區(qū)中低收入老人特別照顧津貼申請表

1、 臺北市 區(qū)區(qū)中低收入老老人特別照顧顧津貼申請表 申請日期期： 年 月 日 壹壹、照顧者（即即申請人）及及受照顧者資資料說明一 照照顧者(即申申請人)資料料姓名性別男女出生年月日 年 月 日身分證字號戶籍地址 區(qū) 里里 鄰 路（街街） 段 巷 弄 號 樓樓聯(lián)絡電話居住地址同上不同上，居住住地為 區(qū) 里 鄰鄰 路（街） 段 巷巷 弄 號 樓與被照顧者關係係申請人匯款郵局局帳號戶名局號-帳號-受照顧者資資料姓名性別男女出生年月日 年 月 日身分證字號戶籍地址同照顧者戶籍籍地不同上，戶籍籍地為 區(qū) 里 鄰鄰 路（街） 段 巷巷 弄 號 樓聯(lián)絡電話居住地址同上不同上，居住住地為 區(qū) 里 鄰鄰 路（街）

2、 段 巷巷 弄 號 樓貳、申請應備文文件應備文件1.照顧者及受受照顧者身分分證正、背面面影本2.受照顧者低收收入戶卡正、背背面影本或本市中中低收入戶老老人生活津貼貼（核準函）影影本3.照顧者匯匯款郵局存摺摺封面影本33.其他證明明文件 參參、照顧者(即申申請人)切結結書切結書本人確實未從事事全時工作，並並負擔受照顧顧者主要照顧顧責任(依本本辦法第3條條第3款規(guī)定定)本人確實與受照照顧者設籍並並實際居住本本市(依本辦辦法第4款規(guī)規(guī)定)本人確已向受被被照顧者確認認並經(jīng)其同意意若經(jīng)社會局局審核準予發(fā)發(fā)給本津貼後後將不再重複享領居居家服務、中中低收入老人人重病住院看看護補助、日日間照顧服務務補助、或政

3、府府提供之其它它照顧服務補補助，且不入入住機構收容容安置。(依本辦法法第2條第22款、第7條條規(guī)定)本人若經(jīng)社會局局審核準予發(fā)發(fā)給本津貼後後將不僱用看護(傭)照照顧受照顧者者。(依本辦辦法第2條第第2款規(guī)定)本人同意若若經(jīng)社會局審審核準予發(fā)給給本津貼，願願意接受社會會局委託之督督導人員每月月定期到家訪訪視，及本局委託託之評估人員員對受照顧者者失能程度每每半年複評一一次說明二。(依本辦法法第8條規(guī)定定)以上若發(fā)生以上上之事實，社會局將停停止發(fā)給本津津貼。以上資料若有不不實致溢領情事，本人願主動繳回，或同意社會會局按月抵扣扣本人或受照照顧者領取之之本市其它相相關補助或津津貼，並負擔擔法律責任。 申

4、請人簽章： 切切結日期 ：民國 年 月 日 此致 臺北市政府府社會局 肆、評評估人員初審審意見1.書表證件部部份書表證件齊全全 書表證件不齊齊全 缺照顧者及受照顧者身分分證正、背面面影本受照顧者低收收入戶卡影本本或中低收入入老人生活津津貼（核準函函）影本照顧者匯款款郵局存摺封封面影本其他證明文文件， 2.照顧者與受受照顧者身份份資格部份照顧者具下列列身份資格之之一與受照顧者同同為計算家庭庭總收入之成成員為受照顧者出出嫁之女兒或或子為他人贅贅夫者及其配配偶。為受照顧者二二親等以內(nèi)之之直系血親卑卑親屬。照顧者並不具具上述身份資資格之一3.受照顧者失失能評估部份份受照顧者經(jīng)評評估單位（人人員）作日常

