老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療

1、老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療【摘要】目的討論老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的各類手術(shù)療效。方法19992000年間對屬于Evans型及逆轉(zhuǎn)子骨折的老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折59例，分別行DS、PFN股骨重建釘及人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)治療，術(shù)后隨訪0.53年，平均14個(gè)月。結(jié)果59例無骨不愈合，按照黃公怡關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為86。結(jié)論正確選擇老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法，是減少并發(fā)癥、進(jìn)步生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療Keyrds：unstable；intertrhanterifraturefthefeur；surgery股骨轉(zhuǎn)子間骨折又名股骨粗隆間骨折，是

2、老年人常見的骨折。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概率呈上升趨勢。早期的內(nèi)固定手術(shù)治療可減少長期臥床所致的各種并發(fā)癥，降低病殘率及病死率。目前對骨折分型屬穩(wěn)定性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用Ender釘及動(dòng)力型加壓髖螺釘進(jìn)展治療，獲得共識(shí)。但對于老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方法存在分歧。自1999年1月至2000年1月，筆者分別采用DS、PFN、股骨重建釘及人工關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折59例，療效滿意，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共59例，男34例，女25例；年齡6186歲，平均68歲。左側(cè)25例，右側(cè)34例。受傷原因：交通事故

3、傷10例，跌傷46例，其他傷3例，均為閉合性骨折。其中合并顱腦損傷9例，肋骨骨折并血胸3例，腰椎骨折4例，尺橈骨骨折1例。根據(jù)改進(jìn)Evans分類法，a型29例，b型14例，型11例，逆轉(zhuǎn)子間骨折5例。受傷到手術(shù)時(shí)間為114d，平均5d。入院檢查合并有老年性疾病如高血壓、冠心并腦血管并糖尿病及呼吸疾病共32例，占54，其中合并有2種慢性疾病11例。1.2治療方法入院后患肢常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。對合并有顱腦損傷、血?dú)庑氐燃膊≌?，?yōu)先處理。合并有內(nèi)科疾病者積極進(jìn)展圍手術(shù)期治療。術(shù)前拍標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，手術(shù)在X線監(jiān)測下進(jìn)展。根據(jù)骨折類型選用不同的手術(shù)方法。其中DS固定23例(a型12例、b型9例、型2

4、例)，PFN固定17例(a型8例，b型4例，型2例，逆轉(zhuǎn)子骨折3例)，股骨重建釘10例(b型4例，型3例，逆轉(zhuǎn)子間骨折3例)，人工股骨頭置換9例(b型4例，型5例)。術(shù)后合并有骨質(zhì)疏松者常規(guī)給維生素D和鈣劑治療；為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，給予肝素治療3d。視引流情況23d后拔除引流管。術(shù)后丁字鞋輔助矯正。術(shù)后次日即行股四頭肌等長鍛煉。1周后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。視骨折類型及固定情況26周不負(fù)重功能鍛煉。棄拐需拍片復(fù)查方可，并給予康復(fù)指導(dǎo)。2結(jié)果本組病例均獲隨訪，時(shí)間0.53年，平均14個(gè)月。2例半年內(nèi)死于其他疾玻本組傷口感染5例，下肢深靜脈血栓8例。DS固定組出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻2例，斷釘1例。PFN內(nèi)固

5、定組螺釘松動(dòng)1例，給予內(nèi)固定取除。所有病例無骨不愈合及延遲愈合。人工股骨頭置換術(shù)后無近期并發(fā)癥，效果滿意。按照黃公怡1關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為86(見表1)。3討論表1股骨轉(zhuǎn)子間骨折4種治療方法療效比擬老年人常由于視力、聽力下降、運(yùn)動(dòng)量減少及綜合反響才能降低，外傷概率明顯增加，易造成髖部骨折。所受暴力孝創(chuàng)傷重，容易造成嚴(yán)重的粉碎骨折。同時(shí)老年人骨質(zhì)疏松，且合并有多種疾病，給治療帶來一定困難，特別是對內(nèi)固定失敗需二次手術(shù)的患者，由于各種合并癥、并發(fā)癥的存在而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法因臥床時(shí)間長、并發(fā)癥多，病殘率及病死率高，而被手術(shù)治療所取代。有研究報(bào)告老年患者髖部骨折經(jīng)非手術(shù)治療后1

6、年，死亡率為26，對存活者隨訪12年后發(fā)現(xiàn)有疼痛者為27，功能受限者達(dá)60。因此，目前對可耐受手術(shù)的患者多主張手術(shù)干預(yù)，縮短骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥，進(jìn)步患者生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的特點(diǎn)及治療方法選擇穩(wěn)定和不穩(wěn)定的分類目的在于將骨折特點(diǎn)的描繪和實(shí)際固定可能性的預(yù)后評價(jià)結(jié)合起來。A分型便于進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及預(yù)后判斷，而Evans分型簡單實(shí)用。根據(jù)改進(jìn)的Evans分類法，不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折指型骨折及逆轉(zhuǎn)子間骨折，其主要表現(xiàn)為股骨轉(zhuǎn)子部骨折塊較多，轉(zhuǎn)子區(qū)后側(cè)骨缺損較大，所以轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折復(fù)位較困難，而且復(fù)位后不穩(wěn)定，易出現(xiàn)骨折畸形愈合，固定物松動(dòng)斷裂，髖內(nèi)

