臨床技術(shù)操作規(guī)范++眼科學(xué)分冊

1、目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc19671 第一章 視力檢查 II期行肌肉移位術(shù)。如選同期手術(shù)，可由肌肉移位術(shù)后，對其拮抗肌注射類肉毒素，以減弱其力量。2.根據(jù)移至的位置選擇切口。如上、下直肌移至外直肌處，可選擇敢側(cè)角膜緣外8mm 180弧形切口。如上、下直肌移至內(nèi)直肌處，可選擇鼻側(cè)角膜緣外8mm 180弧形切口。3.勾取擬移至的健康肌肉。若移至于水平直肌處，則將上下直肌近水平直肌端的1/2肌肉做套環(huán)縫線并切斷，將此二直肌移到麻痹肌附著點附近，打活結(jié)。4.麻痹肌縮短。勾全麻痹肌，縮短后觀察眼位情況，眼位不理想者可調(diào)整縮短量。5.術(shù)中觀察眼位和眼球運動效果，滿意后

2、結(jié)扎縫線。6.縫合球結(jié)膜。7.滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液及眼膏?！拘g(shù)后處理】同眼外肌聯(lián)結(jié)術(shù)?！咀⒁馐马棥?.應(yīng)分次手術(shù)。2.水平斜視矯正后避免垂直斜視的產(chǎn)生。3.注意眼壓變化。第五節(jié) 下斜肌減弱術(shù)【適應(yīng)證】任何原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性下斜肌功能亢進?！窘勺C】診斷不明確時不要盲目手術(shù)?！拘g(shù)前準備】1.檢查9個診斷眼位，包括水平和垂直斜視度。如用同視機檢査，還同時檢査旋轉(zhuǎn)偏斜度、眼的融合能力和立體視覺功能。結(jié)合眼球運動功能檢査，確定是否存在下斜肌功能亢進。2.眼部滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。3.沖洗淚道。4.全身麻醉者術(shù)前禁食6h?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球結(jié)膜下浸潤麻醉。3.不

3、合作者行全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉恳韵滦奔∏袛嘈g(shù)為例。1.結(jié)膜切口。顳下近穹隆部球結(jié)膜切口。2.直視下勾取下斜肌。3.用兩把止血鉗分別夾住下斜肌遠近兩端，剪斷下斜肌或剪除部分肌肉（下斜肌部分切除術(shù)），燒灼止血。4.放松止血鉗，使下斜肌斷端沿原走行方向回復(fù)，縫合球結(jié)膜。5.涂抗菌藥物眼膏后遮蓋雙眼?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥1次。2.術(shù)后56d拆除球結(jié)膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液23周。3.術(shù)后記錄眼位變化。上斜肌麻痹術(shù)后仍殘留垂直斜視時，如垂直斜度10時，可于46周后設(shè)計二次手術(shù)。當(dāng)垂直斜度10時，可用三棱鏡矯正。【注意事項】1.避免破壞后筋膜引起脂肪脫出。脂肪脫出是產(chǎn)生

4、術(shù)后粘連綜合征的主要原因。2.注意下斜肌是否勾全。3.注意術(shù)中止血。第六節(jié) 下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)【適應(yīng)證】主要適用于雙眼垂直性分離性眼位偏斜，并伴有下斜肌功能亢進者。【禁忌證】無特殊禁忌?！拘g(shù)前準備】1.眼部滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。2.全身麻醉者術(shù)前禁食6h?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球結(jié)膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口、下斜肌勾取同前下斜肌減弱術(shù)。2.于勾取的下斜肌遠端做肌肉套環(huán)縫線，縫線顳側(cè)端剪斷肌肉，將下斜肌近端固定于下直肌止端顳側(cè)旁。3.縫合球結(jié)膜。4.眼部滴用抗菌藥物眼藥水和眼膏，術(shù)后包扎雙眼。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥1次。2.術(shù)后5

5、6d拆除球結(jié)膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液23周?！咀⒁馐马棥客滦奔p弱術(shù)。第七節(jié) 上斜肌減弱術(shù)【適應(yīng)證】各種原因所致上斜肌功能亢進。異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，同時存在內(nèi)旋偏斜者?！窘勺C】正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，有立體視功能且不存在內(nèi)旋偏斜者?！拘g(shù)前準備】1.眼部滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。2.全身麻醉者術(shù)前禁食6h?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球結(jié)膜下浸潤麻醉。3.不合作者行全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.上直肌顳側(cè)或鼻側(cè)結(jié)膜切口。2.勾取上直肌，適度向下牽拉眼球充分暴露手術(shù)野。在上直肌彝側(cè)直視下勾取上斜肌反轉(zhuǎn)肌腱。3.切斷肌腱。勾出上斜肌后用手觸及滑車部位，牽拉肌腱可感覺

6、滑車部有條索狀組織上彈。切除部分反轉(zhuǎn)肌腱或行肌腱延長。4.局部麻醉下可觀察眼球運動，判斷上斜肌功能是否減弱。5.縫合球結(jié)膜。6.滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液及眼膏，包扎雙眼?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥1次。2.術(shù)后56d拆除球結(jié)膜縫線，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液23周?！咀⒁馐马棥?.須確認上斜肌位置。2.避免損傷周圍組織及眶脂肪脫出。第三十八章 角膜移植手術(shù)第一節(jié) 穿透性角膜移植手術(shù)【適應(yīng)證】1.角膜渾濁。2.圓錐角膜。3.角膜變性和營養(yǎng)不良。4.角膜內(nèi)皮功能失代償。5.角膜嚴重的化膿性感染。【禁忌證】1.眼瞼、結(jié)膜、淚囊和眼內(nèi)活動性炎癥者。2.中、重度眼干燥癥患者。3.眼壓

7、控制不滿意的青光眼患者。4.嚴重弱視或視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變，導(dǎo)致術(shù)后難于改善視功能者。5.眼內(nèi)惡性腫瘤者。6.全身嚴重疾病不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準備】1.術(shù)前眼部滴抗菌藥物滴眼液23d。有條件時應(yīng)做結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)。2.術(shù)前Id沖洗術(shù)眼、淚道。3.術(shù)前滴用毛果蕓香堿滴眼液縮小瞳孔。4.根據(jù)需要術(shù)前靜脈滴注甘露醇降低眼壓?！韭樽怼?.表面麻醉。2.眼輪匝肌阻滯麻醉。3.球后阻滯麻醉或球周浸潤麻醉。4.特殊情況下全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.術(shù)眼用顯微開瞼器或上下眼瞼縫線開瞼。3.術(shù)眼縫上、下直肌固定眼球，使角膜位于瞼裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌藥物和抗真菌藥物

