公共衛(wèi)生監(jiān)測與疾病暴發(fā) 課件

1、山東大學(xué)流行病學(xué)研究所 席波 副教授Email: 公共衛(wèi)生監(jiān)測與疾病暴發(fā)17世紀(jì)末19世紀(jì)中期19世紀(jì)末到20世紀(jì)上半葉，法定報(bào)告?zhèn)魅静?(歐美國家，職業(yè)醫(yī)生)1943年1968年哨點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)：吸毒者HIV感染率從1996年的1.95%上升到2004年的6.48%;暗娼者HIV感染率從1996年的0.02%上升到2004年的0.93%提供病因線索1979年監(jiān)測資料顯示，美國婦女中出現(xiàn)中毒性休克綜合征(TSS)，主要集中在月經(jīng)期婦女。提示”某品牌的月經(jīng)棉”；撤市后TSS流行終止1963年開始接種麻疹疫苗，接種后，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示麻疹發(fā)病率下降。提示麻疹疫苗預(yù)防麻疹有效合理分配衛(wèi)生資源，采取有效防控措

2、施WHO規(guī)定國際監(jiān)測傳染病包括流感、脊灰、瘧疾、傷寒、回歸熱；我國增加登革熱我國規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静?9種，包括2種甲類，26種乙類，11種丙類包括惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病、傷害、出生缺陷、職業(yè)病等首先要根據(jù)監(jiān)測的目的確定監(jiān)測對(duì)象和收集資料的內(nèi)容，明確監(jiān)測事件的定義。數(shù)量與質(zhì)量權(quán)衡；多渠道收集；做好質(zhì)量控制描述分布特征和變化趨勢，進(jìn)行流行預(yù)測；進(jìn)行生態(tài)學(xué)分析 (因素與疾病之間關(guān)系)；確定高危人群；干預(yù)措施效果；制定衛(wèi)生策略和措施監(jiān)測病例占實(shí)際病例的比例；監(jiān)測系統(tǒng)判斷疾病或衛(wèi)生事件暴發(fā)或流行能力反映監(jiān)測系統(tǒng)識(shí)別公共衛(wèi)生問題的能力。監(jiān)測系統(tǒng)從發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生到將信息反饋給有關(guān)部門的時(shí)間。信息反饋速度。監(jiān)

3、測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題多大程度上能代表目標(biāo)人群的實(shí)際情況監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)道的病例中真正的病例所占的比例監(jiān)測系統(tǒng)的收集資料、監(jiān)測方法和運(yùn)作簡便易行監(jiān)測系統(tǒng)能針對(duì)新的公共衛(wèi)生問題進(jìn)行及時(shí)的改變或調(diào)整監(jiān)測系統(tǒng)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員對(duì)監(jiān)測工作的參與意愿，反映工作人員能否提供有效的信息監(jiān)測體系疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)包括三方面：報(bào)告卡管理、實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、非典、禽流感和脊灰病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)谻DC報(bào)告；同時(shí)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)其他乙類、丙類傳染病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過國家疾病信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告重點(diǎn)傳染病監(jiān)測系統(tǒng)包括鼠疫、霍

4、亂、乙肝、麻疹、出血熱、狂犬病等癥狀監(jiān)測系統(tǒng)流感樣病例監(jiān)測、急性呼吸道感染、腹瀉癥候群監(jiān)測死因監(jiān)測系統(tǒng)病媒生物監(jiān)測系統(tǒng)健康相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測方法1952年1959-1961年藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)：指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng) (1)引起死亡；(2)致癌、致畸、致出生缺陷；(3)對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；(4) 對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；(5)導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長是一種自愿而有組織的報(bào)告制度，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)時(shí)，就應(yīng)當(dāng)填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告表，逐級(jí)上報(bào)。是目前世界上最主要的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測方法。優(yōu)缺點(diǎn)。1975年瑞典，在

