肝臟局灶性結節(jié)性增生的診斷與治療

1、肝臟局灶性結節(jié)性增生的診斷與治療【摘要】目的：討論肝臟局灶性結節(jié)性增生falndularhyperplasia,FNH的臨床診斷和治療。方法：回憶性分析19例經(jīng)病理組織學檢查確診的FNH的臨床病理、影像學檢查、外科治療及隨訪資料。結果：19例FNH，影像學檢查診斷率較低，其中彩超確診率42.18/19，T57.911/19,RI75.012/16,手術切除病灶效果好，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。結論：目前T和RI是FNH診斷的重要手段，對影像檢查疑為FNH又暫不同意手術探查病人可考慮定位穿刺活組織檢查，但對穿刺未能定性成功及不能排除惡性腫瘤者應手術治療?！娟P鍵詞】肝腫瘤局灶性結節(jié)性增生穿刺活組織檢

2、查【ABSTRAT】bjetive:Tevaluatethelinialdiagnsisandtreatentffalndularhyperplasiaftheliver.ethds:Retrspetiveanalysisasaden19asesithsurgialandpathlgialprvedFNH.Thelinialandpathlgialdataererevieed.Results:T19FNHpatients,Thepreperativeradigraphyasusuallyntspeifi,TherretdiagnstiratefBUS,TandRIas42.1，57.9and7

3、5.0,respetively.Surgialresetinresultedinaperanentureithnsignifiantpstperativepliatinsandithutreurreneatneyearfll-up.nlusins:TandRIareiprtantfrthediagnsisfFNH.Liverbipsiesandsurgialresetinanbeperfrednasesithequivaldiagnsis、syptrinfearfhepatialignany.【KEYRDS】LiverneplassFalndularhyperplasiaBipsy肝臟局灶性結

4、節(jié)性增生falndularhyperplasia,FNH是一種少見的肝臟良性腫瘤樣占位性病變，來源于肝細胞，按照H的病理學診斷標準，是指肝本質增生并被星型纖維瘢痕間隔成結節(jié)狀實性占位，很少出現(xiàn)瘤內出血，也無肯定惡變，現(xiàn)認為并非真正意義上的腫瘤。近年來國內的發(fā)病率有增高傾向，鑒于FNH無特異性病癥，無相關實驗室檢查指標及影像學檢查與其他肝臟良惡性腫瘤相似等情況，準確診斷和鑒別診斷有一定困難。本研究回憶性分析我院19例病理組織學檢查確診為FNH的臨床資料，以期進步對該病的認識，豐富診療手段。1資料與方法1.1一般資料1996年8月2022年10月，我院病理組織學檢查確診FNH患者19例，其中男11

5、例，女8例，年齡2367歲，中位年齡35歲。9例47.3在安康體檢時彩超或T發(fā)現(xiàn)，無任何臨床病癥；7例因腹部隱痛或腹脹就診；2例可捫及右上腹部包塊；1例因發(fā)熱乏力納差就診。女性患者無口服避孕藥史。實驗室檢查：患者中轉氨酶輕度升高例，明顯升高例；例膽紅素升高；例甲胎蛋白輕度升高4ng/L,但肝功能均為hild-pughA級，凝血酶原時間正常。HBsAg陽性3例，丙型肝炎抗體陽性2例。影像學檢查：B超檢查3例疑為肝癌，7例診斷為肝內占位性質未明，1例疑為肝血管瘤，8例診斷為FNH。19例做T增強加延遲掃描，考慮為肝癌2例，6例診斷為肝內占位性質未明，11例診斷為FNH。16例做了RI檢查，考慮為肝