8、溶液沖洗供體眼球。(2)環(huán)鉆垂直于角膜表面，向下輕壓，切開部分角膜，尖刀刺開切口，避免傷及虹膜，繼以剪刀沿環(huán)鉆的切口切開剪下角膜。(3)將角膜植片置于器皿內(nèi)備用，角膜內(nèi)皮面向上，滴黏彈劑，保護內(nèi)皮。植片應(yīng)大于植孔0.250.5mm。5.制作術(shù)眼角膜植孔。(1)環(huán)鉆方法與角膜植片制作相同。(2)植孔中心力求位于瞳孔中心。6.縫合植片。前房內(nèi)注人黏彈劑。將角膜植片移至植床，以10-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合固定角膜植片，縫合深度應(yīng)達角膜厚度的3/4。7.重建前房。從角膜傷口縫線間隙將針頭伸人并沖洗前房，并注人平衡鹽水(BSS)或消毒空氣，確定形成前房，防止虹膜前粘連的發(fā)生。8.拆除預(yù)置的上下直肌縫線。

9、9.術(shù)畢結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，滴用抗菌藥物滴眼液及眼膏，以無菌紗布雙眼遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥，直至角膜植片上皮化后，可解除眼部遮蓋。2.眼部滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日4次，持續(xù)34周。3.術(shù)后2周可加用1%環(huán)孢素滴眼液，每日2次。4.術(shù)后4周時如無炎癥和免疫排斥現(xiàn)象，可停用糖皮質(zhì)激素滴眼液。5.對植床有新生血管等排斥反應(yīng)高?；颊?，術(shù)后口服潑尼松，持續(xù)3個月左右。6.一般術(shù)后68個月可拆除角膜縫線。如為圓錐角膜應(yīng)延長至術(shù)后1年，嬰幼兒及血管化的角膜可適當(dāng)考慮提前拆線。【注意事項】1.術(shù)前應(yīng)與患者和或家屬進行病情解釋，恰當(dāng)?shù)亟忉屝g(shù)后效果。2.角膜穿孔患者

10、術(shù)前不予洗眼，既不縮瞳也不散瞳，切忌對患眼加壓。3.角膜移植術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障摘出術(shù)的術(shù)前用托吡卡胺散瞳。4.縫合時角膜植片時應(yīng)從角膜植片側(cè)進針，距切緣11.5mm，從相對應(yīng)的植床出針，距切緣1.52mm。針方向必須經(jīng)過瞳孔中央，這樣才能使縫線呈現(xiàn)均勻的“放射狀”?？p線不宜過緊或過松。5.術(shù)中可能發(fā)生脈絡(luò)膜下腔驅(qū)逐性出血等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防和觀察。6.術(shù)后應(yīng)密切注意是否發(fā)生角膜植片的免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。7.術(shù)后密切觀察眼壓。第二節(jié) 板層角膜移植手術(shù)【適應(yīng)證】1.淺層角膜病變，包括瘢痕、營養(yǎng)不良、變性、腫瘤。2.角膜病變雖已累及角膜全層組織，但為了改善植床條件，以備進行穿透性角膜移植術(shù)，而先行板

11、層角膜移植術(shù)?！窘勺C】1.同穿透性角膜移植術(shù)。2.粘連性角膜白斑。3.角膜深層活動性病變，估計不能剖切干凈病變組織者?！拘g(shù)前準備】同穿透性角膜移植術(shù)，但術(shù)前不需要靜滴甘露醇。【麻醉】同穿透性角膜移植術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)眼常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2.術(shù)眼用顯微開瞼器或上下眼瞼縫線開瞼。3.術(shù)眼縫上、下直肌固定眼球，使角膜位于瞼裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌藥物和抗真菌藥物溶液沖洗供體眼球。(2)依角膜病變深度決定植片厚度。一般環(huán)鉆1/43/4角膜厚度以后，進行板層分離，做好的植片備用。5.環(huán)鉆受體角膜，去除病變組織，植床深度與供體角膜的厚度相同，但以能切除病變或渾濁的角膜組織為度。

12、6.以10-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合角膜移植片于植床。7.沖洗去除層間積血和異物。8.術(shù)畢結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素溶液。滴用抗菌藥物滴眼液及眼膏，以無菌紗布雙眼遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天起每日換藥。涂抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素眼膏，包扎術(shù)眼至移植片上皮化為度。2.眼部去除包扎后，滴用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日4次，持續(xù)34周。3.術(shù)后2周可加用1%環(huán)孢素滴眼液，每日2次。4.術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素，用藥時間與劑量應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變和板層移植片的大小而酌情掌握。5.術(shù)后36個月可拆除角膜縫線。如有新生血管長人或縫線松脫可提前拆線?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前應(yīng)與患者和（或）家屬進行病情解釋，恰當(dāng)?shù)亟忉?/p>

13、術(shù)后效果。2.術(shù)后應(yīng)密切注意是否發(fā)生角膜植片的免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。第三十九章 白內(nèi)障手術(shù)第一節(jié) 白內(nèi)障囊外摘出術(shù)【適應(yīng)證】各種類型的白內(nèi)障患者?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。晶狀體半脫位者為相對禁忌證。2.后發(fā)性白內(nèi)障。3.活動性葡萄膜炎合并白內(nèi)障。4.眼部炎癥患者。5.伴晶狀體溶解性青光眼、晶狀體蛋白過敏性青光眼的白內(nèi)障。6.假性晶狀體囊膜剝脫征為相對禁忌證?！拘g(shù)前準備】1.檢查視功能。(1)未成熟期白內(nèi)障：遠近未矯正視力、矯正視力，有條件時檢查潛在視力。(2)成熟期白內(nèi)障:檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢查角膜、角膜曲率。4.懷疑有角膜內(nèi)皮病變者，如曾做過

14、內(nèi)眼手術(shù)患者、角膜變性者、年齡大的患者等，應(yīng)進行角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查。5.應(yīng)用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。6.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術(shù)后恢復(fù)情況。例如應(yīng)用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進行眼超聲檢查了解玻璃體、視網(wǎng)膜情況。如果懷疑視網(wǎng)膜，特別是黃斑部病變，可做視網(wǎng)膜電圖檢査。如果懷疑視路病患，應(yīng)進行視覺誘發(fā)電位檢査。7.A型超聲測童眼軸長度。8.測算擬植入的人工晶狀體屈光度。9.了解全身情況，除外影響手術(shù)的一些嚴重疾病。髙血壓患者應(yīng)使用藥物控制血壓后再手術(shù)。糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)將血糖控制在8mmol/L以下后迸行手術(shù)較為安全。10.術(shù)前應(yīng)向患者和家屬說明手術(shù)目的，可能出現(xiàn)的問

