妊娠期高血壓01的課件

1、妊娠期高血壓疾病hypertensive disorder complicating pregnancy東營(yíng)市人民醫(yī)院 王建榮一、定義1、是妊娠期特有的疾?。ú粦言械膵D女，不會(huì)患本?。?、發(fā)生于妊娠20周以后，多發(fā)于妊娠晚期3、主要臨床癥狀表現(xiàn)為三大癥狀：高血壓、尿蛋白及水腫4. 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐，昏迷，心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡5. 妊娠期間出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿與妊娠有因果關(guān)系，分 娩后即隨之消失的疾病。該病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因。二、發(fā)生率:有地區(qū)、種族差異。 中國 9.4%， 國外 712%三、病因：至今尚未徹底闡明1.高危因素（1）寒冷季節(jié)或氣溫變化過

2、大（2）精神過分緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；（3）年輕40高齡初孕婦；（4）妊娠合并癥：慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿??；（5）營(yíng)養(yǎng)不良，如：貧血、低蛋白血癥者；（6）體型矮胖，體重指數(shù)體重(kg)/身高(cm)224；（7）子宮張力過高，如羊水過多、多胎、巨大兒；（8）家族有高血壓史，孕婦母親有妊娠期高血壓史。（9）低經(jīng)濟(jì)狀況； 2. 病因?qū)W說（1）免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然 同種異體 移植，正常情況 下不發(fā)生排斥反應(yīng) 是由 于胎盤的免疫屏障作用，當(dāng)發(fā) 病時(shí)胎盤的免疫屏障作用下降。 2. 病因?qū)W說 （2） 胎盤淺著床 （3） 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4） 遺傳因素 （5） 營(yíng)養(yǎng)缺乏 （

3、6） 胰島素抵抗病理生理變化 基本病理生理變化：全身小A痙攣（最主要）血管狹窄 血壓升高外周阻力上升 蛋白滲出 組織缺血、缺氧 水腫重要臟器的病理生理變化腦：腦小動(dòng)脈痙攣腦組織缺血、缺氧、 水腫感覺遲鈍，出現(xiàn)頭昏、頭痛、 惡心、嘔吐，嚴(yán)重者抽搐、昏迷，腦 疝形成而致死亡 腦小動(dòng)脈痙攣 出血腦出血 腦小動(dòng)脈痙攣血栓形成,腦梗死 心血管血管痙攣外周阻力增加 血壓升高心肌收縮力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài).心肌缺血，血液粘稠度增加 心臟負(fù)擔(dān)加重，可導(dǎo)致左心衰竭，繼而發(fā)生肺水腫；心肌點(diǎn)狀出血或壞死。 重要臟器的病理生理變化重要臟器的病理生理變化腎臟 ：（）缺血、缺氧腎小球擴(kuò)張20%

4、,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,體積增大，血管壁通透性增加，血漿蛋白從腎小球漏出蛋白尿標(biāo)志妊高征的嚴(yán)重程度 ( 2 )腎血管痙攣腎血流量減少腎小球?yàn)V過量下降血漿中尿酸、肌酐濃度上升嚴(yán)重時(shí)腎小球皮質(zhì)梗死少尿和腎功衰竭。重要臟器的病理生理變化肝 : 肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣持續(xù)過久，肝細(xì)胞缺血、壞死，肝細(xì)胞線粒體內(nèi)所含的谷丙轉(zhuǎn)氨酶釋放，肝功能異常,各種轉(zhuǎn)氨酶升高;出現(xiàn)黃疸表明病情嚴(yán)重。肝臟主要病變?yōu)殚T靜脈周圍有局限性出血，繼而纖維素性血栓形成，嚴(yán)重者肝實(shí)質(zhì)缺血壞死、肝包膜下血腫形成,肝破裂.重要臟器的病理生理變化眼底 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣視乳頭水腫,視網(wǎng) 膜絮狀滲出和出血 出現(xiàn)眼花、視物模 糊，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離甚至失明。注