5、自愿報(bào)告系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，要求醫(yī)師報(bào)告所發(fā)生的每一例不良反應(yīng)。指定有條件的醫(yī)院；多用于臨床常用藥物。優(yōu)缺點(diǎn)。主要是對(duì)一部分新藥進(jìn)行上市后監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些未知或非預(yù)期的不良反應(yīng)，并作為這類藥品的早期預(yù)警系統(tǒng)許多國家要求制藥企業(yè)對(duì)其產(chǎn)品有關(guān)的藥品不良反應(yīng)做出迅速報(bào)告。美法日(上市后，15日內(nèi))；中國（15日內(nèi)）Karach和Lasagna方法計(jì)分推算法貝葉斯不良反應(yīng)診斷法WHO國際藥品不良反應(yīng)監(jiān)測合作中心建議方法WHO建議方法疾病暴發(fā)調(diào)查 疾病暴發(fā)(disease outbreak)是指在局限的區(qū)域范圍和短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象。特點(diǎn)：時(shí)間短；分布集中；病例較多；癥狀相似；病例的病原體

6、相同疾病暴發(fā)調(diào)查就是要了解暴發(fā)情況，查明暴發(fā)原因，以及提出和采取干預(yù)對(duì)策。一、疾病暴發(fā)的流行類型同源流行（common source epidemic）是指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。同源流行的傳播示意圖 1、點(diǎn)源流行（point source epidemic） 易感人群在一個(gè)相同的短時(shí)間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。2、重復(fù)暴露同源流行易感人群在一定期間內(nèi)重復(fù)（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。3、蔓延流行是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。蔓延流行宿主（人或動(dòng)物）間的傳播可以是直接接觸傳

7、播（性接觸），也可以是間接傳播（經(jīng)空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應(yīng)。人群免疫性產(chǎn)生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機(jī)會(huì)。蔓延流行中有時(shí)病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時(shí)，則“代”的區(qū)分不明顯。 潛伏期短且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點(diǎn)源流行的曲線很相似。潛伏期較長的疾病，其蔓延流行過程發(fā)展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發(fā)生病例數(shù)較少。對(duì)于隱性感染比例較高的疾?。ㄈ缂顾杌屹|(zhì)炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實(shí)際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴(yán)重得多。 4、混

8、合型流行混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結(jié)合。點(diǎn)源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點(diǎn)源流行）右側(cè)拖一長尾（蔓延流行）。例:水型傷寒暴發(fā)（點(diǎn)源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)緩慢下降，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。 暴露時(shí)間的推算：暴露時(shí)間是指易感者接觸導(dǎo)致疾病暴發(fā)原因的時(shí)間。有助于確定重點(diǎn)調(diào)查的范圍及可疑病因或線索。同源性暴發(fā)兩種推斷方法 (1)從位于中位數(shù)的病例發(fā)病日期向前推一個(gè)平均潛伏期 (2)從第一例發(fā)病日期向前推一最短潛伏期，再從最后一個(gè)病例發(fā)病日期向前推一個(gè)最長潛伏期。兩點(diǎn)之間的某個(gè)時(shí)間。二、暴

9、發(fā)調(diào)查應(yīng)用的方法根據(jù)初步調(diào)查資料進(jìn)行描述流行病學(xué)研究提出病因假設(shè)進(jìn)一步調(diào)查獲取足夠的流行病學(xué)證據(jù)分析流行病學(xué)研究證實(shí)或否定病因假設(shè)調(diào)查早期，試驗(yàn)流行病學(xué) (針對(duì)性的干預(yù)措施，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，驗(yàn)證假設(shè))1、多學(xué)科方法流行病學(xué)的暴發(fā)調(diào)查流行病學(xué)工作者的責(zé)任就是知曉哪些學(xué)科領(lǐng)域?qū)τ谕瓿商囟膊〉谋┌l(fā)調(diào)查是必要的，以便將這些多學(xué)科領(lǐng)域的人員組成暴發(fā)調(diào)查的團(tuán)隊(duì)。（流行病學(xué)家、臨床醫(yī)生、健康教育者，微生物學(xué)家等） 現(xiàn)場流行病學(xué)面臨問題的特點(diǎn)是：問題具有突發(fā)性，必須立即做出反應(yīng)，調(diào)查者必須親赴現(xiàn)場，以及必須及時(shí)采取控制措施2、暴發(fā)調(diào)查的特點(diǎn)調(diào)查開始時(shí)沒有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；調(diào)查開始時(shí)首先要保護(hù)人