15、題。并恰當(dāng)?shù)亟忉岊A(yù)后，以取得理解和合作。11.應(yīng)沖洗淚道、結(jié)膜囊。12.滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。如時間不夠，至少術(shù)前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時1次。13.術(shù)前盡量散大瞳孔?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時全身麻醉，如兒童手術(shù)時?！静僮鞣椒俺绦颉?.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.做上直肌牽引縫線，以便固定眼球和隨時調(diào)整眼球位置。3.做以穹隆部為基底的角膜緣球結(jié)膜切口。4.沿上方角鞏膜緣做深約1/2或3/4鞏膜深度的角鞏膜緣切口，長810mm。在12點鐘方位用尖刀切穿角鞏膜切口達前房。5.將截囊針伸人角鞏膜切口進人前房，采用開罐

16、式截囊法或連續(xù)環(huán)形撕囊法撕去晶狀體前囊膜。6.以角膜剪自截囊切口插人，擴大角鞏膜緣切口，根據(jù)晶狀體核的大小，決定切口的長度。7.娩出晶狀體核。常用雙手持器械娩核技術(shù)比較安全，而且操作方便。或采用晶狀體核圈套器取核。8.10-0尼龍線縫合角膜緣傷口，以便清除皮質(zhì)時維持前房。9.清除皮質(zhì)，應(yīng)用雙管注吸針或自動注吸器清除晶狀體皮質(zhì)。10.拆除部分角鞏膜縫線，植入人工晶狀體。11.完成角鞏膜傷口縫合，并恢復(fù)前房的正常深度。12.處理結(jié)膜傷口。將結(jié)膜瓣向下拉，遮蓋角膜緣傷口，必要時予以燒灼或縫合。13.結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢查視力。2.

17、術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日34次，持續(xù)23周。3.滴用短效散瞳藥活動瞳孔。4.觀察眼壓，如升高可給予適當(dāng)?shù)慕笛蹓核幬铩！咀⒁馐马棥?.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.開瞼時及術(shù)中不要壓迫眼球。3.截囊應(yīng)在高倍放大的手術(shù)顯微鏡下進行，并保持前房。截囊針避免損傷角膜內(nèi)皮和虹膜，截囊時不要壓迫晶狀體。4.角鞏膜緣切口長度要與核的大小相適應(yīng)，寧大勿小，以便于晶狀體核順利娩出。核娩出前應(yīng)充分將核與皮質(zhì)分離。用加壓法時，核娩出的力童主要通過玻璃體傳遞，故力量要緩慢，逐漸加壓，不能對角膜施壓過度。5.沖吸皮質(zhì)時前房要保持一定深度，以免損傷角膜內(nèi)皮，且有利于晶狀體皮質(zhì)剝離。瞳孔要保持充

18、分散大，灌吸頭避免觸及虹膜以防瞳孔收縮。抽吸皮質(zhì)時應(yīng)在周邊部分，即瞳孔緣之下吸住皮質(zhì)，然后向中心部位輕移，到前房中央吸人。抽吸時避免吸孔吸著前囊邊緣或后囊，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止吸引，單用灌注即可松解。抽吸動作保持輕巧，防止后囊破裂和玻璃體脫出。6.注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。7.注意有無并發(fā)癥，特別是眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥，并及時處理。第二節(jié) 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)【適應(yīng)證】各種類型的白內(nèi)障患者，視力下降已影響日常生活和工作時?！窘勺C】1.晶狀體全脫位或大部分脫位者。2.老年性白內(nèi)障有棕黑色硬核者。3.白內(nèi)障伴有角膜內(nèi)皮細胞嚴重變性、角膜內(nèi)皮細胞數(shù)明顯減少者。4.眼部活動性炎癥者。5.前

19、房極淺者。6.角膜渾濁者。7.有器官移植史，如角膜移植、腎移植等，以及有出血傾向者。8.眼球先天發(fā)育異常，以及所有嚴重影響手術(shù)操作的其他情況。【術(shù)前準備】同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)?！韭樽怼?.表面麻醉，對于合作的患者在表面麻醉下即可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線，使眼球固定以及隨時調(diào)整眼球位置。也可不做上直肌牽引線。3.做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。4.距角膜緣后23mm處做平行于角膜緣鞏膜板層切開，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜，做鞏膜隧道。6.于3點鐘位角膜緣穿刺前房，

20、以供左手持器械進人前房操作。7.用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進人前房，使內(nèi)切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房。8.向前房內(nèi)注人黏彈劑，以連續(xù)環(huán)行撕囊法截晶狀體前囊，大小為5mm左右。9.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，進行囊下水分離術(shù)，使囊膜與囊膜下皮質(zhì)分離。并進行層間水分離術(shù)，使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。10.將超聲乳化頭從鞏膜隧道切口伸人前房內(nèi)，以表面蝕刻、原位碎核技術(shù)、刻槽分塊清除、攔截劈核、乳化-劈裂等技術(shù)，將晶狀體核粉碎吸除。11.換灌吸手柄，吸除晶狀體皮質(zhì)。12.前房及晶狀體囊袋內(nèi)注人黏彈劑，植入人工晶狀體。如植入折疊式人工晶狀體，一般無需擴大角鞏膜切口。如植入硬性人工晶狀

21、體，則需擴大角膜膜切口。13.從前房內(nèi)吸除黏彈劑。14.檢査角鞏膜傷口是否滲漏。通常鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，則應(yīng)縫合。15.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g(shù)后處理】同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)?！咀⒁馐马棥?.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.對于虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者，可在術(shù)中應(yīng)用顯微虹膜拉鉤擴大瞳孔，便于操作。3.做鞏膜隧道切口時，除了做平行于角膜緣鞏膜板層切開外，還可做反眉狀切口，有可能減少術(shù)后的角膜散光程度。4.除了鞏膜隧道切口外，還可選擇透明角膜切口。5.術(shù)者在晶狀核超聲乳化時，應(yīng)了解手術(shù)過程中不同的階段需要調(diào)節(jié)的參數(shù)，注意運用

22、好超聲能最、負壓和流速，根據(jù)自己的經(jīng)驗盡量快速、安全地完成晶狀體核的乳化吸除過程。6.患者需注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。第三節(jié) 小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)【適應(yīng)證】同白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)?！窘勺C】1.晶狀體全脫位者。2.白內(nèi)障伴有角膜內(nèi)皮細胞嚴重變性、角膜內(nèi)皮細胞數(shù)明顯減少者。3.眼部活動性炎癥者。4.虹膜后粘連者或其他原因不能散大瞳孔者?！拘g(shù)前準備】1.同標準的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。2.術(shù)前l(fā)h滴用散瞳藥充分散大瞳孔?！韭樽怼?.表面麻醉，對于合作的患者可單獨在表面麻醉下完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.以顯微開瞼器或縫線開瞼。2.可做上直肌牽引縫線。