5、視網(wǎng)膜:其小動(dòng)脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度,也反映本病的嚴(yán)重程度 眼底改變是反映妊高征病變程度的重要標(biāo)志。重要臟器的病理生理變化胎盤胎盤胎盤血管痙攣?zhàn)訉m胎盤血流灌注胎盤功能下降。病變進(jìn)行緩慢時(shí)，可致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(IUGR)，病變急劇時(shí)，可致胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)胎盤后小血管破裂，導(dǎo)致胎盤早剝，母兒死亡。重要臟器的病理生理變化血液： 容量：小動(dòng)脈痙攣血管壁滲透性增加,血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子的缺乏小動(dòng)脈痙攣，各臟器缺血、血氧，血管內(nèi)皮損傷和紅細(xì)胞破壞大量凝血物質(zhì)進(jìn)行血液循環(huán)，消耗了母體的凝血因子和血小板導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血DIC 凝血：HELLP綜合征：血小板減少 、肝酶 升高 、溶

6、血 HELLP/DIC反映凝血功能的嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度。妊娠期高血壓疾病可能引起的并發(fā)癥：1、腦： 子癇、腦水腫、腦出血、高血壓腦病、 腦卒中2、心： 妊高癥心臟?。憾嘣谌焉锿砥诨虍a(chǎn)后 24-48小時(shí)突然出現(xiàn)心力衰竭。3、肝： 肝包膜下出血、HELLP綜合征。4、肺： 肺毛細(xì)血管滲漏綜合征、肺水腫5、腎： 急性腎功能不全6、眼： 視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離 7、血液：DIC、妊娠血液性血小板減少癥產(chǎn)后 出血。 8、胎盤：胎盤功能不全、胎盤早剝 9、胎兒：胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、死胎10、羊水：羊水栓塞11、體液：產(chǎn)后循環(huán)衰竭：多發(fā)生在產(chǎn)后30分 鐘內(nèi)。妊娠期高血壓疾病可能引起的并發(fā)癥分類與臨

7、床表現(xiàn) 分類妊娠期高血壓 輕度子癎前期 重度子 癎慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓 臨床表現(xiàn)BP140/90mmHg,妊娠首次出現(xiàn),產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產(chǎn)后方可確診. BP140/90mmHg孕20周后出現(xiàn);尿蛋白300mg/24h或(+).可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀. BP 160/110mmHg;尿蛋白5.0g/24h或 (+ ); 出現(xiàn)自覺癥狀持續(xù)性頭疼或視 覺障礙;持續(xù)性上腹部不適在子癎前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)的抽搐或昏迷，抽搐不能用其他原因解釋 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,若出現(xiàn)尿蛋白陽性; 或妊娠20周后突然尿蛋白增加, 血壓進(jìn)

8、一步升高或血小板+，表明病情嚴(yán)重。鏡檢注意有無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。眼底檢查：眼底檢查可作為了解全身小動(dòng)痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參數(shù)，對(duì)估計(jì)病情和決定處理具有重要意義。重癥患者均應(yīng)常規(guī)急癥檢查。可發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈痙攣，動(dòng)靜脈比例可由正常的2:3變?yōu)?:2，甚至1:4，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝離。視力模糊或失明心電圖檢查：重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度，有無低血鉀或高血鉀改變等。必要時(shí)作超聲心動(dòng)圖測(cè)定，以了解心功能情況。B超檢查：一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對(duì)妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值，妊娠期高血壓疾病B超檢

9、查的特征是胎盤提前成熟、老化，羊水過多者多見。其它檢查：如腦血流圖、CT檢查，對(duì)子癇前期重癥患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，通過胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)護(hù)，胎兒成熟度及胎盤功能測(cè)定，了解對(duì)胎兒的影響和判斷預(yù)后。處理原則解痙鎮(zhèn)靜降壓必要利尿適時(shí)終止妊娠合理擴(kuò)容解痙：硫酸鎂1）用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐 降 壓血壓160/110mmHg舒張壓110mmHg平均動(dòng)脈壓140mmHg原發(fā)性高血壓妊娠前已用降壓藥者指征降壓藥物 降壓藥物雖可使血壓下降，但同時(shí)減少重要臟器血流量，特別是子宮胎盤的血流量，對(duì)胎兒有一定危害，故輕度高血壓較少采用。經(jīng)硫酸鎂

