危重病人的護(hù)理

1、危重病人的平安管理疼痛一病室 魯彩會(huì)什么是危重病？危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定，病情變化快；兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)病情不穩(wěn)定、減退或衰竭；病情開展可能會(huì)危及到病人的生命。危重患者十大平安目標(biāo)1.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎2.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3.提高危重患者保護(hù)性約束的平安性4.預(yù)防與減少危重患者壓瘡發(fā)生5.提高血管活性藥物使用的平安性6.執(zhí)行危重特護(hù)單的使用7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生8.提高人工氣道患者平安性9.提高患者管道平安10.提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的平安性危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)性1.意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔傷、燙傷2.病情變化3.危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)4.院內(nèi)感染5.護(hù)理并發(fā)癥6.用藥平安

2、7.病情觀察不到位、護(hù)理記錄不客觀8.醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善9.效勞態(tài)度與溝通不良危重病人平安管理轉(zhuǎn)運(yùn)管理管道管理病情管理潛在風(fēng)險(xiǎn)皮膚管理藥物管理環(huán)境管理平安管理環(huán)境平安1.整體環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣清新、溫濕度適宜。2.結(jié)構(gòu)布局布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，做好干濕分區(qū)，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)。3.消毒、隔離做好環(huán)境的消毒措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，預(yù)防院內(nèi)和交叉感染。環(huán)境平安整體環(huán)境環(huán)境平安消毒隔離平安管理環(huán)境平安院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人自身的特點(diǎn)環(huán)境的特殊性各種侵入性操作較多醫(yī)務(wù)人員因素胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起的菌群失調(diào)醫(yī)療儀器與滅菌不徹底平安管理管道平安1.評(píng)估、標(biāo)識(shí)2.妥善固定3.適當(dāng)約束4.預(yù)防感染平

3、安管理管道平安平安管理管道管理管道平安嚴(yán)格交接班正確維護(hù)、及時(shí)拔管約束到位適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止痛用藥平安的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥物的種類有效期藥物使用時(shí)間藥物輸入途徑用藥安全穿刺部位及局部皮膚平安管理用藥管理案例一病人青霉素類藥物過敏史，使用后發(fā)生過敏性休克。案例二病人休克，使用大劑量的血管活性藥物，護(hù)士在該靜脈通道推注其他靜脈藥物，引起病人血壓快速升高，心率加快。平安管理用藥管理案例一應(yīng)對(duì)1.嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)制度。2.藥物過敏患者床頭掛醒目標(biāo)識(shí)。3.一旦發(fā)生，積極處理，將對(duì)病人的損害盡可能降到最低。4.熟練掌握藥物過敏性休克處理流程和搶救措施。平安管理用藥管理平安管理用藥管理1.病人身份“雙重識(shí)別2.“三查八

4、對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行3.特殊藥物加強(qiáng)巡視4.輸血操作嚴(yán)格流程5.病人輸液通道確保暢通6.搶救口頭醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行危重患者院內(nèi)平安轉(zhuǎn)運(yùn)1.轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評(píng)估2.轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通3.病人準(zhǔn)備及人員選擇4.設(shè)備與藥物準(zhǔn)備5.轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)6.交接與記錄轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)氣管插管移位著涼導(dǎo)管脫出或脫開生命體征改變墜床的危險(xiǎn)藥物使用延遲轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌癥心跳、呼吸停止心肺復(fù)蘇；有緊急插管指征，但未插管；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，未積極治療；潛在的風(fēng)險(xiǎn)：活動(dòng)或搬運(yùn)明確增加風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)者。轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)因素低通氣：氣道梗阻、中樞性呼吸抑制低血壓：休克、失血持續(xù)中低氧血癥：通氣、換氣功能障礙意外事件：搬運(yùn)、摔傷等嚴(yán)重者：心跳、呼吸停止

5、與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽、嘔吐導(dǎo)致窒息中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁、抽搐其他出血、高熱等與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件通氣設(shè)備呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備斷開、電池不足、長(zhǎng)度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕負(fù)壓系統(tǒng)無負(fù)壓吸引或吸引力不夠真實(shí)案例轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者從擔(dān)架上墜落轉(zhuǎn)運(yùn)過程中呼吸、心跳停止氣管插管脫落輸液管路、引流管路脫落電梯等不到長(zhǎng)途運(yùn)輸，沒有氧氣嘔吐窒息沒有負(fù)壓吸引 實(shí)施如何轉(zhuǎn)運(yùn)？ 轉(zhuǎn)運(yùn)前必須明確 轉(zhuǎn)運(yùn)前交流和合作 隨從人員 所需器

