維持性血透患者頑固性高血壓的治療

1、維持性血透患者頑固性高血壓的治療尿毒癥性頑固性高血壓？1、尿毒癥病人頑固性高血壓為何多見？2、如何系統(tǒng)化治療？相關(guān)定義頑固性高血壓： 服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍140/90mmHg。尿毒癥性頑固性高血壓： 部分患者經(jīng)充分透析已達(dá)到干體重的情況下，仍不能有效控制高血壓，部分甚至更高，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用足量的降壓藥物三種以上，仍出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。現(xiàn)狀 全美69個透析中心的2535例MHD患者當(dāng)中，高血壓的發(fā)病率高達(dá)86，僅14的血液透析患者可以不依賴藥物維持正常的血壓 （Agarwal R，Nissenson AR，Batlle D，Coyne DW,Tro

2、ut JR，Wamock DG. Prevalence,treatment，and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United StatesAm J Med 2003；115：291-297.） 國內(nèi)研究也觀察到血液透析患者中高血壓比例達(dá)到8151，其中血壓控制低于14090mmHg水平者只占5898 （中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組2001例血液透析患者病因分析及高血壓和貧血治療狀況中國血液凈化2005；5,4：235-238.）病因機(jī)制1、水鈉潴留2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)

3、）激活3、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)4、尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）5、內(nèi)皮功能異常6、透析液鹽濃度7、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)8、超濾過度或利尿過度 9、睡眠呼吸暫停綜合征10、不良的生活方式（熬夜、吸煙、高鹽飲食） 11、繼發(fā)的腎動脈狹窄、動脈炎12、貧血與促紅素使用不當(dāng)13、肥胖該病人的不良因素1、家族史2、病程長3、高體重指數(shù)4、高脂血癥5、高尿酸血癥6、高同型半胱氨酸血癥7、不良的生活方式（吸煙、飲酒）8、依從性一般9、糖耐量減低10、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)11、不適當(dāng)利尿？治療原則 1、兼顧透析過程中和透析間期 2、重視24小時動態(tài)血壓 3、堅持個體化 4、緩慢降壓5、注意透析對藥物

4、的影響6、目標(biāo)150160/90100mmHg治療方式（一）一般治療（二）加強(qiáng)超濾（三）改善替代治療方式（四）藥物調(diào)整（五）外科及介入治療（六）緊急情況的處理（一）一般治療1、糾正貧血2、改善鈣磷代謝紊亂3、提高服藥依從性4、重視健康教育5、心理支持，消除不良情緒6、注意休息，改善睡眠7、低鹽飲食8、限制飲水9、戒煙限酒10、減少鈣磷攝入（二）加強(qiáng)超濾1、調(diào)整干體重2、延長透析時間3、序貫透析4、鈉曲線和超濾曲線（三）改善替代治療1、提高透析液溫度 2、低鈉低鈣透析3、合用HP或HDF4、高質(zhì)量的水處理及透析液 5、CAPD6、CRRT不同血液凈化方式清除毒素效率清除物/方式 清除方式 小分子

5、毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素低流量透析 彌散 高 無 低至無高流量透析 彌散 中到高 低 低血液濾過 對流 中到高 低 低血液透析濾過 彌散對流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高生物人工腎 彌散對流代謝 高 待研究 高舉例：組合型人工腎（四）藥物調(diào)整1、一線：ACEI、ARB、鈣拮抗劑及受體阻斷劑2、二線：血管擴(kuò)張劑、阻滯劑、中樞性降壓藥3、增加劑量和聯(lián)合用藥4、控釋或緩釋制劑（長效）5、以動態(tài)血壓為基礎(chǔ)6、個體化 舉例：科素亞1、降壓效果好2、不被透析清除3、靶器官保護(hù)4、降尿酸作用特殊降壓藥物的運(yùn)用（舉例：米諾地爾）1、促進(jìn)K通道開放，直接松弛血管平滑肌，有強(qiáng)大的小血管擴(kuò)張作用2、不引起體位性低血壓3、需聯(lián)用阻滯劑預(yù)防心動過速4、不良反應(yīng)1：毛發(fā)增生5、不良反應(yīng)2：水鈉潴留（五）外科及介入治療（舉例：經(jīng)皮腎交感神經(jīng)消融術(shù)）加入文獻(xiàn)1加入文獻(xiàn)二（六）緊急情況的處理對于SBP200mmHg的處理：1、口服藥物： 心痛定 開博通2、靜脈藥物： 酚妥拉明 烏拉地爾