6、癌2例，2例診斷為肝內占位性質未明，12例診斷為FNH，其中平掃7例病灶內可見星芒狀更長T1、更長T2中央瘢痕。動態(tài)增強RI顯示11例病灶有中央瘢痕平掃瘢痕動態(tài)增強均見顯示。動脈期中央瘢痕均未見強化，呈星芒狀低信號;門脈期及延遲期逐漸出現(xiàn)強化呈相對高信號。病理組織學檢查：大體標本見結節(jié)境界清楚，切面呈淺棕色或黃褐色，質地與正常肝組織相似或較韌，7個病灶見星狀中央瘢痕組織，但無出血壞死，周圍肝組織無結節(jié)性肝硬化。鏡下見肝細胞形態(tài)大致正常，缺乏肝小葉構造，由纖維分隔呈結節(jié)狀，瘢痕組織內見增生的膽管和粗大變異的血管，有的血管內膜增生致血管腔狹窄，甚至閉塞。1.2方法本組患者中12例行手術切除其中1例

7、在腹腔鏡下完成，共切除16個病灶。彩超定位下穿刺病理組織學檢查確診5例，T定位下穿刺確診2例。手術主要采用不規(guī)那么部分肝切除術或腫塊剔除術，后者主要用于肝門部靠近大血管和膽管的腫塊。2結果12例手術患者中1例HBsAg陽性，1例丙型肝炎肝臟中度硬化，其余10例肉眼無肝硬化。9例單發(fā)病灶，2例2個病灶，1例3個病灶。病灶直徑1.46.9。術后無出血、黃疸、腹水、膽瘺、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，無死亡病例。有病癥組病灶直徑3.651.58，無病癥組病灶直徑3.381.39。手術切除后患者定期回我院復查肝臟彩超和肝功能，必要時做T檢查，隨訪時間1年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。7例患者未手術治療，其中2例采用微波和

8、無水乙醇注射治療，T檢查見病灶區(qū)域低密度無血供，較前縮校3討論FNH是一種少見的肝內良性富血供占位，無潛在惡變，約占原發(fā)性肝臟腫瘤的8，是發(fā)病率僅次于肝血管瘤的第二常見的肝細胞來源的肝臟良性腫瘤1。FNH患者多無明顯的臨床病癥，僅在體格檢查或外科手術時被偶爾發(fā)現(xiàn)，約20的患者表現(xiàn)為右上腹隱痛不適肝腫大及右上腹腫塊等非特異病癥，且病癥與病灶大小關系不大。本病多無肝炎和肝硬化病史，實驗室檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)，此特點可為與原發(fā)性肝癌的鑒別提供線索。本組患者47.49/19無任何病癥，外表抗原陽性者僅3例，明顯低于肝癌患者。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.臨床表現(xiàn)及實驗室檢查雖能提供一些與原發(fā)性肝癌鑒別的根據(jù)，但對

9、FNH的診斷幫助不大。因此，F(xiàn)NH的術前診斷主要通過影像學檢查，彩超T和RI等都有助于占位性病變的發(fā)現(xiàn)和定性，結合應用各種影像學檢查，確診率一般為50，有的甚至超過802。對肝腺瘤炎性假瘤錯構瘤及肝細胞癌特別是纖維板層型肝癌的鑒別診斷有一定的局限性。RI是目前認為診斷FNH較好的手段，利用雙期或三期動態(tài)增強掃描可充分反映肝內病灶的血供特點和強化特征，很好的反映病灶的內部質地。由于肝內占位只有FNH病灶有正常肝組織中含有的Kupffer細胞，利用新型網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)造影劑USPI和SPI可被Kupffer細胞吞噬，造成FNH病灶信號隨肝組織信號一同降低的作用，從而大大進步了RI診斷的敏感性和特異性。

10、Beker等2報道RI診斷FNH的敏感性達70，特異性可達98；本組資料未做這方面的檢查，也是本研究缺乏之處。attisn等3認為典型FNH應有3個表現(xiàn)：1T1I及T2I腫瘤均表現(xiàn)為等信號；2瘢痕在T2加權像上為高信號；3除瘢痕外，病灶其余部分信號均勻一致。但在臨床所見中3個表現(xiàn)都符合的FNH比例不高，因此，僅供診斷參考。穿刺活組織檢查存在出血危險瘤播散及穿刺組織所能提供的信息有限或錯誤，尤其是當穿刺結果為良性病變及未穿出陽性組織但有不能完全排除病灶惡性可能的局限。本研究認為對深在的病灶，影像學疑為良性占位同時不考慮手術的患者可行超聲或T引導下穿刺活組織檢查定性。Fabre等4報道的30例B超