23、3.做以穹隆為基底的角膜緣結(jié)膜切口。4.于角膜緣后做長68mm的反眉狀或平行于角膜緣鞏膜板層切開，距角膜緣最近處為2mm，深度約為1/2鞏膜厚度。5.用鞏膜隧道刀自切口向角膜緣方向潛行分離，直至透明角膜2mm處，做鞏膜隧道。隧道的寬度一般為10點鐘至2點鐘位。6.用三角刀經(jīng)鞏膜隧道越過角膜緣傾斜進人前房，使內(nèi)切口上緣呈活瓣狀，以便保持前房和傷口自閉。7.于晶狀體上方以開信封式截晶狀體前囊膜。8.以注水針頭自前囊膜下注人平衡鹽水，應(yīng)用水分離和水分層技術(shù)使晶狀體核從包繞的皮質(zhì)中充分游離。并將晶狀體核游離到前房內(nèi)。9.在晶狀核與角膜內(nèi)壁之間注入黏彈劑，以便保護角膜內(nèi)皮層。10.在晶狀體核上極與晶狀體

24、后囊膜之間注人黏彈劑，以便將附裝在5ml注射器上的注水晶狀體圈插人其間，而不傷及晶狀體后囊膜。11.一邊將晶狀體圈繼續(xù)在晶狀體核后面前移，一面不斷地緩慢地注水，這樣可使晶狀體后囊膜不與晶狀體圈相接觸。12.待晶狀體圈前移至晶狀體核下極時，可將鞏膜隧道中的晶狀體圈的持柄部分輕輕下壓，以便讓鞏膜隧道開放。通過晶狀體圈注水所產(chǎn)生的靜水壓，使晶狀體核緩慢地向鞏膜隧道中滑動。晶狀體圈也隨之緩慢退出。一旦晶狀體核完全滑人鞏膜隧道，就用晶狀體圈將其套岀眼外。13.通過灌吸法將晶狀體皮質(zhì)吸除。14.前房及晶狀體囊袋內(nèi)注人黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體。15.從前房內(nèi)吸除黏彈劑。16.檢查角鞏膜傷口是否滲漏。通常

25、鞏膜隧道傷口無需縫合。但是如有滲漏存在，則應(yīng)縫合。17.在結(jié)膜傷口的兩側(cè)角各縫一針。18.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋。【術(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢査視力。2.術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日34次，持續(xù)23周?！咀⒁馐马棥?.長期服用阿司匹林者，術(shù)前至少停藥10d。2.除了應(yīng)用晶狀圈娩出晶狀體核之外，還可應(yīng)用“魚鉤樣”針頭娩出晶狀體核。3.對于較大核，可先進行碎核后再取出。4.術(shù)中可加灌注前房的“前房維持器”，不斷地向前房內(nèi)灌注平衡鹽水，保持前房內(nèi)為“正壓”狀態(tài)，可使手術(shù)更為安全。5.如果術(shù)中無法松動晶狀核和娩出晶狀體，可改為標準的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。6.

26、患者術(shù)后需注意休息，防止術(shù)眼受到碰撞。避免劇烈咳嗽。第四節(jié) 人工晶狀體植入術(shù)【適應(yīng)證】1.白內(nèi)障摘出術(shù)后I期植入。(1)成人單側(cè)白內(nèi)障摘出術(shù)后。(2)成人雙側(cè)白內(nèi)障摘出術(shù)后。(3)3歲以上的幼兒及兒童白內(nèi)障摘出術(shù)后。2.無晶狀體眼的II期植入?！窘勺C】1.虹膜紅變者。2.眼內(nèi)腫瘤患者。3.活動性葡萄膜炎患者。【術(shù)前準備】1.同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。2.根據(jù)角膜曲率、眼軸等資料，確定選擇的人工晶狀體屈光度?！韭樽怼客變?nèi)障囊外摘出術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.完成白內(nèi)障囊外摘出術(shù)、超聲乳化吸除術(shù)或小切口非超聲乳化吸除術(shù)后，如晶狀體后囊膜完整，可選擇植入后房型人工晶狀體。一般盡量選擇囊袋內(nèi)植入。如果晶狀

27、體后囊膜不完整，可選擇睫狀溝植入。2.向晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，并形成前房，使植入人工晶狀體時有足夠的操作空間。3.植入硬性人工晶狀體。(1)先植入人工晶狀體下襻：用人工晶狀體鑷夾住人工晶狀體，將其下襻送往晶狀體囊袋內(nèi)下方，當(dāng)人工晶狀體光學(xué)面位于前房內(nèi)或囊袋內(nèi)。松開人工晶狀體鑷。此時僅人工晶狀體上襻在角鞏膜切口之外。(2)植入人工晶狀體上襻：用鑷子夾住人工晶狀體上襻，往下方推移。當(dāng)上襻與光學(xué)部相連接處及大部分上襻進行晶狀體囊袋后松開鑷子，使上襻進人晶狀體囊袋內(nèi)。(3)將人工晶狀體襻旋轉(zhuǎn)至水平位。4.植入折香式人工晶狀體。可用特制的折疊鑷或注人器，將軟性人工晶狀體植入到晶狀體囊袋內(nèi)。5.植入前房

28、型人工晶狀體。(1)用人工晶狀體鑷夾持前房型人工晶狀體的上襻，通過角鞏膜切口將下襻送入下方前房角處。(2)用鑷子提起角鞏膜緣切口的后唇，將人工晶狀體上襻送人上方前房角。(3)調(diào)整人工晶狀體位置，使支撐點都位于前房角，瞳孔呈圓形，位置居中。6.人工晶狀體縫線固定術(shù)。(1)不做鞏膜瓣的直接縫線固定法：用于術(shù)中發(fā)現(xiàn)一襻固定不確切時，作為補充固定方式而使用。以雙針縫線穿過人工晶狀體襻膝部線孔，然后以針從內(nèi)向外通過睫狀溝，從鞏膜表面出針，兩針相距12mm，然后采用邊收線邊植入晶狀體的方法，將人工晶狀體植入到后房，結(jié)扎兩縫線，并將線結(jié)轉(zhuǎn)入組織內(nèi)埋藏。(2)做鞏膜瓣由內(nèi)向外縫線固定法：先在預(yù)定固定的位置上做

