兒科蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 PEM

1、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 Protein-Energy Malnutrition 目的與要求 掌握營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)，尤其是營養(yǎng)不良分度；掌握營養(yǎng)不良的治療;熟悉營養(yǎng)不良的病因；了解營養(yǎng)不良的病理生理、實(shí)驗(yàn)室檢查講課目錄概述病因病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療定義：能量和/或蛋白質(zhì)缺乏(energy and protein deficiency)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。一、概述臨床特征：體重明顯減輕皮下脂肪減少皮下水腫伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂（急性-水電解質(zhì)紊亂、慢性-多種營養(yǎng)素缺乏）臨床分型： 消 瘦 型(marasmus） 浮 腫 型 （kwashiorkor)

2、消瘦-浮腫型(Marasmic -Kwashiorkor)消 瘦 型浮 腫 型營養(yǎng)不良攝入不 足消化吸收不足需要量增加二、病因母乳不足奶粉配制過稀長期淀粉類物質(zhì)拒食挑食零食過多解剖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常過敏性腸炎腸吸收功能不良綜合征遷延性腹瀉等唇裂腭裂幽門梗阻需要量增加1.各種急慢性傳染病恢復(fù)期： 麻疹、傷寒、結(jié)核、肝炎2.生長發(fā)育快速階段3.消耗性疾病： 糖尿病、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤4.先天不足、生理功能低下（早產(chǎn)、雙胎）總蛋白40g/kg蛋白質(zhì)負(fù)平衡低蛋白性水腫脂肪消減血清膽固醇濃度蛋白質(zhì)（攝入 、丟失 ）低血糖糖原消耗肝臟脂肪浸潤與變性死亡新陳代謝異常白蛋白20g

3、/kg三、病理生理水、鹽代謝異常PEM脂肪消耗細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液低滲ATP細(xì)胞內(nèi)鈉潴留低滲性脫水低血鉀低血鎂低血鈣 體溫調(diào)節(jié)功能降低 基礎(chǔ)代謝率降低 皮下脂肪薄 血糖降低 脈率降低和周圍血循環(huán)量減少便秘或腹瀉、納差抑制與煩鬧不安血壓，脈細(xì)弱胸腺、淋巴組織萎縮,Ig 尿量而尿比重各組織功能異常四、臨床表現(xiàn)體重不增或體重下降皮下脂肪減少、消失肌張力減低、肌肉松弛、肌肉萎縮生長發(fā)育減緩各臟器功能障礙、水、電解質(zhì)障礙腹部臀部軀干四肢面部嬰幼兒（3歲）臨床分度度度 度 體重減輕1525%2540%40%腹壁脂肪0.80.4cm0.4cm消失消 瘦不明顯明 顯皮包骨頭精神癥狀無哭吵、煩躁萎靡、呆滯肌張力

4、正常降低明顯、肌肉萎縮皮膚色澤彈 性正?；蛏陨n白蒼 白彈性差蒼白暗灰、多皺紋、彈性消失身長正常 低于正常 明顯低于正常 營養(yǎng)性貧血 維生素和微量元素缺乏感染 （ 呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)感染）自發(fā)性低血糖（營養(yǎng)不良兒死亡的重要原因）五、并發(fā)癥小細(xì)胞低色素性貧血維生素A、D缺乏，鋅缺乏六、實(shí)驗(yàn)室檢查血清白蛋白視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白等。胰島素樣生長因子1(IGFI) 。 牛磺酸和必需氨基酸濃度，而非必需氨基酸變化不大。酶（淀粉酶、脂肪酶、轉(zhuǎn)氨酶等）活力膽固醇、電解質(zhì)、微量元素生長激素七、診斷根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。 可分型為：1、體重低下；2、生長遲緩；3、消瘦WeightH

5、eight 小兒營養(yǎng)不良分型體重低下生長遲緩消 瘦體重/年齡低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍低于中位數(shù)2SD 3SD低于中位數(shù) 3SD反映慢性和（或）急性營養(yǎng)不良身高/年齡低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍低于中位數(shù)2SD 3SD低于中位數(shù) 3SD反映慢性營養(yǎng)不良體重/身高低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍低于中位數(shù)2SD 3SD低于中位數(shù) 3SD反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良分型 分度 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 中度 重度 反映八、治療 治療原則： 積極處理各種危及生命的并發(fā)癥 祛除病因 調(diào)整飲食 促進(jìn)消化功能三階段療法第一階段：調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境 第二階段：糾正微量營養(yǎng)素的缺乏 第三階段

6、：追趕性生長低體溫:保暖、監(jiān)測體溫低血糖：監(jiān)測血糖；口服（或靜脈輸入）葡萄糖脫水：口服補(bǔ)液（低鈉、低鉀）糾正脫水微量營養(yǎng)素缺乏：補(bǔ)充感染：抗生素、抗瘧治療，即使無典型臨床癥狀電解質(zhì)失衡：補(bǔ)充充足的鉀和鎂初始營養(yǎng)：保持低蛋白和容量負(fù)荷組織恢復(fù)營養(yǎng)支持：高能量密度、高蛋白、含所有基本營養(yǎng)，易于吞咽和消化的飲食刺激：通過精神運(yùn)動(dòng)刺激預(yù)防饑餓產(chǎn)生的長期的社會(huì)心理效應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)：查找病因（1）多種維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充；維生素A、葉酸、鋅、銅、鐵（2）開始喂養(yǎng)： 1）少食多餐（低滲透壓、低乳糖） 2）口服或鼻飼：能量100kcal/kg.d 蛋白質(zhì)1-1.5g/kg.d 液體：130ml/kg.d 3）母乳

7、喂養(yǎng)兒：母乳+牛奶 時(shí)間（天）頻率ml/kg.次ml/kg. d1-2q2h111303-5q3h161306-7+q4h22130監(jiān)測：進(jìn)食量、食物殘留量、嘔吐情況、水樣便頻率及每日體重腹瀉減少、水腫患兒體重減輕每100ml的能量100kcal（418.4kJ），蛋白質(zhì)2.9g的牛奶進(jìn)行喂養(yǎng)（1）過渡時(shí)期的喂養(yǎng)每100ml的能量100kcal（418.4kJ），蛋白質(zhì)2.9g的牛奶進(jìn)行喂養(yǎng)（初始48h）每次增加10ml至喂食后有剩余（30ml/kg.次）時(shí)間（天）頻率mL/kg.次14小時(shí)/次1614小時(shí)/次1924小時(shí)/次22（2）過渡后期的喂養(yǎng) 1）每100ml的能量100kcal（418.4kJ），蛋白質(zhì)2.9g的牛奶（至少4小時(shí)/次）不限量喂食; 2）能量150-220kcal/（kg.d）； 3）蛋白質(zhì)4-6g/（kg.d）； 4）鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)（3）過渡期后體重增長水平檢測：A 差，5g/（kg.d） 重