11、引導下穿刺活組織檢查僅1例有輕度肝包膜下血腫，本組患者7例行穿刺檢查，無穿刺后繼發(fā)出血情況，可見此項檢查是比擬平安的。FNH是一種肝良性腫瘤，無癌變，很少破裂出血，目前世界范圍內醫(yī)學文獻僅有4例FNH破裂出血的報道2-6。本組切除的12個病灶中未見有病灶切面出血壞死的現(xiàn)象。對診斷明確的無病癥FNH，無須治療，但應定期隨訪，行肝臟超聲檢查，假設發(fā)現(xiàn)腫塊生長較塊，患者出現(xiàn)病癥，可考慮積極手術治療。本研究認為目前術前診斷FNH仍主要依靠各種影像學檢查，缺乏病理學這一“金標準，合理的選擇手術探查至關重要，要注意以下幾點：1穿刺病理組織學檢查診斷不明無法鑒別良惡性者，應積極手術切除；2診斷明確的FNH，

12、假如體積較大者，也應手術切除；3影像學檢查“診斷明確的較小的FNH可暫不手術，親密觀察，如發(fā)現(xiàn)逐漸增大者應積極手術；4對年輕的FNH患者手術處理應積極，而老年患者尤其合并重要臟器嚴重疾病那么應相對慎重。手術方式包括不規(guī)那么部分肝切除術或腫塊剔除術，術中可行快速冰凍切片檢查，手術相對平安且并發(fā)癥少。本組12例手術患者術后無嚴重并發(fā)癥，這可能與FNH患者多無合并肝硬化肝功能多在hildA級等因素有關。隨著腹腔鏡技術的開展，肝臟良性腫瘤已經(jīng)成為腹腔鏡肝切除的主要適應證，據(jù)歐洲18個中心87例手術資料分析，腹腔鏡肝葉切除治療肝臟良性腫瘤無手術死亡，并發(fā)癥發(fā)生率5，術中輸血率為6，中轉開腹手術9例占10

13、，其中45的患者因出血而再手術探查7。蔡秀軍等8在不阻斷肝臟血流的情況下，應用多功能手術解剖器進展完全腹腔鏡下肝切除14例，14例腹腔鏡肝切除術均獲成功，無中轉開腹，無術后死亡和術后并發(fā)癥發(fā)生。本組1例患者嘗試行腹腔鏡下肝左外葉FNH切除術，手術順利，無術后并發(fā)癥，患者住院9d。目前大多數(shù)學者認為腹腔鏡切除FNH是平安可靠的，但僅適用于肝左葉和右前部的腫瘤9。嚴密隨訪對FNH患者也是非常重要的，建議定期復查肝臟彩超和肝功能，必要時行T檢查，理解有無復發(fā)，對沒有手術治療的患者尤為重要，可以觀察腫塊大小的變化。本組患者術后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)?！緟⒖嘉墨I】1DiarlI,UrriGS,Ursi

14、nV,etal.Siultaneusurrenefadena,falndularhyperplasia,andheangiaftheliver:aretheyderivedfranriginJ.JGastrenterlHepatl,2022,184:227-230.2BekerYT,RaifrdDS,ebbL,etal.RuptureandherrhagefhepatifalndularhyperplasiaJ.ASurg,1995,613:210-214.3attisnGR,GlazerG,QuintLE,etal.Riagingfhepatifalndularhyperplasia:har

15、aterizatinanddistintinfrpriaryalignanthepatitursJ.AJR,1987,1484:711-715.4FabreA,AuderP,VilgrainV,etal.HistlgisringfliverbipsyinfalndularhyperplasiaithatypialpresentatinJ.Hepatlgy,2002,352：414-420.5HardigsenJ,PnsJ,VEitV,etal.Alife-threateningpliatinffalndularhyperplasiaJ.JHepatl,2001,352:310-312.6SadskiD,LeeSS,anlessIR,etal.Prgressivetypeffalndularhyperplasiaharaterizedbyultipletursandreurr