5、常生活活動功功能量表評估估為重度以上上或符合特定身身心障礙項目目及申請標準準受照顧者經(jīng)評評估單位（人人員）作日常常生活活動功功能量表評估估為未達重度且亦不符符合特定身心心障礙項目及及申請標準4、照顧者實際際照顧情形 照顧者經(jīng)經(jīng)評估人員評評估具照顧能能力，且實際際負擔照顧責責任照顧者經(jīng)評估估人員評估無無照顧之事實實或無法負擔擔照顧責任初審單位意見符合 不符合，相關處理意意見：初審單位核章伍、社會局複審審意見社會局審核符合資格，故故自 年年 月 日起核準補補助。 不符資格，駁駁回其補助，原因 科室主管股長承辦人說明一：依本辦辦法第二條規(guī)規(guī)定受照顧者應符符合下列規(guī)定定：一、領有中低收收入老人生活活津

6、貼。二、未接受機構構收容安置、居居家服務、未未僱用看護（傭傭）、未領有有政府提供之之日間照顧服服務補助或其其他照顧服務務補助。三、失能程度經(jīng)經(jīng)直轄市、縣縣(市)主管機關指指定或委託之之評估單位（人人員）作日常常生活活動功功能量表評估估為重度以上上，且實際由由家人照顧。四、實際居住於於戶籍所在地地。依本辦法第三條條規(guī)定照顧者者並應符合下下列規(guī)定：一、年滿十六歲歲，未滿六十十五歲，且無無社會救助法法第五條之三三第一款至第第三款、第六六款及第七款款規(guī)定之情事事。二、屬下列情形形之一者：（一）同為領取取中低收入老老人生活津貼貼應計算家庭庭總收入全家家人口之成員員。（二）出嫁之女女兒或子為他他人贅夫者及

7、及其配偶。（三）受照顧者者二親等以內(nèi)內(nèi)之直系血親親卑親屬。三、未從事全時時工作，且實實際負責照顧顧受照顧者。四、與受照顧者者設籍及實際際居住於同一一直轄市、縣縣(市)。說明二：依本辦辦法第二條第第三款規(guī)定，本本局指定或委委託之評估單單位（人員）作作日常生活活活動功能量表表評估，所謂謂評估單位係係指下列單位位行政區(qū)單 位 別地 址電 話內(nèi)湖區(qū)內(nèi)湖老人服務中中心康樂街110巷巷16弄200號5樓2362-55560萬華區(qū)萬華老人服務中中心西寧南路A棟44號3樓2361-06666萬華區(qū)龍山老人服務中中心梧州街36號33樓2336-18880大安區(qū)大安老人服務中中心辛亥路3段2223號3樓2733-

8、40012大同區(qū)大同社會福利服服務暨老人服服務中心昌吉街57號66樓2594-70064中山區(qū)中山社會福利服服務暨老人服服務中心合江街137號號3樓2504-29990松山區(qū)松山社會福利服服務暨老人服服務中心民生東路五段1163-1號號9樓2762-28844文山區(qū)文山老人服務中中心萬壽路27號66樓2234-48893信義區(qū)信義老人服務中中心松隆路36號44樓8787-03300士林區(qū)士林老人服務中中心忠誠路二段533巷7號5樓樓2838-15571北投區(qū)北投老人服務中中心中央北路1段112號3樓2896-97722南港區(qū)南港老人服務中中心重陽路187巷巷5號1樓2653-53311中正區(qū)中正老人服務中中心博愛路230巷巷6號2381-45571說明三：依本辦辦法第四條第第二項規(guī)定，特定身心障礙項目及申請標準如附，受照顧如具下列資格之一，得以符合特定身心障礙項目及申請標準之身心障礙手冊影本證明之，並免出具失能評估重度以上之證明。特定身心障礙項項目申請標準一、平衡機能障障礙經(jīng)鑑定為重度等等級以上二、軀幹障礙經(jīng)鑑定為重度等等級以上三、智能障礙經(jīng)鑑定為重度等等級以上四、植物人經(jīng)鑑定為重度等等級以上五、失智癥經(jīng)鑑定