【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血繼發(fā)病理生理改變及對(duì)預(yù)后的影響

1、1.腦出血繼發(fā)腦干出血2.腦出血繼發(fā)腦室出血3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4.腦出血后腦水腫腦出血后繼發(fā)損傷5.腦出血繼續(xù)出血6.血腫周圍腦血流量變化7.腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡8.腦出血繼發(fā)腦疝docin/sundae_meng第一頁，共三十二頁。 本科分析剖檢的52例大腦出血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血12例(30.8%)， 橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(46.1%)。 1. 腦出血繼發(fā)腦干出血docin/sundae_meng第二頁，共三十二頁。繼發(fā)腦干出血的機(jī)制： (1) 血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦 干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入

2、 中腦基底部。docin/sundae_meng第三頁，共三十二頁。(2) 大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦 者2例(5.2%)。docin/sundae_meng第四頁，共三十二頁。docin/sundae_meng第五頁，共三十二頁。(3) 大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張 積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)， 共8例(20.5%) 。docin/sundae_meng第六頁，共三十二頁。(4) 腦干小血管出血，共25例(64.1%) ，多呈點(diǎn)片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動(dòng)脈，故基本上為小動(dòng)脈出血。此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動(dòng)脈或長(zhǎng)、

3、短旋動(dòng)脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動(dòng)脈出血，這更證實(shí)為動(dòng)脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周圍，有時(shí)可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。docin/sundae_meng第七頁，共三十二頁。docin/sundae_meng第八頁，共三十二頁。 繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷；血壓相對(duì)較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達(dá)200mmHg以上，而無腦干出血組僅46.1%(6/13)，p0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活

4、期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時(shí)內(nèi)死亡，無腦干出血組僅30.8%(4/13)，說明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。docin/sundae_meng第九頁，共三十二頁。(1) 破入腦室的部位： 由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同 。 2. 腦出血繼發(fā)腦室出血docin/sundae_meng第十頁，共三十二頁。殼核出血：多破入側(cè)腦室前角或體部。其中側(cè)腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%， 側(cè)腦室前角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內(nèi)囊膝部入側(cè)腦室占2.1%。docin/sundae_meng第十一頁，共三十二頁。 丘腦出血： 多破入第三腦室

5、。docin/sundae_meng第十二頁，共三十二頁。 腦橋及小腦出血： 多破入第四腦室。docin/sundae_meng第十三頁，共三十二頁。(2) 血液破入腦室的機(jī)理： 早期直接破入腦室：出血量多、發(fā) 生急、或出血靠近腦室者； 通過邊緣軟化處破入腦室：多見 于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間 的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫易于穿 過軟化處破入腦室。docin/sundae_meng第十四頁，共三十二頁。(3) 血液破入腦室的后果： 取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導(dǎo)水管等部位，致病情加重，甚至死亡。

6、docin/sundae_meng第十五頁，共三十二頁。(1) 丘腦下部的解剖特點(diǎn)： 丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對(duì)以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周圍核、腹內(nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長(zhǎng)約1cm，重約4g，約為全腦重量的3，但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關(guān)。 3. 腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷docin/sundae_meng第十六頁，共三十二頁。該區(qū)還有以下特征： 1) 有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部 分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠 健全，有較高的通透性，故在缺氧 、 中毒、顱

7、壓增高、感染等損傷時(shí)易出 現(xiàn)水腫和出血等改變； 2) 漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖 維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時(shí) ， 該聯(lián)系即遭到破壞。docin/sundae_meng第十七頁，共三十二頁。(2) 丘腦下部損傷的臨床癥狀： 腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等 。docin/sundae_meng第十八頁，共三十二頁。 4. 腦出血后腦水腫 根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所示，腦出血后1

8、h即可 出現(xiàn)腦水腫，24h加重，36d達(dá)高峰，可持續(xù)34w 腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個(gè)階段： 超早期（出血數(shù)小時(shí)）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。見于發(fā)病14h的腦出血患者，2/3在頭顱CT上即可見到血腫周圍低密度，此時(shí)BBB尚未破壞（一般在3h后），故不能認(rèn)為是血管源性腦水腫（1）腦水腫出現(xiàn)時(shí)間：（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制：docin/sundae_meng第十九頁，共三十二頁。早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引起。Lee（1996）將等量血清、血漿、濃縮血細(xì)胞及全血分別注入大鼠基底節(jié)，24h后只有全血組出現(xiàn)水腫，如在全血中加入凝血酶特異抑制物水蛭素，則可阻止腦水腫形成。腦出血后