29、兩個三角形鞏膜瓣，然后以雙長針線，由內(nèi)向外穿通睫狀溝，自鞏膜瓣底部出針。同樣在對側(cè)做好預(yù)置縫線，形成兩個線套。以環(huán)套形式分別將人工晶狀體兩襻系緊。然后邊收線，邊植入人工晶狀體，當(dāng)人工晶狀體位置調(diào)正后，結(jié)扎縫線。最后將鞏膜瓣復(fù)位縫合。(3)長針由內(nèi)向外縫線固定法：做好小三角形鞏膜瓣后，以長針從一側(cè)自外向內(nèi)穿過睫狀溝部位，進針點應(yīng)在睫狀溝相對應(yīng)的鞏膜板層表面。對側(cè)則以銳針頭由外向內(nèi)穿過睫狀溝，然后將長針插入針頭內(nèi)，長針被引導(dǎo)通過對側(cè)睫狀溝。以切口將眼內(nèi)的縫線勾出。從中間剪斷縫線，每一端穿過人工晶狀體襻膝部線孔后結(jié)扎。然后以邊收線邊植入的方法，將人工晶狀體植入，固定到睫狀溝。7.灌吸前房內(nèi)的黏彈劑。

30、8.結(jié)膜傷口一般可不需縫合。9.結(jié)膜下注射抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物眼膏后遮蓋?！拘g(shù)后處理】1.同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。2.觀察人工晶狀體的位置，如不正，應(yīng)及時調(diào)整?！咀⒁馐马棥?.根據(jù)不同的人工晶狀體，決定角鞏膜切口的大小。2.植入人工晶狀體時不能損傷角膜內(nèi)皮。3.盡量減少對眼內(nèi)組織的攪動，故應(yīng)用足量黏彈性物質(zhì)是必要的，特別對后囊不完整有玻璃體溢出傾向者。4.前房型人工晶狀體構(gòu)形與后房型人工晶狀體差別較大，植入方法略有不同。植入下襻時要確證抵在前房角處，避免虹膜根部被擠壓。必要時可借助滑板技術(shù)將人工晶狀體植入，以避免虹膜受到損傷。5.前房型人工晶狀體調(diào)整位置時，切忌使晶狀體襻沿前房角滑旋，

31、應(yīng)以調(diào)位鉤將襻拉（推）離前房角后移位，每一次位移不要過大。第五節(jié) 白內(nèi)障針吸術(shù)【適應(yīng)證】1.先天性白內(nèi)障。2.成人皮質(zhì)性白內(nèi)障。3.無硬核的外傷性白內(nèi)障。4.晶狀體手術(shù)皮質(zhì)殘留?！窘勺C】帶有硬核的各類白內(nèi)障 【術(shù)前準備】同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)?！韭樽怼客變?nèi)障囊外摘出術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.按常規(guī)消毒鋪巾。2.有齒鑷固定眼球，在固定鑷對側(cè)近角膜緣處用小刺囊刀刺人前房，刀尖繼續(xù)前進至晶狀體表面，劃開前囊。退刀時用刀刃擴大角膜切口，以便注吸針頭伸入前房。3.抽吸皮質(zhì)，可選用同軸注吸針頭，連接平衡鹽溶液（BSS）。將針頭伸人前房時斜面向下，以免頂住虹膜。當(dāng)針尖到達瞳孔區(qū)后即將斜面轉(zhuǎn)向上或側(cè)面，針孔對

32、向晶狀體皮質(zhì)，反復(fù)抽吸皮質(zhì)，包括周邊部的皮質(zhì)，直至前房清晰為止。4.術(shù)畢滴用阿托品眼液散瞳，單眼遮蓋。【術(shù)后處理】同白內(nèi)障囊外摘出術(shù)?！咀⒁馐马棥?.抽吸晶狀體皮質(zhì)要盡量徹底，皮質(zhì)抽吸得越干凈，術(shù)后發(fā)生晶狀體后囊渾濁的機會就越少。2.用雙管抽吸針頭時由于多次裝取注射器，晶狀體后囊膜破裂的機會增多。3.術(shù)中固定抽吸針頭，避免在前房中大幅度移動至關(guān)重要。第六節(jié) 白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)【適應(yīng)證】1.對于半脫位或脫位的白內(nèi)障，為首選術(shù)式。2.成熟及過熟期老年性白內(nèi)障，在無顯微鏡手術(shù)條件時采用。【禁忌證】1.計劃植入后房型人工晶狀體者。2.先天性或青年性白內(nèi)障。3.合并青光眼者?！拘g(shù)前準備】1.檢査視功能(1

33、)未成熟期白內(nèi)障:遠近未矯正視力、矯正視力，有條件時檢査潛在視力。(2)成熟期白內(nèi)障:檢査光感、光定位和色覺。2.測量眼壓，了解是否合并青光眼。3.檢査角膜。4.應(yīng)用裂隙燈檢查眼前節(jié)，特別了解晶狀體渾濁程度。5.盡可能了解眼后節(jié)的情況，以便判斷術(shù)后恢復(fù)情況。例如應(yīng)用三面鏡或間接檢眼鏡檢査眼底，進行眼超聲檢查了解玻璃體、視網(wǎng)膜情況。如果懷疑視網(wǎng)膜，特別是黃斑部病變，可做視網(wǎng)膜電圖檢査。如果懷疑視路病患，應(yīng)進行視覺誘發(fā)電位檢査。6.了解全身情況，除外影響手術(shù)的一些嚴重疾病。髙血壓患者應(yīng)使用藥物控制血壓后再手術(shù)。糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)將血糖控制在8mmol/L以下后進行手術(shù)較為安全。7.術(shù)前應(yīng)向患者和家

34、屬說明手術(shù)目的，可能出現(xiàn)的問題。并恰當(dāng)?shù)亟忉岊A(yù)后，以取得理解和合作。8.應(yīng)沖洗淚道、結(jié)膜囊。9.滴用抗菌藥物滴眼液23d，每日34次。如時間不夠，至少術(shù)前6h滴用抗菌藥物滴眼液，每半小時1次。10.術(shù)前盡量散大蹄孔，降低眼壓?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉或球周麻醉。3.眼輪匝肌阻滯麻醉。4.必要時全身麻醉，如兒童手術(shù)時?！静僮鞣椒俺绦颉?.常規(guī)消毒、鋪巾。2.上直肌牽引縫線固定眼球。3.做一以角膜緣為基底的或以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，瓣的大小以能覆蓋整個角膜緣創(chuàng)口為原則。4.做一1/2或3/4深度的角膜緣切口，做角鞏膜預(yù)制縫線2根。切穿角膜緣切口進人前房，用彎形剪分別向兩側(cè)擴大角膜緣