10、群的健康；一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。3、流行病學(xué)方法的應(yīng)用（1）個(gè)案調(diào)查方法1.概述個(gè)案研究或調(diào)查（case study）是從整體上對(duì)一個(gè)研究對(duì)象（個(gè)案）進(jìn)行詳細(xì)考察的方法。Snow對(duì)倫敦寬街霍亂流行的某病家進(jìn)行深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)井水被廁所的滲漏所污染。社會(huì)學(xué)上的個(gè)案研究通過個(gè)案來了解整類個(gè)體的情況。個(gè)案可以是個(gè)人、家庭、社會(huì)群體或小社區(qū)。從個(gè)案的詳細(xì)描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設(shè)。主要優(yōu)點(diǎn)：對(duì)研究對(duì)象可做深入的定性（質(zhì)的）研究，徹底把握研究對(duì)象的全貌；主要缺點(diǎn)：個(gè)案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關(guān)總體。暴發(fā)調(diào)查的個(gè)案調(diào)查這

11、里的個(gè)案調(diào)查針對(duì)傳染病又稱個(gè)案疫源地調(diào)查，是指對(duì)單個(gè)的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和有關(guān)處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預(yù)防續(xù)發(fā)病例和控制疫情。調(diào)查步驟包括核實(shí)診斷、進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理，追查傳染源或傳播途徑，確定向外傳播的條件和范圍，采集和送檢有關(guān)的標(biāo)本，以及分析資料和寫出報(bào)告。（2）描述流行病學(xué)方法包括橫斷面調(diào)查（患病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調(diào)查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或暴發(fā)的特征：人群組特征（年齡、性別或職業(yè)等）；時(shí)間特征（繪出流行曲線或直方圖）；地區(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點(diǎn)（與暴露有關(guān)）繪出病例標(biāo)點(diǎn)地圖（spot map）或發(fā)病或感染密度圖

12、（直接表示發(fā)病率）。 （3）分析流行病學(xué)方法1.病例對(duì)照研究流行或爆發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對(duì)照組，比較兩組可能的暴露因素的差異，推斷傳染源或傳播途徑。2.隊(duì)列研究以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊(duì)列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險(xiǎn)因素。（4）干預(yù)流行病學(xué)在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調(diào)查過程中不斷修正。暴發(fā)調(diào)查中的干預(yù)主要是實(shí)用性的，因?yàn)榍闆r緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設(shè)對(duì)照，所以研究性往往不強(qiáng)。四、暴發(fā)調(diào)查的步驟爆發(fā)調(diào)查的基本思路是：核實(shí)診斷或問題并確立流行存在，描述流行的分布特征，形成并檢驗(yàn)有關(guān)流行因素的假設(shè)，獲得結(jié)論并采取進(jìn)一步的控

13、制措施。下面對(duì)暴發(fā)調(diào)查的工作步驟做闡述。（一） 調(diào)查前獲取初步信息在開始現(xiàn)場調(diào)查前期望得到的信息。1.可能的診斷，包括可以證實(shí)診斷的癥狀學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料；2.流行的確已經(jīng)發(fā)生：已知病例數(shù)，以估計(jì)問題的嚴(yán)重程度，病例在人群、地點(diǎn)和發(fā)作時(shí)間上的分布，初步估計(jì)罹患率，疾病在當(dāng)?shù)氐内厔?，相似的事件有否在過去發(fā)生，相似的疾病有否在鄰近區(qū)域出現(xiàn)過；3.確定當(dāng)?shù)乜色@得的有助于調(diào)查的資源，包括人員、現(xiàn)場和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、辦公空間和車輛等；4.確定當(dāng)?shù)匦枰男椭?，?zhǔn)備調(diào)查表和物資設(shè)備等。 （二）收集發(fā)病和暴露信息1.與有關(guān)部門聯(lián)系以取得支持和合作。2.再次核實(shí)診斷或診斷不明的問題，這需要訪視病例，向有關(guān)專家咨詢，明