6、材 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù) 重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖平安管理皮膚管理平安管理皮膚管理 應(yīng)對(duì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)定期翻身局部按摩保持床單位平整、清潔保持皮膚清潔、枯燥使用氣墊床、減壓貼等營(yíng)養(yǎng)支持治療皮膚管理1.入科全面評(píng)估：病情、患病時(shí)間、體重、各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)情況、水腫情況。2.防止皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。4.保持皮膚清潔枯燥。5.約束帶和固定帶的正確使用。6.防止冷熱療法對(duì)皮膚的損害。7.正確評(píng)估靜脈通道的情況，加強(qiáng)巡視。8.皮膚發(fā)生壓瘡時(shí)及時(shí)做好記錄并與家屬溝通。敏銳識(shí)別能力神志 體溫 脈搏 呼吸 血壓 瞳孔 尿量 皮膚黏膜 危重癥患者的識(shí)別及處理：識(shí) 別 生命體征 輕 中 重 急重癥患者的識(shí)別及處理：

7、處 理敏捷的處理能力1、心跳呼吸停止CPR2、氣道梗阻建立人工氣道3、血?dú)庑?穿刺引流4、呼吸衰竭人工呼吸5、休克靜脈快速補(bǔ)液 危及生命的疾病病癥學(xué)-處理 急重癥患者的識(shí)別及處理：處 理敏捷的處理能力1、發(fā)熱物理降溫 8、嘔血便血補(bǔ)液2、頭痛CT 9、眩暈暈厥監(jiān)護(hù)3、咯血 防窒息 10、抽搐驚厥防舌咬傷4、胸痛排除ACS等 11、意識(shí)障礙氣道5、呼吸困難吸氧 12、情感障礙防外傷6、心悸ECG 13、排尿困難導(dǎo)尿7、腹痛腹片B超等 14、。 護(hù)理急重癥患者的識(shí)別及處理敏銳的識(shí)別能力輸液反應(yīng)面色蒼白、胸悶、惡心等前驅(qū)表現(xiàn)，發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約10-15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時(shí)出現(xiàn)高熱、超高熱

8、，臨床發(fā)展以分鐘計(jì)。過敏休克面色蒼灰、惡心嘔吐、冷汗淋漓、癱倒下去、呼吸淺促、脈博細(xì)速、頻死感、昏厥、心跳呼吸驟停，是一種驟然哀竭，無寒戰(zhàn)高熱過程，其臨床過程以秒計(jì)。肺水腫 心慌、胸悶、大汗、端坐呼吸、泡沫痰、血壓高、肺羅音，多以小時(shí)計(jì)。 不要撥掉靜脈針頭,一定保存好靜脈通道，以備搶救用藥。一旦撥掉靜脈通道，當(dāng)病人需搶救時(shí)再建靜脈通道，會(huì)錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)； 急重癥患者的識(shí)別及處理敏捷的處理能力輸液反應(yīng)更換液體、地塞米松、葡萄糖酸鈣、等過敏休克快速補(bǔ)液、腎上腺素等肺水腫 端坐位、高流量吸氧、減慢輸液、速尿、西地蘭等 危重疾病的處理思路突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊

9、迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療平安管理病情管理病情觀察的內(nèi)容生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療意識(shí)狀態(tài)勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤平安管理病情管理ABCD分級(jí)管理法A級(jí):生命體征不穩(wěn)定+ICU支持手段使用中B級(jí):生命體征穩(wěn)定+ICU支持手段使用中C級(jí):生命體征穩(wěn)定+無ICU支持手段+潛在風(fēng)險(xiǎn)D級(jí):生命體征穩(wěn)定+隨時(shí)可轉(zhuǎn)出ICU病情管理ABCD分級(jí)管理法ICU支持手段的定義：1.需要血管活性藥物維持血壓或降血壓2.需要呼吸機(jī)輔助控制支持3.床邊血液

10、凈化或血漿置換等4.需要嚴(yán)密的容量管理或心功能管理5.需要持續(xù)血制品輸入6.生命體征變化，隨時(shí)需要調(diào)整支持手段病情管理ABCD分級(jí)管理法分類：顏色區(qū)別保護(hù)性床邊隔離：如接受免疫抑制劑治療者，器官移植術(shù)后等。感染性床邊隔離：如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，流行爆發(fā)院內(nèi)耐藥感染菌，嚴(yán)重混合感染等無感染或免疫缺陷的一般患者病情管理ABCD分級(jí)管理法護(hù)理人力資源分配原那么：A級(jí)：日班保證床邊一人護(hù)理，夜班在其他床位無需處理時(shí)，護(hù)士守在床邊B級(jí)：日班護(hù)士與床位比1：2C級(jí)：日班護(hù)士與床位比1：3D級(jí)：無需專人護(hù)理病情管理ABCD分級(jí)管理法ABCDABCDABCD病情管理ABCD分級(jí)管理法實(shí)施方法1.夜班醫(yī)生每天8AM前進(jìn)行分級(jí)，在床頭掛牌并登記。2.住院醫(yī)生每天記錄分級(jí)。3.護(hù)士每天8AM根據(jù)分級(jí)分配人力。病情管理ABCD分級(jí)管理法護(hù)理人力資源分配原那么：紅色分類：由一人或一組人員專管黃色分類：護(hù)士不宜再分管綠色，禁止分管紅色平安管理病情管