35、切口至160170。5.做虹膜周邊切除。6.摘出白內(nèi)障。(1)冷凍摘出術(shù)用鑷子掀開角膜瓣，暴露腌孔和晶狀體前囊。吸去晶狀體表面水份，用虹膜恢復(fù)器向上方撥開虹膜，充分暴露晶狀體前囊膜面。擦掉事先準備好的冷凍頭上的結(jié)霜，將冷凍頭置于晶狀體前囊上1/3與下 2/3交界處，冷凍頭即與晶狀體囊膜粘連。稍待數(shù)秒鐘使冷凍頭所形成的冰球增大一些，遂將晶狀體輕輕提起并向12點鐘方向拉出。拉出時可稍帶有旋轉(zhuǎn)動作，以使一側(cè)韌帶先斷裂。(2)囊鑷法摘出術(shù)：此法現(xiàn)已少用，但在不具備冷凍摘出器時仍需使用。翻跟頭法：將晶狀體囊鑷伸入前房，夾住6點鐘方位赤道部至瞳孔緣之間的晶狀體前囊膜，輕輕稍加提起并做左右擺動以斷離下方及兩

36、側(cè)懸韌帶，稍提起囊鑷，擴大懸韌帶斷離的范圍，并使晶狀體下緣置于瞳孔區(qū)清晰可見。將晶狀體進一步緩緩提起，另一手同時用斜視鉤輕壓下方角膜緣或角膜，以助晶狀體反轉(zhuǎn)，并逐漸向上方角膜緣切口娩出。助手配合隨即將角膜瓣遮蓋切口?；龇ǎ合崎_角膜瓣，將上方瞳孔緣虹膜用虹膜復(fù)位器推開，充分暴露12點鐘處前囊膜。以晶狀體囊鑷夾住上方近赤道部晶狀體前囊膜，稍向上提起，在緩緩拉出晶狀體的過程中反復(fù)左右擺動旋轉(zhuǎn)以斷離懸韌帶。7.晶狀體娩出后仔細恢復(fù)虹膜和前房，向前房注人經(jīng)火焰消毒的空氣。用10-0尼龍線間斷縫合角鞏緣切口，也可用連續(xù)縫線縫合。縫合結(jié)膜瓣或用電凝器燒灼閉合。8.球結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素混合液，涂

37、抗菌藥物眼膏后加眼罩單眼包扎?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第2天換藥，并檢査裸眼和矯正視力。2.術(shù)后滴抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日34次，持續(xù)23周?！咀⒁馐马棥?.對有活動性或原有脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜裂孔、曾行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)或一眼經(jīng)白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)時曾發(fā)生脈絡(luò)膜出血等患者；有中、高度近視容易引起術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥者；有糖尿病、甲狀腺疾病、出血性疾病等系統(tǒng)性疾病及慢性支氣管炎患者以囊外手術(shù)為安全。2.如為晶狀體半脫位的白內(nèi)障，角膜緣切口應(yīng)做在晶狀體懸韌帶完整的部位，以防止玻璃體脫出。3.冷凍摘出時，冷凍頭的位置要合適。應(yīng)位于晶狀體赤道到前極的中點，或晶狀體前表面上1/3與下2/3交界處。太靠上

38、方或前極易導(dǎo)致娩出困難；冷凍頭放置晶狀體表面時，應(yīng)保持干燥，否則冷凍的黏著力不強。4.玻璃體脫出是囊內(nèi)摘出術(shù)常見的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴重后果。主要原因有：眼球軟化不夠；外部對眼球的壓力將玻璃體擠出；玻璃體晶狀體韌帶太強，晶狀體娩出時將玻璃體帶出等。因此35歲以下的患者不宜行囊內(nèi)摘出術(shù)；由于玻璃體脫出常發(fā)生在雙眼，若患者一眼做白內(nèi)障摘出時有玻璃體脫岀，另眼手術(shù)時應(yīng)選擇 囊外摘出術(shù)；術(shù)前充分降低眼壓，必要時術(shù)前l(fā)h靜脈滴注20%甘露醇250500ml,以收縮玻璃體。第四十章 青光眼手術(shù)第一節(jié) 手術(shù)虹膜周邊切除術(shù)【適應(yīng)證】1.急性閉角型青光眼的臨床前期，或前驅(qū)期及間歇期，僅用毛果蕓香堿滴眼，可控制眼

39、壓在正常范圍者，或前房角功能性小梁開放1/2周時。2.瞳孔阻滯因素存在的早期慢性閉角型青光眼。3.瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性閉角型青光眼，如瞳孔緣廣泛后粘連，虹膜膨隆；無晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連，瞳孔區(qū)玻璃體疝；玻璃體腔注入氣體、硅油引起的瞳孔阻滯等。4.由于激光虹膜切除術(shù)的效果可與手術(shù)虹膜切除術(shù)相媲美，而且更為方便，因此大多數(shù)需做虹膜切除術(shù)者已選擇激光虹膜切除術(shù)，但在下列情況下仍需做手術(shù)虹膜切除術(shù)。(1)因全身情況等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作無法行激光虹膜切除術(shù)時。(2)因角膜渾濁不能看清虹膜時。(3)激光虹膜切除術(shù)未能將虹膜穿通時。(4)因慢性炎癥等原因，激光虹膜切除孔反復(fù)關(guān)閉時。(5

40、)因條件所限，無激光器時。【禁忌證】1.非瞳孔阻滯因素引起的青光眼。2.晚期原發(fā)性或繼發(fā)性閉角型青光眼。3.前房角廣泛性粘連關(guān)閉者。4.眼前節(jié)有急性或嚴重炎癥者?！拘g(shù)前準備】1.滴用1%或2%毛果蕓香堿滴眼液。2.滴用抗菌藥物眼藥水。3.檢查前房角，證實前房角未關(guān)閉，或關(guān)閉范圍不超過1/2周。4.測量眼壓。停用全身降眼壓藥物72h后眼壓應(yīng)能控制在正常范圍內(nèi)?！韭樽怼?.眼球表面麻醉。2.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器分開上、下瞼。2.做結(jié)膜瓣。顳上或鼻上方角膜緣后34mm做長約5mm的以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，沿鞏膜面將其向角膜側(cè)分離，直至角膜緣，暴露角膜緣灰藍色半月區(qū)。3.做角鞏

41、膜緣切口。用尖刀片在角膜緣灰藍色半月區(qū)的前1/3垂直全層切入前房。切口應(yīng)與角膜緣平行。切口長23mm，內(nèi)外口的長度必須一致。4.切除虹膜。用顯微手術(shù)鑷或虹膜復(fù)位器突然、短暫地輕壓切口后唇，周邊部虹膜會自動脫出于切口之外。用虹膜鑷將脫出的虹膜輕輕夾起，將微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜緣、緊貼角膜緣切口平面將脫出的周邊部虹膜剪去。5.虹膜復(fù)位。用虹膜復(fù)位器頭部將嵌于切口內(nèi)的虹膜組織輕輕送入前房。用虹膜復(fù)位器或斜視鉤的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往復(fù)性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢復(fù)圓形并達到正中的位置，并能看到周邊部虹膜缺損處。6.縫合傷口。角膜緣切口一般無需縫合，也可用10-0尼龍線