14、確病例的臨床特征，收集和處理診斷標(biāo)本，以及了解當(dāng)?shù)赝瑫r(shí)有哪些疾病發(fā)生（判定有否誤診）等。3. 確認(rèn)流行是否發(fā)生，需要排除以下假象： (1) 人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加； (2) 誤診、重復(fù)報(bào)告、新診斷程序敏感性增加、漏報(bào)減少、舊病例誤做新病 例等，使得報(bào)告病例數(shù)增加； (3) 常年水平的季節(jié)波動(dòng)，是否同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較， (4) 簡單的不同時(shí)間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較； (5) 特別調(diào)查和減少漏報(bào)的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報(bào)告發(fā)病率，導(dǎo)致所謂的“虛構(gòu)流行”（manufactured epidemic） （三）初步分析資料并提出假設(shè)1.分析病例

15、的宿主特征。2.分析病例與非病例的分布。調(diào)查表應(yīng)包括如下信息：個(gè)人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等；臨床資料：發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果），疾病目前結(jié)局；流行病學(xué)資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染源或傳播途徑等；處理措施：臨床治療情況，預(yù)防處理情況等。建立流行的病因假設(shè) 根據(jù)初步調(diào)查資料，分析暴發(fā)疾病的三間分布，以及病例和非病例的比較，得出流行的初步病因假設(shè)。病因假設(shè)的內(nèi)容包括傳染源、傳播途徑、流行因素和高危人群等。如果疾病診斷明確，一般致病因子就確定了，病因假設(shè)則主要是針對(duì)具體的傳播途徑等。（四）確證假設(shè)1

16、.進(jìn)一步收集資料 如查明未曾發(fā)現(xiàn)的病例、輕型病例、漏報(bào)病例和接觸者等；以及更詳盡的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等。2.用病例對(duì)照研究和回顧性隊(duì)列研究分析資料，做出結(jié)論。甲肝與進(jìn)食毛蚶的病例對(duì)照研究食毛蚶未食毛蚶合計(jì)甲肝病例83891對(duì)照組404460864487468955OR=11.81而對(duì)于進(jìn)食螺螄、其它海鮮與甲肝的病例對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。 進(jìn)食毛蚶量與甲肝發(fā)病的回顧隊(duì)列研究進(jìn)食毛蚶量（只）發(fā)病率（%）RR00.641.001-96.009.3810-2916.6726.053024.4938.27初期措施：搞好環(huán)境衛(wèi)生；注意個(gè)人防護(hù)；診斷與治療；疾病傳播媒介的控制措施調(diào)整：隨著調(diào)查工作的開展和深入在暴發(fā)調(diào)查后期的控制措施：排除傳染源、減少人群暴露機(jī)會(huì)、保護(hù)高危人群（五）提出和采取控制措施五、總結(jié)與報(bào)告1.總結(jié)報(bào)告的意義 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以為防止今后類似事件的發(fā)生。以技術(shù)報(bào)告形式發(fā)表可為專業(yè)人員提供參考，以工作報(bào)告形式提交可為政府或衛(wèi)生部門提供決策依據(jù)。2.總結(jié)報(bào)告（技術(shù)性）的格式：1）報(bào)告題目、作者及其所屬單位。2）當(dāng)?shù)乇尘埃ㄉ鐣?huì)經(jīng)濟(jì)、歷史