腎內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱專題報(bào)告病例分析（急性透析性腦病及其頭顱MRI影像表現(xiàn)病例）

1、第第 頁麻醉科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日一例急性透析性腦病及其頭顱MRI影像表現(xiàn)病例分析急性透析性腦病，常于透析中或透析后出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，可出現(xiàn)肢體麻木和(或)無力、語言障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。該病頭顱MRI影像表現(xiàn)資料缺乏，有資料顯示患者頭顱MRI并無明顯異常。本例患者為典型的透析失衡，頭顱MRI有腦水腫表現(xiàn)，提示透析時(shí)或透析后出現(xiàn)精神異常、癲癇發(fā)作等注意及時(shí)行頭顱MRI檢查明確診斷。臨床資料患者男性，30歲，因雙下肢水腫6年加重伴憋氣7 d于2014年12月26日入院?；颊哂谌朐呵?年出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少

2、、尿泡沫增多。于黃驊市醫(yī)院驗(yàn)血結(jié)果示肌酐250 mol/L，診為腎病綜合征，予中草藥等治療，具體不詳，雙下肢及顏面水腫間斷出現(xiàn)。7 d前無明顯誘因患者病情加重伴憋氣，咳嗽、咯白痰，夜間不能平臥，尿量少，24 h尿量為300500 ml，無發(fā)熱、咯血、胸痛，惡心、嘔吐，飲食差。體檢：血壓160/100 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，雙側(cè)眼瞼水腫。雙肺下部聞及小水泡音。心率70次/min，律齊，未聞及心臟雜音，心音大致正常。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢指凹性水腫。生化檢查示：血肌酐1 266.8 mol/L、尿素氮尿素氮52 mmol/L。診斷為慢性腎衰尿毒癥期，于

3、2014年12月26日14：00時(shí)進(jìn)行血液透析治療2 h、脫水3 500 ml，19：00時(shí)(透析后3 h)患者出現(xiàn)構(gòu)音不清、四肢乏力，呈持續(xù)性，無肢體麻木及抽搐，腎內(nèi)科檢查示患者四肢肌力大致正常、感覺正常、雙側(cè)巴賓斯基征未引出，急查頭顱CT未見異常，考慮透析失衡可能。2014年12月27日17：00時(shí)血液透析時(shí)患者仍有輕度構(gòu)音不清，并于透析過程中出現(xiàn)雙眼上竄、意識(shí)模糊，腎內(nèi)科考慮透析失衡急停透析治療，并輸注生理鹽水100 ml及肌肉注射地西泮10 mg治療，患者雙眼上竄于用藥10 min后好轉(zhuǎn)，但意識(shí)模糊有所加重，患者停止透析、脫離透析機(jī)后，17：30時(shí)再次出現(xiàn)雙眼上竄、四肢抽搐發(fā)作并出現(xiàn)淺

4、昏迷，經(jīng)腦病科會(huì)診考慮為透析性腦病、腦干梗死待除外。急轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療，于2014年12月28日14：44時(shí)查頭顱MRI(圖1)顯示急性腦水腫表現(xiàn)，DWI、T2、FLAIR顯示額、顳、頂葉大片狀高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)圖像上病灶處信號(hào)減低，由頭顱MRI表現(xiàn)明確診斷為透析性腦病，可除外腦干梗死。予呋塞米脫水及持續(xù)床旁血濾等治療，2014年12月28日19：00時(shí)患者意識(shí)轉(zhuǎn)為正常，四肢抽搐、雙眼上竄發(fā)作未再反復(fù)，因患者經(jīng)濟(jì)條件差，未復(fù)查頭顱MRI，患者定期于我院腎病科透析治療，未再出現(xiàn)意識(shí)模糊、四肢抽搐、雙眼上竄發(fā)作。圖1 患者2014年12月28日影像學(xué)資料。A：表觀擴(kuò)散系數(shù)圖像示兩側(cè)額、顳、

5、頂葉腦白質(zhì)區(qū)對(duì)稱性大片狀低信號(hào)；B：頭顱DWI示病灶區(qū)成對(duì)稱性大片狀高信號(hào)區(qū)；C：FLAIR示兩側(cè)額、頂葉片狀不均勻稍高信號(hào)；D：T2加權(quán)像示兩側(cè)額、頂葉片狀不均勻稍高信號(hào)討論透析性腦病是尿毒癥患者在透析過程中或透析后出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的綜合征。臨床主要分為兩種：急性透析性腦病及透析性癡呆，有資料將透析后腦出血及腦梗死、Wernick腦病亦歸入透析性腦病范疇。急性透析性腦病又稱失衡綜合征，由于血液透析時(shí)血液內(nèi)H及代謝產(chǎn)物迅速被清除，但腦實(shí)質(zhì)、脊髓中的尿素及其他物質(zhì)受血腦屏障限制，濃度下降較慢，從而形成血漿與腦脊液間的滲透濃度差，水分則由血漿滲入腦脊液和腦細(xì)胞，造成腦脊液壓力增高和腦水腫而導(dǎo)致腦病發(fā)生。臨床特點(diǎn)為：多發(fā)生在首次透析34 h后，以血液透析常見，腹膜透析發(fā)生率相對(duì)較低；表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，興奮躁動(dòng)，易激動(dòng)或譫妄，癲癇發(fā)作，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。急性透析性腦病在教材上沒有被提及，許多基層醫(yī)生或臨床經(jīng)驗(yàn)較少的神經(jīng)科醫(yī)生都不能正確認(rèn)識(shí)該疾病，容易將其誤診為腦梗死或其他疾病。本例患者第1次透析后3 h出現(xiàn)構(gòu)音不清，第2次透析時(shí)及停止透析脫離透析機(jī)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙，符合急性透析性腦病診斷。經(jīng)查閱資料，急性透析性腦病頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)資料匱乏，有資料顯示該疾病影像學(xué)表現(xiàn)并無異常。本例患者頭顱DWI示顯著高信號(hào)，提示急性腦水腫，對(duì)