椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中的應(yīng)用

1、椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折治療中的應(yīng)用【摘要】目的討論和評估經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及考前須知。方法自2022年3月以來，應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折34例40個椎體，術(shù)后進(jìn)展臨床和影像學(xué)評估。結(jié)果所有患者獲得624個月(平均12.2個月)隨訪。其中31例術(shù)后胸背部疼痛消失，3例疼痛明顯減輕，無一例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后X線片及T提示傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿意，無椎管內(nèi)占位。后凸畸形矯正情況：術(shù)前平均37，術(shù)后平均16，改善角度平均21。隨訪觀察疼痛無復(fù)發(fā)，X線片未見椎體高度喪失。結(jié)論經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有微創(chuàng)、平安、臨床療效良好的優(yōu)點，是治療老年椎

2、體壓縮骨折理想方法之一。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、準(zhǔn)確穿刺、關(guān)鍵步驟中嚴(yán)密透視監(jiān)測及病人自我監(jiān)測等可有效防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體壓縮骨折；骨質(zhì)疏松癥Keyrds：perutaneuskyphplasty；vertebralbdypressinfrature；steprsis椎體壓縮骨折是臨床上較常見的骨折類型，隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率亦逐年增加。以往對此類骨折多采用保守治療，但存在療程長、療效差及并發(fā)癥多等弊端。近年來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(perutaneuskyphplasty，PKP)在國內(nèi)外先后應(yīng)用于臨床并獲得令人滿意的療效1，2，但此類技

3、術(shù)需要較高的手術(shù)技巧且具有一定的手術(shù)風(fēng)險，在一定程度上限制其臨床推廣。我院自2022年3月以來應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折34例40個椎體，獲得滿意療效?，F(xiàn)將有關(guān)臨床應(yīng)用體會報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，40個椎體。其中男14例，女20例；年齡5573歲(平均66.3歲)，均為單純椎體壓縮骨折。傷因：跌倒致傷19例，坐位車輛、船舶顛簸致傷6例，無明顯外傷史9例。其中28例為單椎體骨折，6例為2個椎體骨折。傷椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎體前緣壓縮程度3070(平均45)。術(shù)前R

4、I提示椎管容積正常，脊髓無受壓。1.2手術(shù)方法俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸，調(diào)整并記錄數(shù)字減影機投射角度，得到傷椎標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位圖像。1利多卡因穿刺部位部分浸潤麻醉。在透視引導(dǎo)下，采用KyphXR成套工具操作，經(jīng)皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處并建立工作通道。依次擴孔、置入球囊并擴張、骨折復(fù)位、全程透視監(jiān)控下灌注骨水泥。同時親密觀察肢體節(jié)段感覺、運動變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。1.3術(shù)后處理待部分疼痛病癥消失后當(dāng)天或次日在床上坐起、腰圍保護下離床活動。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染13d。術(shù)后3d可出院休養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合藥物，作者采用的是鼻噴

5、降鈣素和口服骨愈靈。2結(jié)果本組術(shù)中發(fā)生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，穿刺針道骨水泥滲漏2例，均未出現(xiàn)明顯不良反響及并發(fā)癥。31例術(shù)后胸背部疼痛立即消失，另外3例術(shù)后疼痛明顯減輕。27例術(shù)后6h后在床上坐起，次日在腰圍保護下離床行走，全部病例均于術(shù)后3d內(nèi)離床行走并出院。術(shù)后X線片及T提示傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿意，無椎管內(nèi)滲漏。后凸畸形矯正情況：術(shù)前平均37，術(shù)后平均16，改善角度平均21。本組全部病例均獲得624個月(平均12.2個月)隨訪。觀察期間疼痛無復(fù)發(fā)，X線片未見椎體高度喪失。3討論3.1骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的特點及治療選擇骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有如下特點：a)

6、多為細(xì)微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現(xiàn)。b)由于傷椎骨質(zhì)疏松，使復(fù)位容易，但對內(nèi)固定把持力較差。)多為老年人且合并有多種內(nèi)科疾患，耐受常規(guī)麻醉、手術(shù)才能下降。以往，對老年骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮骨折患者，除臥床休息、口服藥物和佩戴支具外，無其他積極的治療方法，常常遺留嚴(yán)重的胸背部后凸畸形并頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質(zhì)量急劇下降，死亡率上升。目前較常用的手術(shù)治療方法如椎弓根釘系統(tǒng)撐開復(fù)位、植骨交融、內(nèi)固定術(shù)可以較滿意恢復(fù)椎體的高度及脊柱的生理弧度，但壓縮破壞的骨小梁不能完全恢復(fù)到原來的骨小梁間隙，容易在椎體內(nèi)留下空腔。加之內(nèi)固定器械的應(yīng)力遮擋使骨質(zhì)疏松更進(jìn)一步加重，從而增加了內(nèi)固定物的