9、血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間約2周左右。docin/sundae_meng第二十頁，共三十二頁。遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起血腦屏障通透性增加所致。一般在發(fā)病3天后。Xi等（1998）分別將濃縮紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、血紅蛋白、凝血酶注入大鼠基底節(jié)，結(jié)果溶解紅細(xì)胞或血紅蛋白組24h后均產(chǎn)生明顯腦水腫；凝血酶組2448h腦水腫達(dá)高峰；濃縮紅細(xì)胞組3d后腦水腫才明顯。 docin/sundae_meng第二十一頁，共三十二頁。 5. 腦出血繼續(xù)出血發(fā)生率：在CT應(yīng)用于臨床以前，一般認(rèn)為出血 只持續(xù)2030min，以后的加重是腦水腫、腦積水和合并癥

10、所致。經(jīng)CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)20%38%的腦出血存在繼續(xù)出血。血腫形狀不規(guī)則者易繼續(xù)出血。判斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未統(tǒng)一。 一般認(rèn)為血腫體積增加30%33%。原因：長(zhǎng)期飲酒、肝腎功能不良、高血壓等。docin/sundae_meng第二十二頁，共三十二頁。 6. 腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡 （1）大鼠實(shí)驗(yàn)性腦出血?jiǎng)游锬Ｐ椭谱鳎鹤晕矂?dòng)脈取自體血50l，5min內(nèi)緩慢注入大鼠尾殼核區(qū)，留針10min后，迅速拔針。 docin/sundae_meng第二十三頁，共三十二頁。（2）血腫周圍細(xì)胞凋亡 6h12h1d2d3d5d7dTUNEL陽性細(xì)胞數(shù)(n)11.43.3619.83.7022.44.2826.23.1128

11、.85.5931.84.1525.04.85流式細(xì)胞儀測(cè)凋亡細(xì)胞百分率(%)9.612.2513.383.6217.295.2320.35.6631.433.0345.24.8828.214.0表1 血腫周圍細(xì)胞凋亡情況 DNA電泳結(jié)果：2d7d組，可見斷裂DNA片段形成不典型梯形條帶。 以上結(jié)果說明出血灶周圍存在細(xì)胞凋亡，本實(shí)驗(yàn)在6h即出現(xiàn)（可能更早，因未做），5d達(dá)高峰。 docin/sundae_meng第二十四頁，共三十二頁。 7. 腦出血后血腫周圍腦血流量的變化方法：采用 14C-iodoantipyrine微示蹤技術(shù)，測(cè)定實(shí)驗(yàn)性腦出血血腫周圍皮質(zhì)、白質(zhì)及對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的腦血流量（rC

12、BF）。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)性腦出血后血流量變化如下表。血腫周圍白質(zhì) 血腫周圍皮質(zhì) 血腫對(duì)側(cè)相應(yīng)部位白質(zhì) 血腫對(duì)側(cè)相應(yīng)部位皮質(zhì) 假手術(shù)組 2.070.014 2.040.354 1.960.099 1.810.120 6小時(shí)組 1.910.247 2.250.382 2.230.021 2.100.580 24小時(shí)組1.990.035 2.210.050 2.000.078 1.680.078 72小時(shí)組 1.660.014* 2.530.212 2.250.141* 1.930.092 * 與對(duì)照組相比，p0.05docin/sundae_meng第二十五頁，共三十二頁。結(jié)論： 注血6h、24h組血腫

13、周圍白質(zhì)的rCBF較對(duì)照組有所下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證明出血早期腦損傷非缺血所致。 注血72h組血腫周圍白質(zhì)的rCBF較對(duì)照組降低19.8%（p0.05），證明血腫周圍rCBF下降，尚未達(dá)到缺血半暗帶水平。docin/sundae_meng第二十六頁，共三十二頁。 腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。 天幕疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。 中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：(1) 黑質(zhì)、紅核向下移位，(2) 第三腦室向下移位，(3) 丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。 8. 腦出血繼發(fā)腦疝docin/sundae_meng第二十七頁，共三十二頁。docin/sundae_meng第二十八頁，共三十二頁。docin/sundae_meng