暫不14年醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)內(nèi)科主治醫(yī)師vip視頻講義習(xí)題題庫(kù)

1、內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo) 相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí) 第7頁(yè)水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)高滲性脫水病因水分?jǐn)z入不足-禁食上消化道梗阻、昏迷未補(bǔ)充液體高溫勞動(dòng)水分排出過多-呼吸深快、高熱、利尿劑病理生理水份丟失為主-細(xì)胞外液滲透壓增高細(xì)胞內(nèi)的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移-細(xì)胞內(nèi)脫水ADH分泌增加尿少、尿比重增高臨床表現(xiàn)輕度脫水：口渴，水喪失量約為體重的2%3%中度脫水：皮膚彈性下降，眼窩凹陷水喪失量約為體重的4%6%重度脫水：高熱，神經(jīng)精神癥狀治療去除病因能飲水者盡量飲水不能飲水者補(bǔ)液低滲性脫水病因：慢性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、長(zhǎng)期胃腸減壓大量輸入葡萄糖病理生理：失鈉多于失水脫水早期抗利尿激素分泌減少后期因血容量降低，醛固酮和

2、抗利尿激素分泌增加臨床表現(xiàn)輕度脫水：血清鈉小于135mmolL乏力、頭暈、手足麻木、無(wú)口渴中度脫水：血清鈉在130mmolL以下 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，血壓下降 重度脫水：血清鈉在120mmolL以下昏迷、休克治療：積極治療原發(fā)疾病輕者補(bǔ)充等滲鹽水即可糾正重度缺鈉：先等滲鹽水ivgtt，后輸膠體液再給高滲鹽水等滲性脫水病因急性腹膜炎、急性腸梗阻和急性大量嘔吐臨表既有脫水癥狀，又有缺鈉癥狀治療治療原發(fā)疾病注意補(bǔ)充日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g水過多/中毒罕見病因腎衰-水排出障礙攝入過多或接受過多的靜脈輸液抗利尿激素分泌過多病理生理細(xì)胞水腫-細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦水腫臨表急性水中毒：主要是腦水

3、腫，引起顱內(nèi)壓增高慢性水中毒：體重明顯增加，可出現(xiàn)軟弱無(wú)力惡心、嘔吐治療治療原發(fā)病限制水的入量脫水利尿防治腦水腫低鈉血癥血鈉低于135mmol/L（一）病因1.高滲性低鈉血癥：見于糖尿病2.等滲性低鈉血癥：見于高脂肪血癥、高蛋白血癥3.低滲性低鈉血癥 （1）高血容量性：又稱稀釋性低鈉血癥，見于心衰（2）低血容量性：即低滲性失水（3）等血容量性4.特發(fā)性低鈉血癥:見于惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良（二）臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)淡漠、譫妄、神志障礙、癲癇樣發(fā)作2.消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲缺乏3.循環(huán)系統(tǒng)低血容量性低鈉血癥早期易發(fā)生循環(huán)衰竭4.泌尿系統(tǒng)尿少（三）診斷血鈉135mmol/L（四）治療1.高血容量性低鈉

4、血癥主要為利尿2.低血容量性低鈉血癥治療見低滲性失水3.等血容量性低鈉血癥主要為限水，適當(dāng)利尿高鈉血癥血鈉高于150mmol/L（一）病因1.水?dāng)z入少或丟失多2.鈉攝入多或排出少（二）臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、乏力、煩躁、驚厥、昏迷，甚至死亡2.消化系統(tǒng)口渴、惡心、嘔吐3.循環(huán)系統(tǒng)可發(fā)生低血容量性休克（三）診斷血鈉150mmol/L（四）治療1.失水引起者見高滲性失水治療2.輸入大量鹽水者應(yīng)利尿治療鉀異常低鉀血癥病因攝入不足：禁食排出過多：吐、瀉，胃腸減壓，利尿劑體內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量注射葡萄糖+胰島素堿中毒：細(xì)胞內(nèi)氫離子移出，細(xì)胞外鉀離子移入臨表乏力，重者全身性肌無(wú)力腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼

5、吸肌麻痹惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失心律不齊、心動(dòng)過速、心悸心電圖：主要改變是T波寬而低平，Q-T間期延長(zhǎng)U波，重者T波倒置，ST段下移治療見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)充鉀鹽以口服為安全靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)注意事項(xiàng)：尿量要在30mlh以上氯化鉀濃度不超過0.3%速度不超過60滴分，總量不宜超過68gd高鉀血癥病因靜脈補(bǔ)鉀過量排出減少：腎衰體內(nèi)轉(zhuǎn)移：組織損傷，輸入大量庫(kù)存血酸中毒：細(xì)胞外液中的氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)同時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)出臨表神志改變：淡漠或恍惚，昏迷抑制心肌：嚴(yán)重者停搏心電圖：T波高而尖、QRS波加寬措施禁鉀：停止使用一切含鉀藥物+食物降鉀：10%葡萄糖酸鈣溶液2030ml以鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用轉(zhuǎn)鉀：