7、松動、斷裂以及術(shù)后矯正度喪失等并發(fā)癥發(fā)生的概率?？梢?，該術(shù)式并不是治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的最正確選擇。PKP是近年來出現(xiàn)的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，通過對傷椎椎弓根穿刺建立工作通道，將特制球囊送入病椎松質(zhì)骨內(nèi)，通過球囊擴張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內(nèi)灌注骨水泥增加傷椎支撐力而到達(dá)穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的治療效果。根據(jù)目前國內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合本組34例40個椎體的臨床療效，均說明相對傳統(tǒng)手術(shù)來說PKP不僅能大大降低手術(shù)損傷，而且還能改善傷椎的承重才能并同時獲得良好的止痛效果13。因此，PKP是目前治療老年性骨折疏松性椎體壓縮骨折較好的方法之一。3

8、.2PKP操作要點及體會3.2.1體位術(shù)中適宜的體位可以起到事半功倍的效果。Lee等4在行PKP前利用體位進(jìn)展復(fù)位，發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復(fù)率(復(fù)位后椎體高度壓縮時椎體高度)/(正常椎體高度壓縮時椎體高度)和后凸畸形矯正率均較好，前柱高度恢復(fù)率達(dá)(61.420.6)，中柱高度恢復(fù)率達(dá)(51.124.8)，后柱高度恢復(fù)率達(dá)(51.323.1)，后凸畸形矯正率到達(dá)(61.623.7)，可見閉合復(fù)位可以有效恢復(fù)椎體高度并矯正椎體后凸畸形。我們使用自制的馬蹄形床墊，使患者胸部、腹部可以懸空，鎖骨及髂骨處抬高使脊柱可以維持在適當(dāng)背伸位，這樣既能減少體位對病人胸部呼吸幅度的影響，又能通過適度的背伸使傷椎得到一定程

9、度的復(fù)位，有利于術(shù)中穿刺針的順利進(jìn)入并減少球囊擴張復(fù)位和和骨水泥灌注時壓力，從而減少并發(fā)癥發(fā)生并能獲得良好效果。3.2.2麻醉選擇本組病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因術(shù)中難以耐受骨盆處疼痛而僅行單側(cè)椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手術(shù)全程。局麻便于手術(shù)中醫(yī)患間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴張及骨水泥灌注等關(guān)鍵步驟，醫(yī)生可以得到患者及時、準(zhǔn)確的反潰進(jìn)而調(diào)整穿刺方向和深度，掌握球囊擴張復(fù)位的幅度并及時發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注過程中有無滲漏等，最大程度地保證手術(shù)的平安性。3.2.3進(jìn)針點和進(jìn)針方向建立正確的工作通道是下一步擴張復(fù)位骨折、準(zhǔn)確灌注骨水泥的根本前提。理想進(jìn)針點應(yīng)在正位透視

10、時位于椎弓根影的外上緣10點或2點，側(cè)位透視時位于椎弓根的后上緣。進(jìn)針方向：當(dāng)正位穿刺針頭到達(dá)椎弓根內(nèi)壁時，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)進(jìn)入椎體后緣。當(dāng)正位穿刺針頭接近棘突時，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)位于椎體前緣前方23。如術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)正側(cè)位穿刺針不協(xié)調(diào)時應(yīng)及時進(jìn)展相應(yīng)調(diào)整。作者體會正位選擇910點和23點之間，穿刺針方向指向9點或3點，能獲得的側(cè)位進(jìn)針方向更好地位于骨折的終板上下并與之平行，相對而言能更有利于骨折的復(fù)位。3.2.4球囊應(yīng)用球囊應(yīng)用的目的：a)使上終板復(fù)位而最終獲得椎體的正常高度。b)使椎體內(nèi)形成空腔能較平安注入骨水泥而增加傷椎的支撐力。)將椎體后緣的骨質(zhì)打密以減少骨水泥向后滲漏而造成神經(jīng)和脊髓的損傷