42、縫合1針。用10-0尼龍線或5-0絲線間斷或連續(xù)縫合球結(jié)膜傷口。7.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼耷?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d檢査眼部，注意前房深度、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)、虹膜切口是否通暢等。2.滴用抗菌藥物滴眼液和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日34次，持續(xù)12周。3.為活動瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼藥水。4.如用絲線縫合結(jié)膜傷口，術(shù)后57d拆除?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)最好在手術(shù)顯微鏡下進行。2.術(shù)前不宜過分滴用毛果蕓香堿縮瞳，以避免術(shù)中脫出虹膜困難。3.角鞏膜緣切口的內(nèi)外口長度應(yīng)一致，否則脫出虹膜困難?？蓪⒌都馍烊饲锌谙蛏戏刺?，既可方便地擴大切口，又

43、可避免損傷晶狀體。4.如果眼壓過低、前房過淺，術(shù)中脫出虹膜將會很困難。5.術(shù)中避免將器械伸人前房，以免損傷晶狀體等眼內(nèi)組織。6.術(shù)后如發(fā)現(xiàn)虹膜切除處未全層穿通，可行激光虹膜切除術(shù)。7.術(shù)后如有淺前房、眼壓升高，但虹膜切口通暢時，應(yīng)懷疑是否發(fā)生睫狀環(huán)阻塞性青光眼。8.術(shù)后如有角鞏膜緣切口對合不良，房水外滲，則前房會變淺，并有濾過泡，可先加壓包扎，如無效時應(yīng)盡早縫合。第二節(jié) 小梁切除術(shù)【適應(yīng)證】1.應(yīng)用最大耐受量藥物和激光治療后，仍不能阻止進行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼患者。2.對藥物治療的效果不佳、不能耐受、依從性差或有嚴重不良反應(yīng)的患者。3.由于視神經(jīng)損傷和視野缺損較重，應(yīng)用藥物和激光

44、治療所維持的眼壓水平仍無法阻止視神經(jīng)發(fā)生嚴重損傷的患者?！窘勺C】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有嚴重炎癥者。3.球結(jié)膜大量瘢痕者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼?.眼球表面麻醉。對于合作的患者，單用此麻醉可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.做以角膜緣或以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。球結(jié)膜瓣的位置一般選擇于上方，或稍偏鼻側(cè)。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限。對于球筋膜較厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向前剝離，直

45、至透明的角膜緣內(nèi)1mm。鞏膜瓣形狀可為四邊形或三角形等。鞏膜瓣厚度約為1/2或1/3鞏膜厚度。5.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶狀體眼或無晶狀體眼、以前濾過手術(shù)失敗者，活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術(shù)者，以及接受過鞏膜環(huán)扎術(shù)的患者，在完成鞏膜瓣之后，穿通前房之前，可應(yīng)用0.10.5mg/ml的絲裂霉素C棉片貼敷鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下組織 15min，然后至少用30ml平衡鹽水沖洗傷口。6.切除角鞏膜深層組織：于鞏膜床前端透明的角膜區(qū)用銳刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角鞏膜組織1.5mm1mm或2mml.5mm。7.周邊部虹膜切除：用顯微鑷

46、子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，做周邊部虹膜切除，然后用虹膜復(fù)位器復(fù)位虹膜。8.縫合鞏膜瓣：將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合1針，打結(jié)。然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。如考慮術(shù)后方便地拆除鞏膜瓣縫線，應(yīng)按可拆除縫線方式縫合。9.縫合球結(jié)膜傷口：如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫1針，或以平行于角膜緣的褥式縫線連續(xù)或間斷縫合筋膜或球結(jié)膜傷口。10.恢復(fù)前房:縫合球結(jié)膜傷口

47、后，經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。11.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌藥物眼奔和1%阿托品眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日46次，持續(xù)12個月，以后逐漸減童。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水，每日23次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后12日給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過泡對側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg/

48、0.5ml，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑量 一般為50mg。3.氬激光松解鞏膜瓣縫線。如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過緊，房水經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。4.指壓眼球是眼外濾過術(shù)后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12mmHg,前房已經(jīng)形成，就可以開始指壓眼球，每日23次。開始時應(yīng)由醫(yī)師在裂隙燈下進行。指壓部位應(yīng)位于濾過泡的對側(cè)，例如濾過泡位于上方時，應(yīng)將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù) 10s,松開5s，連續(xù)35min。注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房積血和傷口裂開?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進行。2.術(shù)后有

49、可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。3.注意術(shù)后有無淺前房或無前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié) 非穿透小梁手術(shù)【適應(yīng)證】原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼以藥物、激光等治療不能滿意地控制眼壓者。 【禁忌證】1.瞼或球結(jié)膜有炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.新生血管性青光眼。4.前房角大部分關(guān)閉的原發(fā)性閉角型青光眼。5.對植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠過敏者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.制作以穹

50、隆部為基底的結(jié)膜瓣。4.制作大小為6mm5mm、厚度為1/4或1/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的舌形淺層鞏膜瓣，向前剝離進人透明角膜緣內(nèi)1mm。5.剝離深層鞏膜瓣。在淺層鞏膜瓣下的深層鞏膜床內(nèi)勾畫出4mm4mm大小的三角形或梯形深層鞏膜瓣切口。從其頂部（睫狀體平坦部一側(cè)）開始向前剖切，深度以只留下極薄的一層鞏膜，透見下方黑色的睫狀體為宜。當(dāng)剖切到鞏膜突時，可見鞏膜突呈亮白色的同心圓纖維。越過鞏膜突可見光滑并呈灰白色的 Schlemm管外壁組織，連同深層鞏膜瓣一起將其分離，暴露Schlemm管腔及完整的殘存小梁網(wǎng)。撕去構(gòu)成Schlemm管內(nèi)壁的近管組織及部分鄰近透明角膜組織，可見大最房水滲出。6.