10、治療血壓仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，為防止腦血管意外、胎盤早剝等并發(fā)癥，酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低，避免影響胎兒。降壓藥不能防止抽搐，單用降壓藥而不同時(shí)用硫酸鎂治療先兆子癇重度或子癇是不明智。降壓藥物肼苯噠嗪10-20mg, 口服Hydralayine（首選）心臟病或心衰禁用拉貝洛爾labetalol、受體阻斷劑不影響子宮胎盤血流降低血壓的同時(shí)可增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤血流量降壓藥物Ca + 拮抗劑1、硝苯地平 nifedipine又名心痛定:10mg舌下含服2、尼莫地平 nimoldipine可選擇性擴(kuò)張腦

11、血管抑制平滑肌收縮全身血管擴(kuò)張鎮(zhèn)靜： 1）安定：地西泮：2.55mg p.o tid 或10mg im 或 10mg iv（2分鐘）30mg可引起呼吸抑制，一天總量不超過100mg 2）冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡。擴(kuò) 容一般不主張應(yīng)用僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血時(shí)?？蛇x用人血白蛋白、血漿和全血。原則是解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。利尿

12、： 利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫 ，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇適時(shí)終止妊娠： 子癇前期是妊娠期特有的疾病，一旦終止妊娠，病情迅速好轉(zhuǎn)，故適時(shí)終止妊娠仍是根本的治療措施。終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者（2）子癇前期患者孕齡已超過34周（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠（5）子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠

13、終止妊娠的方式陰道分娩： 引產(chǎn)，自然分娩。剖宮產(chǎn)終止妊娠方式引產(chǎn)：病情控制，宮頸條件成熟 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進(jìn) 展，保持安靜和充分休息 第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)指征 適用于有產(chǎn)科指征者宮頸條件不成熟，短時(shí)間內(nèi)不可能陰道 分娩引產(chǎn)失敗胎盤功能減退已有胎兒窘迫征象MgSO47H2O副作用 ：母發(fā)熱、頭痛、煩躁、無力子宮張力下降、產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)后失血多、產(chǎn)后出血肺功能下降、肺水腫胎兒NST無反應(yīng)胎心變異減少胎心基線下降新生兒低血鈣、高血鎂癥呼吸抑制肌張力下降腸蠕動(dòng)減少低Apgar評(píng)分硫酸鎂-用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥： 25%MgSO4 20ml（5g）+2

14、5%葡萄糖20ml 靜脈注射（慢） 25%MgSO4 60ml(15g)+25%葡萄糖1000ml 靜脈滴注 1-1.5g/h，15-20g/日 肌內(nèi)給藥： 25%MgSO4 20ml （5g） 2利多卡因2ml 深部肌注射 總量25-30g硫酸鎂的毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 0.75-1mmol/L 治療濃度 2-3.5mmol/L 中毒癥狀 5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時(shí)不少于

15、25ml，600ml/24h。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。 產(chǎn)后24-48小時(shí)停藥總結(jié)：妊娠期高血壓疾病為嚴(yán)重 的病理產(chǎn)科疾病1. 臨床分度（或稱分類）2. 基本病理變化3. 處理原則4. 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)5. 子癇的護(hù)理HELLP綜合征 以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及生命。 國外報(bào)道HELLP綜合征的發(fā)病率占子癇前期與子癇的416，我國約為2.7。臨床表現(xiàn)典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增寬，收縮壓140Hg,舒張壓90mmHg，也可伴惡心嘔吐。晚期患者可出現(xiàn)牙齦出血，腹部或肩部劇痛及血尿。有些患者血壓正?；?/p>