7、翻等并發(fā)癥。同時(shí)老年人由于骨質(zhì)疏松及各種并發(fā)癥存在，要求在選擇內(nèi)固定方式上簡單實(shí)用、手術(shù)創(chuàng)傷校生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損范圍越大，對于骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯，而對后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定那么大大有助于穩(wěn)定性的維護(hù)。術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片，必要時(shí)加斜位片。有大粗隆冠狀位骨折時(shí)行T掃描。仔細(xì)研究骨折形態(tài)及骨的質(zhì)量，正確分型，選擇最正確手術(shù)方式，變“不穩(wěn)定為穩(wěn)定。目前治療不穩(wěn)定性髖部骨折，內(nèi)固定方法較多，各有利弊。3.2治療體會(huì)DS最早應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端髁間骨折，隨著其普及、開展，由A學(xué)派倡導(dǎo)應(yīng)用于髖部骨折。DS優(yōu)點(diǎn)在于它可根據(jù)骨折的詳細(xì)情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操

8、作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95角，符合股骨近端解剖構(gòu)造特點(diǎn)，在負(fù)重情況下應(yīng)力分散；骨折端不易變形，拉力螺釘可固定小轉(zhuǎn)子，近于解剖復(fù)位，固定結(jié)實(shí)可靠。DS入點(diǎn)高，因此可在骨折近端增加螺釘數(shù)量，從而增加了骨折抗屈曲、旋轉(zhuǎn)才能。DS頭釘通過股骨頸后下方，從而防止了股骨頭頸的切割，并發(fā)癥大為減校相對于DHS而言，95角DS治療粉碎性不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效更可靠。在本組23例手術(shù)中，其優(yōu)良率過87，2例輕度髖內(nèi)翻畸形手術(shù)后1年骨愈合良好。1例斷釘與患者二次摔倒有關(guān)。對于粗隆上不完好或冠狀位有骨折，以及逆轉(zhuǎn)子間骨折DS不適用。本組平均手術(shù)時(shí)間為2h，平均出血470L，相對于其他三組比擬創(chuàng)傷大、手

9、術(shù)時(shí)間長，對年老體弱者在選擇上仍要慎重。通過臨床觀察，我們認(rèn)為股骨近端Singh指數(shù)達(dá)級(jí)以上、大轉(zhuǎn)子完好或大轉(zhuǎn)子骨折不超過一半的不穩(wěn)定性(Evans、型)骨折或伴有粗隆下骨折是DS的適應(yīng)證。后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子周圍骨折塊盡量給予復(fù)位固定，以促進(jìn)髖部完好愈合。PFN和股骨重建釘均為髓內(nèi)固定，是對傳統(tǒng)Gaa釘?shù)母倪M(jìn)。髓內(nèi)釘具有力臂短、彎矩孝滑動(dòng)加壓及抗旋轉(zhuǎn)功能強(qiáng)，股骨頸內(nèi)雙釘承裁負(fù)荷，結(jié)實(shí)的加壓、復(fù)位，更大程度地提供了術(shù)后骨折端穩(wěn)定性。PFN釘具有閉合插釘復(fù)位、有限暴露、不擴(kuò)髓、減小手術(shù)時(shí)間和失血及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。其遠(yuǎn)端的可屈性設(shè)計(jì)，最大程度減小了釘尾處的應(yīng)力集中，減小了股骨干合骨折并發(fā)癥的發(fā)生。另外，其遠(yuǎn)

10、端釘更易置入。允許患者早期負(fù)重，功能鍛煉。股骨重建釘是對PFN的進(jìn)一步改進(jìn)，二者手術(shù)操作過程相似。較合適于治療股骨干合并轉(zhuǎn)子各部位骨折，與PFN不同的是兩枚拉力螺釘直徑均為6.5，具有抗拉力、抗滑動(dòng)和防旋三重功能，目前應(yīng)用日漸增多。除了具有PFN優(yōu)點(diǎn)外，重建釘最大限度地降低了內(nèi)固定物所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。本組19例PFN固定組有1例螺釘松動(dòng)，因患者骨質(zhì)疏松，術(shù)中頭釘鉆孔改道所致，給予內(nèi)固定物取除。兩組髓內(nèi)釘固定優(yōu)良率為92。經(jīng)臨床觀察，我們體會(huì)髓內(nèi)釘臨床指征為股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans、型)，股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折以及高位股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨干骨折。股骨后內(nèi)側(cè)骨折塊不必強(qiáng)行復(fù)位。近端螺釘最好一次置

11、入，遠(yuǎn)端應(yīng)行靜力交鎖。目前對初期假體植入方法爭議較大，有學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)子周圍骨折后血供良好，只要內(nèi)固定方法適當(dāng)，內(nèi)科疾病并發(fā)癥處理及時(shí)，骨折愈合快，初次不宜假體植入。陳述偉等4對55例平均年齡75.8歲的老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折患者，采用標(biāo)準(zhǔn)股骨假體進(jìn)展骨水泥固定的初期假體植入，術(shù)后可立即負(fù)重，并發(fā)癥和死亡率與其他方法無明顯差異。經(jīng)臨床觀察，筆者認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，其療效是肯定的。手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)：a)高齡患者(75歲以上)；b)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間粉碎骨折；)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)級(jí)以下者；d)全身情況差，需早期活動(dòng)，術(shù)后活動(dòng)量?。籩)合并有股骨頭壞死或轉(zhuǎn)子間病理性骨折等，均可考慮初期假體植入。同時(shí)人工關(guān)節(jié)置換也可以作為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折內(nèi)固定失敗或者術(shù)后股骨頭壞死二次手術(shù)的最優(yōu)選擇。人工股骨頭置換術(shù)因其創(chuàng)傷小，手術(shù)相對簡單形式化，術(shù)后即負(fù)重活動(dòng)，減小并發(fā)癥，易于為患者承受。本組9例均按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，均行人工股骨頭置換，療效滿意?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析J.中華骨科雜志，1984，4(6)：349.12陸晴友，吳岳嵩.老年性髖部骨折的外科治療J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2022