 薦阿司匹林可作為初級保健中預防血管性疾病的二 級預防用藥治療方式 費用（美元）阿司匹林 1500華法林 10000受體阻滯劑 16000他汀類 90000采用不同治療方式每挽救1例心?；颊咚璧馁M用比較用于預防心血管疾病的藥物費用比較藥物平均費用/日 19931998 ()ACEI0.7824-受體阻滯劑0.0324鈣通道拮抗劑0.7390利尿劑0.3729小劑量阿司匹林 (100mg/day)0.0774他汀類 (降脂藥)1.1822 腸溶阿司匹林325 mg每日僅花費0.04美元 阿司匹林預防心肌梗死的年花費僅30美元，相比其他藥物（如他汀類年消耗500美元）要低很多 阿司匹林在心梗的一級預防中更經濟有效，因此，它是高?；颊叩氖走x 用藥，尤其在不發(fā)達地區(qū)阿司匹林是心梗高?；颊咭患夘A防的首選用藥Adapted from Freek Verheught . Netherland有急性心肌梗塞病史的患者中僅有50能夠正規(guī)服用阿司匹林2阿司匹林在心血管疾病預防中的應用遠