6、堿化細(xì)胞外液乳酸鈉或碳酸氫鈉溶液緩慢滴注排鉀：透析療法是最有效的方法口服離子交換樹脂酸堿平衡失常一、代謝性酸中毒（一）病因1.陰離子間隙正常的代謝性酸中毒（1）碳酸氫鹽丟失：近端腎小管酸中毒腹瀉、腸瘺、胃腸減壓等（2）碳酸氫鹽生成障礙：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒保鉀利尿劑、低腎素低醛固酮血癥等（3）酸性物質(zhì)攝入過多2.陰離子間隙增大的代謝性酸中毒（1）無(wú)機(jī)酸排泄減少：如急慢性腎衰（2）有機(jī)酸生成過多：如糖尿病、禁食等使酮體產(chǎn)生增多休克、缺氧、劇烈運(yùn)動(dòng)等使乳酸產(chǎn)生過多（3）有機(jī)酸攝入過多（二）臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、乏力、頭痛、煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷2.循環(huán)系統(tǒng)心率快、血壓下降、休克3.呼吸系統(tǒng)-出現(xiàn)深

7、大呼吸4.消化系統(tǒng)-惡心、嘔吐、食欲缺乏（三）診斷1.HCO3-減少，CO2結(jié)合力下降2.PH變化（四）治療1.積極治療原發(fā)病2.補(bǔ)充堿性藥物（1）常用補(bǔ)堿藥物：碳酸氫鈉 乳酸鈉（2）計(jì)算補(bǔ)堿量：所需補(bǔ)堿量=目標(biāo)C02結(jié)合力實(shí)測(cè)C02結(jié)合力0.3體重每提高CO2結(jié)合力1vol%，每千克體重需5%碳酸氫鈉0.5ml11.2%乳酸鈉0.3ml3.根據(jù)原發(fā)病、起病急緩、病情加重及肝臟器功能情況選擇具體治療方案二、代謝性堿中毒（一）病因1.H+丟失過多如持續(xù)胃腸減壓、幽門梗阻后頻繁嘔吐、低鉀2.HCO3-攝入過多或吸收增加 如補(bǔ)充大量堿性藥物、應(yīng)用呋塞米（二）臨床表現(xiàn)原發(fā)病癥狀呼吸淺慢、頭暈、手足麻木

8、、肌肉抽動(dòng)神志障礙、譫妄、昏迷等（三）診斷血pH值升高HCO3-增加（四）治療1.治療原發(fā)病2.血容量不足或低氯時(shí)應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水，缺鉀時(shí)補(bǔ)鉀3.若血氯低而血鉀不低時(shí)可補(bǔ)充氯化銨或鹽酸精氨酸三、呼吸性酸中毒（一）病因1.急性呼酸（1）呼吸中樞抑制：如使用大量麻醉鎮(zhèn)靜藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病損（2）急性呼吸道阻塞：如窒息、氣道異物、喉頭水腫（3）呼吸肌麻痹：如重癥肌無(wú)力（4）急性廣泛性肺組織病變：如急性支氣管炎、慢性阻塞性肺?。ǘ┡R床表現(xiàn)1.急性呼吸性酸中毒急性缺氧和CO2潴留為主要表現(xiàn)發(fā)紺、呼吸深快2.慢性呼吸性酸中毒多伴有慢性阻塞性肺病的癥狀（三）診斷急性缺氧和CO2潴留實(shí)驗(yàn)室檢查（1）PaC

9、O2增高伴有缺氧時(shí)PaO2降低，血pH下降（2）可見CO2結(jié)合力升高，AB實(shí)際HCO3-SB標(biāo)準(zhǔn)（3）血鉀升高（4）常伴混合性酸堿平衡紊亂（5）紅細(xì)胞增多（四）治療1.急性呼酸-有效排出CO2，確保供氧2.保持呼吸道通暢3.使用呼吸興奮劑4.吸氧5.可適當(dāng)應(yīng)用THAM三羥甲基氨基甲烷 6.積極處理高血鉀等電解質(zhì)和酸堿失衡四、呼吸性堿中毒（一）病因1.中樞性過度換氣如癔癥、腦部外傷或疾病2.周圍型過度換氣如呼吸機(jī)處理不當(dāng)、胸部手術(shù)或外傷后（二）臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)為過度換氣呼吸急促、淺快2.神經(jīng)肌肉興奮性升高口唇四肢麻木、肌肉顫動(dòng)、眩暈、意識(shí)不清等3.可有胸悶、憋氣、口干等癥狀（三）診斷1.過度換氣的臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室檢查PaCO2降低血pH升高H2CO3減少CO2結(jié)合力下降（四）治療1.治療原發(fā)病2.面罩使病人吸回呼出的CO2或吸含5%CO2的氧氣五、混合型酸堿平衡失常（一）代償性混合型酸堿平衡失常1.代謝性酸中毒并代償性呼吸性堿中毒2.代謝性堿中毒并代償性呼吸性酸中毒3.呼吸性酸中毒并代償性代謝性堿中毒4.呼吸性堿中毒并代償性代謝性酸中毒（二）加重性混合型酸堿失