51、如準備植入透明質(zhì)酸鈉生物膠時，將合適大小的生物膠置于鞏膜床內(nèi)，以10-0尼龍線或可吸收縫線縫合淺層鞏膜瓣。7.以10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣。8.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉索2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后1d開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日46次，持續(xù)12個月，以后逐漸減最。滴用0.5%托吡卡胺眼藥水，每日23次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后12d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過泡對側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次

52、5mg，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑最一般為 50mg。【注意事項】1.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進行。2.所植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠價格昂貴。3.術(shù)中應(yīng)防止深層鞏膜微切穿，如果一旦切穿，或發(fā)生虹膜脫出，立即改行小梁切除術(shù)。4.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。5.術(shù)后定期隨訪，如眼壓控制不良，可再次手術(shù)或改行其他手術(shù)。第四節(jié) 房水引流裝置植入術(shù)【適應(yīng)證】適用于常規(guī)眼外濾過手術(shù)不太可能成功、操作技術(shù)復(fù)雜和困難、容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或者已經(jīng)失敗的各種難治性青光眼。如新生血管性青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性靑光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無晶體和人工

53、晶體青光眼、角膜移植術(shù)后青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼，以及其他類型的青光眼?！窘勺C】眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。3.仔細檢查眼部，以便確定手術(shù)方式和部位。例如顳上方球結(jié)膜有大量瘢痕時，可選擇無或較少結(jié)膜瘢痕的其他象限進行手術(shù)。如果無前房眼，則可能需要進行晶狀體摘除或玻璃體切割術(shù)加深前房后才能進行房水引流裝置植入術(shù)。4.選擇房水引流裝置。目前常用的房水引流裝置分為兩類：無閥門的房水引流裝置：如Molteno房水引流裝置、Baerveldt房水引流裝置；有閥門的房水引流裝置：如Ahmed青光眼房水引流閥、Krupin房水引流閥

54、盤。有閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能性較小。無閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能較大，需要手術(shù)時用可吸收線結(jié)扎房水引流管，或者進行II期手術(shù)，即I期手術(shù)先植入房水引流裝置的引流盤部分，待1014d行II期手術(shù)，將引流管植入前房內(nèi)?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.各種房水引流裝置植入方法大致相同，以下以Molteno單盤房水引流裝置為代表來敘述。2.手術(shù)部位一般選擇于顳上象限，也可選擇于鼻上象限。3.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。4.做球結(jié)膜瓣。于顳上象限剪開角鞏膜緣球結(jié)膜和球筋膜，做以穹隆部為基

55、底的球結(jié)膜瓣，并于切口的兩端（12點與3點或9點位置）向穹隆部做松解切開。向穹隆部做鈍性分離，充分燒灼止血。5.用斜視鉤分離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過肌腱，作為牽引線。6.固定房水收集裝置。將房水引流裝置的板端置于顳上方赤道部鞏膜表面。 其前端距角鞏膜緣為10mm。以5-0非吸收縫線于鞏膜板層縫2針固定線，穿過房水引流裝置的板端前面的小孔，結(jié)扎固定。7.修剪房水引流裝置的硅管，使其前端成一斜面，長度為插入前房后能在前房內(nèi)保留23mm長為宜。8.于鼻側(cè)或顳側(cè)角鞏膜緣內(nèi)做角膜穿刺，以便術(shù)中前房內(nèi)注入平衡鹽水。9.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顳上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣后約2mm進針，經(jīng)過鞏

56、膜板層到達角鞏膜緣，然后穿入前房。針頭應(yīng)保持與虹膜平面平行。10.將修剪過的硅膠管經(jīng)角鞏膜緣穿刺針道插人前房，并以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定于鞏膜淺層。11.將5mm6mm異體鞏膜片覆蓋于硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線于其四角各固定1針。12.以10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。13.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第1天開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。2.滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日46次，持續(xù)2周，以后每日24次，持續(xù) 1個月。3.滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托

57、吡卡胺眼藥水，每日23次，并根據(jù)眼 部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。4.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后12d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。用量及方法同小梁切除術(shù)后處理。5.指壓眼球是重要的輔助治療。方法同小梁切除術(shù)后處理?！咀⒁馐马棥?.如果患者的青光眼已屬晚期，推薦術(shù)后12h檢査1次，注意前房深度和眼壓。如果眼壓很髙，可在裂隙燈下輕壓角膜緣前房穿刺口，放出少許房水，或給予降眼壓藥物。2.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。3.需要B超檢査才能全面了解濾過泡的情況。4.術(shù)后需密切觀察眼壓情況。5.除將硅管植入前房外，還可根據(jù)情況將硅管植入

58、后房或玻璃體切割術(shù)后的玻璃體腔內(nèi)。第五節(jié) 外路小梁切開術(shù)【適應(yīng)證】先天性青光眼，特別是角膜渾濁無法看清前房角結(jié)構(gòu)者，或23次前房角切開術(shù)后眼壓仍不能控制者?！窘勺C】因全身情況不能接受全身麻醉者?！拘g(shù)前準備】滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼績和颊咝枰砺樽??！静僮鞣椒俺绦颉?.對于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計測量眼壓和角 膜直徑、檢査前房角和視盤。一旦證實青光眼的診斷，就可以進行手術(shù)。2.置開瞼器，以及上直肌牽引線。3.顳下方角膜緣行角膜穿刺。4.于鼻上方或顳上方做寬58mm的以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，或做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。5.燒灼鞏膜表面止血后，做一邊長約4mm

59、三角形或四邊形、厚約2/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向角鞏膜緣剝離，至角鞏膜緣后緣之前1mm。剝離時要保持整個鞏膜瓣的厚度一致。三角形的鞏膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剝離鞏膜的范圍要比四邊形的鞏膜瓣小。6.增大手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)后，在鞏膜床內(nèi)角鞏膜緣后緣上做一放射狀垂直切口，目的是切開Schlemm管外壁，切口長約1mm，在仔細觀察下逐漸加深切口，直至切口內(nèi)有清亮或淡紅色液體流出，但前房并不變淺。7.仔細辨認Schlemm管外壁切口。當(dāng)切開該管外壁時，于切面兩端可見到兩個小黑點，呈楠圓形或裂隙狀?？捎眉饧舻恫迦饲锌?，做12mm平行切開，使其外壁切口擴大。將6-0尼龍線插人。

60、若插入時阻力不大，在切口處前后擺動尼龍線，前房內(nèi)看不到線的未端進人前房角，則可大致肯定尼龍線是在Schlemm管內(nèi)。必要時在術(shù)中進行前房角鏡檢查，以證實尼龍線在Schlemm管內(nèi)。8.將插人Schlemm管內(nèi)的尼龍線拔出，然后將小梁切開器彎曲面與角鞏膜緣平行，從Schlemm管切口處插人管腔，沿角鞏膜緣方向前進，使其前部進人管腔89mm。向前房側(cè)轉(zhuǎn)動小梁切開器，分開Schlemm管內(nèi)壁和小梁網(wǎng)。9.一側(cè)小梁切開后，前房稍為變淺，會有少量出血。大多數(shù)病例中，這些情況一般地來說對另側(cè)小梁切開影響不大。如果前房顯著變淺，通過角膜穿刺口向前房內(nèi)注人平衡鹽水，加深前房后再做另側(cè)小梁切開。10.放射狀角膜