11、。術(shù)中應(yīng)注意如何正確使用并防止氣囊破裂：a)勿到達(dá)球囊最大容積量，一般來說15球囊應(yīng)小于等于4L，20球囊應(yīng)小于等于6L。b)當(dāng)球囊壓力到達(dá)300Psi時，切勿繼續(xù)加壓。)當(dāng)球囊壓力在某一高點遲遲不能下降時亦停頓加壓。d)當(dāng)球囊接觸任何一側(cè)骨皮質(zhì)時應(yīng)停頓繼續(xù)擴張以防造成新的骨折。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是為了傷椎能獲得有效的支撐力。理論上講骨水泥注入量越多傷椎支撐強度越大，病癥緩解也越好，但大量的臨床研究說明，骨水泥注射量與骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關(guān)系5、6。因此骨水泥使用時應(yīng)注意：a)一旦有滲漏現(xiàn)象應(yīng)停頓注入并詢問患者有無不良反響。b)假

12、設(shè)感阻力加大應(yīng)立即停頓注入并通過透視來分析可能原因。)一旦骨水泥到達(dá)椎體邊緣應(yīng)停頓注入。d)假設(shè)術(shù)前疑心椎體后壁有破裂可能，術(shù)中骨水泥注入應(yīng)在透視動態(tài)監(jiān)測下進(jìn)展并且骨水泥硬度應(yīng)稍硬些為宜。3.3并發(fā)癥預(yù)防隨著PKP在臨床越來越多的應(yīng)用，由此引起的相應(yīng)并發(fā)癥亦日益增多。在全部臨床并發(fā)癥中，大多數(shù)與骨水泥的滲漏有關(guān)7。有報道PKP術(shù)中骨水泥的滲漏率高達(dá)30708。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床病癥，但少數(shù)情況下會導(dǎo)致災(zāi)難性的后果神經(jīng)根或脊髓損傷9。本組病例中術(shù)中發(fā)生脊柱旁軟組織滲漏2例，椎間隙滲漏1例，穿刺針道滲漏2例。但均未引起明顯的臨床病癥。我們認(rèn)為，采取積極的預(yù)防措施可以有效防止骨水

13、泥滲漏。3.3.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應(yīng)慎重選擇。3.3.2正確進(jìn)針，力爭一次成功，減少反復(fù)穿刺時機在開展PKP的初期由于經(jīng)歷和配合等方面因素，術(shù)中出現(xiàn)反復(fù)調(diào)整進(jìn)針點和進(jìn)針方向等情況，2例出現(xiàn)骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏，中后期隨著術(shù)者經(jīng)歷的積累，大多數(shù)穿刺均能一次成功，或僅需于進(jìn)針點處微調(diào)，根本防止了骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏的并發(fā)癥。骨水泥經(jīng)椎間隙滲漏，亦與進(jìn)針方向過于靠近上終板有關(guān)。因此，穿刺進(jìn)針時應(yīng)盡量防止針道過于靠近上終板。3.3.3骨水泥灌注過程中全程動態(tài)透視下監(jiān)控及醫(yī)患之間親密配合是減少骨水灌注嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵穿刺、球囊擴張等過程中出現(xiàn)的偏向往往可以彌補或糾正，但骨水

14、泥一旦發(fā)生滲漏，那么容易造成難以挽回的后果。為此，在骨水泥灌注的整個過程中應(yīng)全程動態(tài)監(jiān)視下進(jìn)展，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎體后緣或病人自訴出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)刺激病癥，應(yīng)立即停頓灌注。假設(shè)出現(xiàn)椎體前緣或椎間隙滲漏時，可暫停灌注，在詢問病人證實未出現(xiàn)明顯不適的情況下，適當(dāng)回縮進(jìn)針套管調(diào)整其進(jìn)入的深度，然后繼續(xù)進(jìn)展骨水泥的灌注，注意不可推注過快。本組有2例發(fā)生前縱韌帶下方及椎間隙的骨水泥滲漏，經(jīng)該方法均最終完成了骨水泥的有效灌注，臨床效果滿意。另外，在完成椎體內(nèi)骨水泥灌注后不要急于撥出工作套管，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，將套管保存在椎弓根內(nèi)片刻直至骨水泥完全固化，可有效的防止骨水泥沿椎弓根穿刺針道向前方滲漏。3.4其他大部分老年性骨質(zhì)疏松所致的陳舊骨折多能獲得滿意的復(fù)位，但作者發(fā)現(xiàn)骨折越陳舊，復(fù)位效果越差。本組6例7個椎體陳舊性骨折，骨折時間均在半年以上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位均不很理想，而且骨折時間越長復(fù)位高度越差。然而，這6